Hoffman István[1]: Az egészségügyi közszolgáltatások területi közigazgatás-szervezési kérdései - nemzetközi és történeti kitekintéssel (KJSZ, 2015/3., 1-10. o.)

Az egészségügyi közszolgáltatások az orvostudomány fejlődése révén összetett és költséges közszolgáltatások, amelyek működtetése és finanszírozása is többelemű, bonyolult rendszer. Figyelemmel arra, hogy ezeknél az ellátásoknál - ahogy a későbbiekben is bemutatom - a szolgáltatásszervezési szerepkörök elválnak egymástól, az igazgatási rendszer is összetetté vált.

Az egészségügyi közszolgáltatások területi közigazgatás-szervezésében különféle modellek jelentek meg, amelyek kialakulása szoros kapcsolatban állt az adott ország választott jóléti modelljével, az egészségügyi ellátórendszer, azon belül is a szolgáltatásokhoz való hozzáférés modelljével, valamint az adott állam - szövetségi vagy unitárius - felépítésével, továbbá az államigazgatás és az önkormányzatok közötti feladatmegosztás rendszerével. A területi egészségügyi szolgáltatásszervezésben az is fontos tényezőt jelent, hogy milyen intézményes és informális kapcsolati rendszerek működnek az egyes államok, valamint a társadalmak és azok fontosabb csoportjai között, ugyanis ezen a területen a hagyományos közigazgatási szervek mellett több atipikus, valamint a magán- és a közjog közötti köztes szerv játszik szerepet.

Mindezekre figyelemmel elsőként az egészségügyi igazgatás kialakulásában szerepet játszó tényezőket és a főbb modelleket tekintem át, majd ezekre figyelemmel, a történeti fejlődés folyamatában is a magyarországi egészségügy területi közigazgatás-szervezésének fejlődésre koncentrálok.

I. Az egészségügyi közszolgáltatások területi igazgatásának főbb modelljei

Figyelemmel arra, hogy az egészségügyi közszolgáltatások területi közigazgatás-szervezésére alapvetően ugyanazok a szempontok gyakoroltak hatást, amelyeket már más tanulmányokban részletesen bemutattak, ezért e körben csak azokat az elemeket vázolom fel, amelyek a területi közigazgatás-szervezésre hatást gyakoroltak.

1. A választott jóléti modell és az ellátáshoz való hozzáférés elvének hatásai az igazgatási rendszerekre

Figyelemmel a cikk terjedelmi korlátaira, ebben a bevezető részben csak röviden emelném ki a jóléti modellek hatásait, és egyben, ahhoz kapcsolódóan mutatnám be az egészségügyi szolgáltatáshoz való hozzáférés elvének hatását az igazgatási rendszerekre is. A jóléti modellek áttekintése körében - jóllehet számos, sok tekintetben megalapozott kritika érte[2] - a könnyebb áttekinthetőség végett egy, Gøsta Esping-Andersen csoportosításán[3] alapuló rendszert alkalmazok.

A skandináv jóléti rendszerekre alapvetően az univerzális jóléti ellátások biztosítása a jellemző, amely az egészségügy rendszerében is megjelenik, ugyanis a gyógyító-megelőző ellátásokhoz alanyi (állampolgári) jogon jutnak hozzá ezekben az országokban.[4] Míg az angolszász rendszerekben széles körben alkalmazzák a rászorultsági elvű ellátásokat, így az Egyesült Királyság és a korábbi brit telepesgyarmatok - elsősorban Ausztrália és Új-Zéland - ellátórendszere is alanyi jogú szolgáltatásként biztosítja az egészségügyi ellátások alapcsomagját. Az Amerikai Egyesült Államok ellátórendszerére a 2009/2010-ben elfogadott egészségügyi reformokig a magánbiztosítókon alapuló rendszer, valamint az azt kiegészítő, rászorultsági alapú ellátórendszer volt a jellemző. Azonban az Obama elnök által bevezetett reformok révén - a gyermekek egészségbiztosítása tekintetében a Children's Health Insurance Program kiterjesztésével, a felnőtt lakosság tekintetében pedig a Patient Protection and Affordable Care Act elfogadásával - a korábbi rászorultsági védőháló kiterjesztésével a struktúra elmozdult egy alanyi jogias rendszer irányába,[5] amely mellett azonban továbbra is fontos szerepet játszanak a magánbiztosítók. Az angolszász mintájú államokban csak a személyes jellegű - azaz a gyógyító-megelőző - ellátásokat, valamint részben az árhoz nyújtott támogatásokat juttatják alanyi jogon, a pénzbeli ellátásokat ezekben az országokban is biztosítási elven nyújtják.[6]

Az alanyi jogias rendszerek területi közszolgáltatás-szervezésében közös vonás, hogy - figyelemmel a rendszer jellemzően központi adóbevételekből történő finanszírozására - a kifizető hatósági feladatokat jellemzően államigazgatási szervek látják el. A szolgáltatások közjogi kötelezettjét nem a jóléti rendszerek működését meghatározó szempontok, hanem jellemzően az adott állam önkormányzati rendszerének felépítése határozza meg. A pénzbeli ellátásokkal kapcsolatos igazgatás alakulását csak érintőlegesen vizsgáljuk majd, azonban ki kell emelni, hogy azokat döntően központosítottan

- 1/2 -

nyújtják, az államigazgatáshoz kötődő szervezeteken keresztül.

A kontinentális (bismarcki) jóléti rendszerekre a társadalombiztosítási alapon nyújtott ellátások jellemzőek, így a fenti modellt követő államokban az egészségügyi ellátásokhoz is a társadalombiztosítási rendszeren keresztül lehet hozzáférni.[7] Az előző államokban a szolgáltatásokat a különféle társadalombiztosítási szervek finanszírozzák, amelyek jogállása eltérő: így Németországban azok sajátos testületi önkormányzatok,[8] míg például Franciaországban államigazgatási szervek. A szolgáltatók, valamint a szolgáltatás nyújtására közjogilag kötelezett szervezetek körét alapvetően nem a választott jóléti modell és az ellátáshoz való hozzáférés elve határozza meg. Ezzel kapcsolatban azonban ki kell emelni, hogy azokban az országokban, amelyek egészségügyi rendszere erősen decentralizált, és a közvetlen állami szerepvállalás viszonylag szűkebb - amilyen ország például a versengő magánbiztosítókra, és a szolgáltatók között a magánjogi szereplők erős részvételére alapozó modellt követő Hollandia -, ott az önkormányzatok szerepköre is viszonylag szűken van megszabva.[9]

Míg Esping-Andersen a "jóléti kapitalizmus három világáról" szólva három főbb jóléti modellt különböztet meg, addig más szerzők a kontinentális modelltől elkülönítik a dél-európai (mediterrán) államok rendszerét,[10] amely különbségtétel az egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférés elvében is megjelenik, mert a két legnagyobb dél-európai államban - Spanyolországban és Olaszországban - a személyes jellegű ellátások terén alanyi jogias ellátási struktúra működik, amelyekben a finanszírozói szerepeket államigazgatási jellegű szervek látják el.[11]

2. Az államszervezet felépítésének hatása az igazgatási modellekre és az egészségügyi igazgatás felépítése egyes európai államokban

Az előzőekben is látható volt, hogy az eltérő jóléti rendszerek ellenére is a legtöbb európai és észak-amerikai állam egészségügyi rendszerében részben a történelmi fejlődés eredményeként, más államokban pedig az új közmenedzsment (New Public Management) időszakának reformjai nyomán[12] alakult ki a szolgáltatásszervezési szerepkörök[13] éles elválasztása. Ezért a legtöbb európai államban többé-kevésbé elkülönül egymástól a szolgáltatások finanszírozója - amely lehet egy adóbevételekből finanszírozott pénzalapot vagy egy társadalombiztosítási alapot kezelő államigazgatási szerv vagy egy testületi önkormányzati szerv -, a szolgáltatások fenntartására közjogilag kötelezett szervezet, a szolgáltatók, valamint a szolgáltatások minőségét, megfelelőségét és szakmaiságát ellenőrző szerv, amelytől gyakran szervezetileg is elválik az ellátottak védelméért felelős szervezet.

Az egészségügyi igazgatás modelljeinek értelmezéséhez fontos előkérdést jelent az, hogy miként értelmezzük a föderális felépítésű országok esetében a tagállami szint szerepét. Amennyiben a kérdést közjogi szemlélettel vizsgáljuk, akkor a tagállami igazgatás egyértelműen államigazgatásnak minősül, hiszen a tagállamok nem önkormányzatok, hanem bizonyos részleges államisággal rendelkező egységek. Ennek megfelelően a tagállami feladatellátás ebben az esetben államigazgatási feladatellátásnak minősül. Ezt a szemléletet követte e sorok írójának 2013-as összehasonlító elemzése is, amely a szövetségi államokban a tagállami szinten történő feladatellátást államigazgatásiként értelmezte, s azt egyfajta centralizációként kezelte az önkormányzati szolgáltatásszervezéssel szemben.[14] A másik megközelítés szerint a tagállami igazgatás egyfajta országos szint alatti igazgatásként (sub-national governance) sajátos - alapvetően a politikai működésben megjelenő - jellemvonásokkal rendelkezik, így ez a megközelítés a tagállami igazgatást is egyfajta decentralizált igazgatásként kezeli.[15]

A modellek áttekintése körében előzetesen utalni kell arra, hogy a korábban jelzettekre is figyelemmel a finanszírozási feladatok szervezése alapvetően központosítottan működik, akárcsak - bizonyos kivételekkel - a szolgáltatások szakmai és minőségi ellenőrzése. Ez természetesen nem zárja ki azt, hogy - figyelemmel az ilyen ügyek nagy számára - területi szinten ne működjenek ezeknek a szerveknek kirendeltségei (ügynökségei), azonban azok általában a jogszabályok és a központi szervezetek irányításának keretei között járnak el, azaz nem tekinthetőek valódi közpolitikai aktoroknak.[16] A fenti központosítottság alóli kivételt az országos szint alatti igazgatásokban a föderális felépítésű államok jelentik, ahol ezeken a területeken jelentős szerepekkel rendelkeznek a tagállamok.[17] Az önkormányzatok és bizonyos, az államigazgatáson belüli, legalább részbeni döntési autonómiával rendelkező, területi szinten működő atipikus államigazgatási szervek elsősorban a szolgáltatások nyújtásáért való közjogi felelősség, valamint a szolgáltatások tervezése és részben a kapacitások elosztása körében rendelkeznek szélesebb feladat- és hatáskörökkel az egyes államokban.[18]

A fentiek alapján a területi szervezés döntési önállósága és a központtól való elkülönült kompetenciái alapján két főbb modellt: a centralizált és a decentralizált modelleket különíthetjük el.[19]

Az egyes rendszerek áttekintését megelőzően azonban azt is jelezni kell, hogy - elsősorban az új közmenedzsment reformjainak keretében - az 1990-es évektől kezdődően valamennyi modellben, így mind a centralizált, mind az önkormányzat-központú rendszerekben, jelentősen megnőtt a szolgáltatók körében a magánjogi jogalanyok aránya, amely szintén egyfajta decentralizációs jellegű jelenségként értelmezhető.[20] A magánjogi fenntartók egyes országokban betöltött szerepét mutatja a következő táblázat.

- 2/3 -

Magánjogi jogalany fenntartók által fenntartott kórházak aránya[21]

a) Centralizált modellek

A centralizált, államigazgatás-központú modellekben a területi önkormányzatok nem, vagy csak szűk körű egészségügyi ellátási feladatokkal rendelkeznek. Egyértelműen ebbe a körbe sorolhatóak azok az államok, ahol valamennyi egészségügyi szolgáltatás nyújtásáért végső soron az államigazgatás, illetve az államigazgatás felügyelete, irányítása alatt működő szervezetek felelősek. A fekvőbeteg-szolgáltatások kiemelkedő jelentőségére figyelemmel szintén e körbe sorolhatóak azok az országok is, ahol az alapellátásért, s bizonyos, jellemzően egyszerűbb, s a fekvőbeteg-szakellátással nem integrált járóbeteg-ellátásért az önkormányzatok, illetve azok társulásai, míg a fekvőbeteg-ellátás működtetéséért végső soron az államigazgatás szervei a felelősek.

Egyértelműen ebbe a modellbe sorolhatóak az angolszász mintájú alanyi jogi ellátórendszerek, ahol az egészségügyi szolgáltatások finanszírozását és az intézmények fenntartásával kapcsolatos feladatokat a központi államigazgatási szervek, valamint azok területi szervei (ügynökségei) látják el. Egyes centralizált rendszerekben sokáig nem vált el a finanszírozói és a fenntartói szerepkör, így például az Egyesült Királyságban mindkét feladatot a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (National Health Service) látta el, azonban az új közmenedzsmenthez kötődő reformok során a háziorvosok szolgáltatásvásárlókká történő alakításával, s ennek a rendszernek a munkáspárti kormány általi továbbfejlesztésével ezek a szerepkörök részben elváltak.[22] A szolgáltatásvásárlói, a finanszírozói és a fenntartói feladatok részleges elkülönítésén alapuló, az új közmenedzsment paradigmája által befolyásolt reformok mellett a brit rendszer centralizáltságát oldották a munkáspárti harmadik utas politika, a Good Governance hálózatos társadalomfelfogására és a szolgáltatást igénybe vevők bevonására építő reformjai is, amelyek során a szakellátási kapacitások tervezésében fontos szerepet kaptak a 2007-es egészségügyi reform során az önkormányzatok, az érintett civil szervezetek, valamint az államigazgatás részvételével működő, a megyei és a megyei jogokkal rendelkező nagyvárosi önkormányzatokhoz kötődő Helyi Együttműködési Hálózatok is (Local Involvement Networks - LINks).[23]

A központosított modellbe azonban nemcsak alanyi jogú ellátórendszerekkel rendelkező országok sorolhatóak, hanem biztosítási rendszerrel működő államok is, mint amilyen Franciaország, ahol az önkormányzatoknak csak nagyon szűk egészségügyi hatáskörei vannak Amennyiben a tagállami feladatellátást központosítottnak tekintjük, akkor szintén a centralizált modellek körébe sorolhatjuk Ausztriát is, ahol a tartományi szint mind a finanszírozásban, mind a fenntartói jogkörök gyakorlásában fontos szerepet játszik.[24]

Az önkormányzat-centrikus skandináv államok közül a centralizált és az önkormányzatias modellek közötti sajátos átmenetet jelent a 2002-es reformokat követően Norvégia, ahol a korábbi (területi) önkormányzati fenntartói jogokat kezdetben öt, később négy az államigazgatáshoz kötődő kórházfenntartó szervezetre ruházták.[25]

Hasonló koncentrációs folyamat zajlott le Finnországban az 1990-es évek végétől kezdődően. A finn rendszerben az egészségügy továbbra is önkormányzati keretek között maradt, azonban az ezredforduló időszakában pénzügyi eszközökkel ösztönözni kezdték az egészségügyi feladatokat ellátó társulások kialakítását,[26] majd 2014-2015-ben az egészségügyi feladatellátásra öt, kötelező önkormányzati társulásnak tekinthető körzetet alakítottak ki. Így az önkormányzati felelősség megőrzése mellett a finn modell is a norvég rendszer összevont igazgatása irányába mozdult el.

b) Önkormányzat-centrikus modellek

Az önkormányzat-centrikus modellben a területi önkormányzatok az egészségügyi szolgáltatások nyújtása tekintetében széles körű feladat- és hatáskörökkel rendelkeznek. Az adott állam önkormányzati és közszolgáltatási rendszerétől függően ezekben az országokban jellemzően a területi önkormányzatok felelősek a szakellátások biztosításáért. Egyes országokban pedig a területi önkormányzati egységek kötelesek nyújtani az egészségügyi szolgáltatások teljes spektrumát. A decentralizáció azonban nem teljes ezekben az országokban sem, mivel a helyi közösségek az ellátások biztosításáért felelősek, azonban a finanszírozás (a szolgáltatásvásárlás) feladatait jellemzően az államigazgatás irányítása alatt álló társadalombiztosítási szervek látják el, így a kapacitásszabályozást végső soron centralizáltan végzik el.

A skandináv országok - a már jelzett Norvégia kivételével - egyértelműen ebbe a modellbe sorolhatóak. A helyi önkormányzatok - valamint Finnországban az egyszintű önkormányzati rendszerre figyelemmel azok sajátos társulásai, a kezdetben 21,[27] majd 2015-től 5, immáron kötelezően megalakítandó kórházi körzet útján - felelősek a szolgáltatások szervezéséért, valamint ezek a helyi autonómiák fontos döntési hatáskörökkel rendelkeznek a kapacitások elosztása, a tervezés és a

- 3/4 -

finanszírozás területén is, azonban ezekben a folyamatokban szorosan együttműködnek az államigazgatási szervekkel.[28]

Az önkormányzat-centrikus modell körébe vonhatóak - később részletesebben bemutatandó Magyarország kivételével - a visegrádi államok rendszerei is, ahol a különböző szintű helyi önkormányzatok felelősek a szolgáltatók fenntartásáért.[29]

Szintén ebbe a modellbe sorolható Németország rendszere is, ahol a helyi önkormányzatok felelősek a szolgáltatók fenntartásáért. Jellemzően önkormányzati szervek - a magyar megyényi járások (Kreise) önkormányzatainak egészségügyi hivatalai - igaz, átruházott államigazgatási hatáskörben eljárva, felelősek az egészségügyi rendszer szakmai és hatósági felügyeletéért.[30] Amennyiben a tartományi államigazgatást nem központosítottként, hanem sajátos, a nemzeti szint alatti, területi igazgatásként értelmezzük, akkor egy még erősebb decentralizáció képe rajzolódik ki: a fekvőbeteg-ellátások finanszírozása ugyanis kettős rendszerű, abban mind a szövetségi, mind a tartományi államigazgatás részt vesz.[31]

A fenti országok szabályozásai hasonló kihívásokkal néztek szembe, mint a magyarországi, így ezek a modellek sokszor mintaként is szolgáltak a hazai fejlődés során, illetve az előbbi rendszerek áttekintése segít a magyar modell megértésében is. E szempontokra figyelemmel tekintem át a hazai igazgatásszervezés alakulását és jelenlegi helyzetét.

II. Egészségügyi közszolgáltatások területi közigazgatás-szervezése Magyarországon az 1980-as évek közepétől napjainkig

Az egészségügyi közszolgáltatások magyarországi területi közigazgatás-szervezésének felépítését nagymértékben határozta meg a hazai egészségügy biztosítási rendszere, amelynek gyökerei a polgári időszakra nyúlnak vissza. A rendszerváltozást követően, az 1990-es évek közepétől a szabályozásra jelentős hatást gyakoroltak az új közmenedzsment paradigmái, valamint a 2000-es évek közepén az egyes Good Governance elemek is. A 2011-13-as közszolgáltatási reformok ezt az ágazatot sem kerülték el, és itt is erősödött a közjogias igazgatásszervezés. A következőkben ezt a fejlődést tekintem át részletesebben.

1. Az egészségügyi közszolgáltatások területi közigazgatás-szervezése az 1980-as évek közepétől a rendszerváltozásig

Az egészségügyi közszolgáltatások területi közszolgáltatás-szervezési modellje a rendszerváltást megelőzően is jelentősen épített a polgári korszakban kialakult igazgatásszervezési struktúrákra,[32] így az egészségügyi közszolgáltatások körében a szocializmus alatt is fennmaradt a szervezeti megosztottság. Ennek megfelelően a szolgáltatások finanszírozásával kapcsolatos feladatokat 1950-től 1984-ig az elvileg az államigazgatástól részben elkülönülő - gyakorlatilag abba szorosan betagolódó - Szakszervezeti Társadalombiztosítási Központ, majd 1964-től a Szakszervezetek Országos Tanácsának Társadalombiztosítási Főigazgatósága látta el. 1984-ben a társadalombiztosítás szervezetéről és irányításáról szóló 1984. évi 5. törvényerejű rendelet ezt a látszólagos elkülönülést felszámolta, és a társadalombiztosítást állami feladatként határozta meg, amelynek ellátásáért az Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság volt felelős.[33] A rendszerváltozás folyamatának részét képezte, hogy az 1975-től alanyi jogú magyar ellátórendszer biztosítási alapokra helyezésének előfeltételeként az 1988. évi XXI. törvény létrehozta a központi költségvetéstől elkülönülő Társadalombiztosítási Alapot.

A közegészségügy és annak részeként az intézmények feletti szakmai felügyelet Magyarországon hagyományosan hatósági jellegű feladat volt. Az 1936-ban államosított rendszer igazgatását 1956-tól a Közegészségügyi és Járványügyi Főfelügyelőség, és annak szakmai irányítása alatt a megyei tanácsok végrehajtó bizottságainak szakigazgatási szerveiként működő megyei, valamint 1971-ig a járási tanácsok, 1971-től 1983-ig a járási hivatalok szakigazgatási szerveiként működő megyei és járási Közegészségügyi és Járványügyi Állomások (Köjál) látták el. 1984-től - a járások megszüntetésével - a korábbi járási Köjálok a megyei Köjálok városi szerveiként működtek tovább.[34]

Az egészségügyi intézményrendszer fenntartásáért a szocializmus időszakában a tanácsok mint az államigazgatás helyi-területi szervei voltak felelősek. Az alapellátásért alapvetően a helyi (települési) tanácsok voltak felelősek, azonban bizonyos feladatokat - így a fogászati rendelők működtetését - differenciáltan telepítették. A járóbeteg-szakellátás működtetésében az 1971-es átszervezéseket és a járások 1984-es megszüntetését követően a városkörnyéki igazgatás keretében a városok váltak meghatározóvá, amelyek elláthatták a fekvőbeteg-szolgáltatók fenntartását is. A fekvőbeteg-szakellátás biztosítása azonban elsősorban megyei tanácsi feladat volt. A tanácsi fenntartókon kívül egyes szocialista vállalatoknak voltak saját egészségügyi szolgáltatóik. Ebben a körben - a polgári korszak hagyományaira építve - különösen a Magyar Államvasutak (MÁV) rendelkezett széles szolgáltatási rendszerrel. Az egészségügyi vállalkozások indítására csak a rendszerváltás folyamatában, 1990. január 1-jétől nyílt lehetőség.[35] Így bár a szocializmus időszakában az egységes államigazgatás elve érvényesült, azonban a korábbi polgári korszak igazgatási rendszerére építve, azon belül - a struktúra adta keretek között - relatíve elkülönültek az egyes igazgatási szerepek.

- 4/5 -

2. Az egészségügyi igazgatás kiépülése a rendszerváltozást követően (1990-1998)

A rendszerváltozás során az egészségügy területi igazgatása is jelentősen átalakult, ám a szocializmus idején kialakult, a feladatok megosztásán alapuló rendszer fennmaradt. Ezt a periódust a hagyományos, polgári korszak igazgatásának minél teljesebb restaurációjára való törekvés jellemezte, míg 1994-95-től kezdve erősebben áthatotta az 1990-es évek elejétől jelen levő új közmenedzsment irányzata.

a) Vissza az alapokhoz: a bismarcki jellegű egészségügyi közszolgáltatás-szervezés helyreállítása erős önkormányzati szolgáltatói szerkezettel (1990-1994/95)

A rendszerváltást követően a politikai konszenzussal elfogadott 60/1991. (X. 29.) OGY határozat már előirányozta a korábbi, alanyi jogú egészségügyi ellátórendszer biztosítási elvű átalakítását, amelyre végül az 1975. évi II. törvény módosításával, 1992-ben került sor. Így fontos lépést tettek az egészségügyi szolgáltatások szervezésének bismarcki modellje irányába, amelynek finanszírozási alapjai már a rendszerváltozás előtt megjelentek a Társadalombiztosítási Alap kialakításával. Végül a második világháborút megelőző időszaknak a német típusú - ám attól eltérően egybiztosítós -, önkormányzatias modell kiépítése 1993-ban történt meg, amikor is az egészségbiztosítás igazgatását és az önálló Egészségbiztosítási Alap kezelését egy sajátos, testületi önkormányzatnak minősülő szervezet: az Egészségbiztosítási Önkormányzat látta el, amely felett az állami felügyeleti jogokat a kormányzat gyakorolta. A fenti szervezet irányította a társadalombiztosítás két ágának szétválásával kialakuló Országos Egészségbiztosítási Pénztárat (OEP) is.[36] Az OEP-nek - építve a korábbi igazgatási szervezetre - megyei szinten is kialakultak szervei, a megyei egészségbiztosítási pénztárak, ám ezek a szervek az OEP centrális alárendeltségében működtek, így nem minősültek önálló közpolitikai aktoroknak.

Az önkormányzatok és az államigazgatás közötti feladatmegosztás rendszerének kialakulása során a korábban a megyei tanácsok végrehajtó bizottságainak szakigazgatási szerveként működő Köjálok helyébe az immáron egységes, a népjóléti miniszter irányítása alatt álló szervezetként működő, az 1991. évi X. törvénnyel létrehozott Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat megyei intézetei és városi kirendeltségei léptek. A közegészségügyi hatósági feladatokat, s ezzel az egészségügyi szolgáltatók hatósági felügyeletét - s ennek részeként engedélyezését - ellátó szervezet is dekoncentrált szervként alakult meg, így azok is a központi akarat közvetítőivé váltak.

Az egészségügyi rendszerben a területi szintű igazgatásszervezést a szolgáltatások működtetéséért közjogilag felelős szervezetek jelentették. Éles vitákat követően az önkormányzati és az államigazgatási alrendszerek közötti, a helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvényben (Ötv.) meginduló és az 1991-ben a hatásköri törvénnyel (1991. évi XX. törvény) lezajló, hatáskörmegosztás eredményeképpen az egészségügyi szolgáltatások biztosításáért a helyi önkormányzatok váltak közjogilag kötelezettekké. Az Ötv. és a hatásköri törvény rendszerében az egészségügyi alapellátásokhoz való hozzáférést a települési önkormányzatoknak, míg a szakellátásokhoz való hozzáférést a megyei önkormányzatoknak kellett biztosítaniuk. Az Ötv. 6. §-a a korábban kötelező differenciált feladat- és hatáskör-telepítést fakultatívvá tette, és az egészségügyben nem alakítottak ki olyan szabályt, amely differenciáltan határozta volna meg egyes alapellátási feladatok kötelező megszervezését. Mindezeken túl az Ötv. a viszonylag rugalmas hatáskör-telepítési szabályaival, s az önként átvállalt (alternatív) feladatok típusának intézményesítésével széles körben lehetővé tette, hogy a települési - jellemzően a városi - önkormányzatok is ellássanak szakellátási, főleg járóbeteg- és széles körben fekvőbeteg-szakellátási feladatokat is - elsősorban azokban a városokban, ahol 1990-et megelőzően a városi tanács volt a kórház fenntartója.

Bár az Ötv. az alapellátás biztosítása kötelezettségével összefüggő feladat- és hatásköröket nem differenciáltan telepítette, azonban lehetőséget adott a társulások kialakítására. Igaz, az 1990-es évek elején alig jöttek létre társulások, azonban az egészségügyi alapellátás több településre történő kiterjedését a kiépülő finanszírozási rendszer is erősítette. Így 1998-ban az egy községi körzetre eső ellátottak száma 1721 fő volt, azaz az aprófalvas területeken alapvetően több településre kiterjedő körzetek alakultak ki - olykor formális társulási megállapodás hiányában.

Háziorvosok, házi gyermekorvosok száma, az egy háziorvosra, házi gyermekorvosra jutó lakosok száma

Jóllehet az önkormányzatok voltak felelősek az alapellátás biztosításáért, azonban az új finanszírozási rendszernek is köszönhetően - amely a szolgáltatók közötti

- 5/6 -

szektorsemlegességet kívánta előmozdítani, s amely a tényleges ellátotti rendszerre alapozott, továbbá egyfajta implicit utalványrendszert alakított ki az alapellátásban - széles körben megjelentek és meghatározó szerepre tettek szert a nem állami és önkormányzati fenntartók is, elsősorban az 1990 óta ismételten engedélyezett egészségügyi vállalkozások. Ezek a vállalkozások azonban továbbra is az önkormányzati infrastruktúrát használták, csak a szolgáltatás tényleges nyújtását szervezték ki.[37]

Az erőteljes önkormányzati szolgáltatói szerepkör már az 1990-es évek elején egy fontos disszonanciát jelzett, miközben az ellátottközpontúvá váló finanszírozást egy központi szinten szerveződő szerv - az egészségbiztosítási önkormányzat és az irányítása alatt álló OEP - kezelte, addig a szolgáltatási kapacitásokat - az Ötv. szabad szolgáltatásszervezési modelljére építve - az önkormányzatok tartották a kezükben.

A rendszer szakmai feladatainak ellátásban fontos szerepet kaptak az újonnan kialakuló egészségügyi hivatásrendek, a kamarák, amelyeknek bár vannak területi szerveik, azonban közpolitikai aktorként nem területi, hanem országos szereplőként jelennek meg elsősorban.

b) Az új közmenedzsment modelljének erőteljesebb alkalmazása 1995-1998 között

Az 1994-es választások után a rosszabbodó költségvetési helyzet miatt a közszolgáltatások körében - így az egészségügyben is - reformokra volt szükség. Mivel Magyarországon a hagyományos, biztosítási alapú rendszer helyreállításával a szolgáltatási szerepkörök elkülönültek - sőt az egészségbiztosítási önkormányzat kialakításával a központosítottan végzett feladatok is élesen elváltak egymástól -, ezért ezen a területen tulajdonképpen az új közmenedzsment megközelítésével összhangban álló struktúra[38] alakult ki az 1990-es évek elejére.

Az 1995-96-os reformok - amelyek a Bokros-csomag intézkedéseivel összefüggésben születettek meg - elsődleges célja a kiadások csökkentése, vagy azok növekedési ütemének visszafogása volt. Ennek részeként az egészségügyben is elsősorban a finanszírozás rendszerében és az igazgatásszervezés területén került sor jelentősebb változásokra. A szakellátási kiadások csökkentése érdekében például a szakellátási teljesítményt - és ezzel a finanszírozás mértékét - kívánták mérsékelni, így különféle volumenkorlát-szabályokat vezettek be.

A kapacitáskorlátozást először adminisztratív eszközökkel kívánták megvalósítani, úgy, hogy a hatásköri törvény módosításával az önkormányzatok kötelező feladatát csak a népjóléti miniszter által meghatározott kapacitások biztosításában határozta meg. Ezt a direkt, adminisztratív korlátozást az Alkotmánybíróság a 77/1995. (XII. 21.) AB határozatban alkotmányellenesnek nyilvánította. Az AB határozat után megalkotott kapacitástörvény - az 1996. évi LXIII. törvény - egy megyei szinten szervezett elosztási rendszert alakított ki, amelynek keretében a megyei kapacitások elosztására egy sajátos, javaslattételi jogkörökkel rendelkező, atipikus államigazgatási szervet: a megyei egyeztető fórumot hoztak létre.[39] Ezzel a tipikusan az új közmenedzsment körébe tartozó kapacitásszabályozási modellbe beépítettek egy hagyományos, a német-osztrák konszenzusos modellre jellemző megoldást is.

Szintén az ellátási szerepek megosztásán, az állami szolgáltatási minimum meghatározásán alapuló rendszer stabilitását erősítette az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény elfogadása is. Ehhez köthető a betegjogi képviselői rendszer kialakítása, amelyeket közalapítványi formában, központilag - s nem területi szinten - szerveztek.

Az új közmenedzsment által javasolt eszközök azonban a rendszer más elemeiben is megjelentek. Az önkormányzati szolgáltatási szisztéma elaprózottságának csökkentését azzal is kezelni kívánták, hogy a korábbi, rendkívül tág szabadságot biztosító társulási rendszer működését szabályozottabb, jobban áttekinthető, azonban a sokszínű együttműködési formák intézményesítésével mégis rugalmas kereteket meghatározó, új társulási törvény megalkotásával segítik[40]. Ezzel kijelölték a magyar közszolgáltatási rendszer - 2010-11-ig történő, azonban az alapellátás tekintetében azt követően is továbbélő - racionalizálási irányát: az önkormányzati társulások ösztönzését.

3. A bizonytalan lépések időszaka (1998-2006)

a) Államosítás és felemás lépések

Az 1998-ban kormányra kerülő jobboldali erők a kormányzásuk kezdetén jelentősen átalakították az egészségügyi igazgatás rendszerét. Az 1993-1998 között önkormányzati formában működtetett egészségbiztosítást az 1998. évi XXXIX. törvény államigazgatási irányítás alá vonta, amikor felszámolta a társadalombiztosítási önkormányzatokat, így az Országos Egészségbiztosítási Pénztár központi államigazgatási szerv lett. Bár szervezetileg továbbra is elkülönült az egyéb szolgáltatásszervezési feladatokat ellátó államigazgatási szervektől, azonban az elkülönülés a korábbihoz képest gyengült.

Szintén a centralizáció erősítését jelentette, hogy a kapacitástörvény 2001-es módosítása során a megyei egyeztető fórumok általi javaslattétel struktúráját egy központosított pályázati rendszer váltotta fel, azonban a pályázatok elbírálásában továbbra is megmaradt egy szűkebb, konzultatív jellegű elem.[41]

A fenti, nagy jelentőségű reform mellett az igazgatásban átfogó újításokra nem került sor, azonban a szolgáltatásszervezés területi jellegének erősítése körvonalazódott - a szolgáltatások finanszírozásáról szóló tanulmányomban már részletesen felvázolt - egy irányított betegellátási rendszer (IBR) modellkísérletével, amely az NHS 1990-91-es reformjaira építve egyfajta

- 6/7 -

sajátos, területi alapon történő szervezési rendszert tett volna általánossá.

Szintén az NPM-paradigma érvényesülésére utal, hogy ebben az időszakban - a német das neue Steuer­ungs­model mintáját követve - az állami és önkormányzati egészségügyi intézmények széles körét alakították át költségvetési szervből sajátos, nonprofit, magánjogi jogalannyá - kisebb részben közalapítványokká, nagyobb részben közhasznú társaságokká. Azaz a szolgáltatások igazgatásában megjelent az ellátók "társaságiasítása", amelynek révén az üzleti irányítási eszközök alkalmazásával akarták javítani a szolgáltatók hatékonyságát, illetve ebben az időszakban megkíséreltek egy, az egyes intézményi feladatok kiszervezését (outsourcing) biztosító szabályozást kialakítani, de az elfogadott törvény végül - a 2002-es kormányváltás nyomán - nem lépett hatályba.

b) Bizonytalan lépések 2002-2006 között

A 2002-es választásokat követően az egészségügy területi rendszere végső soron alig változott. Azonban a közalkalmazotti béremeléssel jelentősen megnőttek az egészségügyi kiadások, aminek költségvetési hatásai csak később, 2004 után jelentek meg az igazgatás rendszerében. Erre figyelemmel az első lépés a szolgáltatási kiszervezés általános szabályozásának kialakítása lett volna, azonban az erről szóló törvényt formai okokból - a jogalkotási eljárásban megjelenő közjogi érvénytelenség miatt - az Alkotmánybíróság megsemmisítette.

Az egészségügyi kiadások növelésével párhuzamosan megjelentek az első költségcsökkentési - végül elvetett - reformjavaslatok is, amelyek a finanszírozás rendszerét alakították volna át.[42]

A vizsgált időszakban az önkormányzati feladatellátást érintő legjelentősebb változást a települési önkormányzatok többcélú kistérségi társulásainak kialakítása jelentette, amelyek körében a kistérségi ösztönző normatíva igénylését társult egészségügyi alapellátási tevékenységhez kötötték, így 2004-et követően széles körben jelentek meg a kistérségi egészségügyi célú együttműködések.

Így 2006-ig gyakorlatilag - kisebb korrekciókkal - az egészségügynek az 1990-es évek végén kialakult rendszere működött. Az 1998-2002-es időszak centralizációs tendenciái mellett már ekkor, de még inkább a 2002-2006-os terminusban az egyes próbálkozások a rendszer decentralizációja és a verseny kiterjesztése irányába mutattak, azonban ezek végül nem vagy csak részben valósultak meg.

4. Az átalakítási kísérletek kora (2006-2010)

Az egészségügy átalakításának nagy lendületet adott azon túl, hogy 2006-ra az államháztartási egyensúly megbomlása azonnali beavatkozást igényelt, az is, hogy a választáson győztes kormánykoalíció kisebbik pártja programjának fontos eleme volt az egészségügy megújítása. A kisebbik - liberális - párt programja alapvetően az új közmenedzsmentnek bizonyos mérsékelt baloldali elemekkel - így például a Good Governance keretében fontos szerepet játszó konzultációs mechanizmusokkal[43 ]- kiegészített csomagja volt.

Még a kifejezetten egészségügyi reformokat megelőzően, a központi államigazgatás reformjával átalakították az egészségügyi ágazatban működő központi államigazgatási szervek rendszerét. Ennek keretében a miniszteri irányítástól viszonylag független, országos hatáskörű, államigazgatási szervi jogállású Országos Egészségbiztosítási Pénztárt a miniszter irányítása alatt álló központi hivatallá alakították, korábbi nagyobb önállósága csak annyiban maradt fenn, hogy főigazgatóját továbbra is a miniszterelnök nevezte ki, s a miniszternek csak javaslattételi jogai voltak. A miniszteri irányítástól való nagyobb függetlenséget biztosító kormányhivatali formában, az egészségügyi reform következő lépéseinek előkészítéseként megjelent a sajátos fogyasztóvédelmi alapokon nyugvó ellátottvédelmi feladatokat végző szerv, az Egészségbiztosítási Felügyelet is.

A területi igazgatás jelentős átalakításával járt volna a regionális önkormányzatok - a kétharmados parlamenti többség hiányában elvetett - kialakítása, valamint az egészségügyi reformcsomagban tervezett, megyei bázison kiépülő, több-biztosítós rendszer kiépítése, amely azonban nem jött létre, tekintettel a 2008-as népszavazást követő országgyűlési döntésekre.

5. "Hangos fordulat": recentralizáció 2010 után

A 2010-es kormányváltást követően a korábbi megközelítésekkel teljesen szembeforduló közszolgáltatás-szervezési logika jelent meg Magyarországon. Az elmúlt két évtizedben a szektorsemleges finanszírozáson, a verseny - olykor csak korlátozott - lehetőségének biztosításán, valamint az államigazgatási és az önkormányzati feladatok megosztásán - ahol az államigazgatás felelős a szabályozásért és a finanszírozásért, az önkormányzatok pedig a szolgáltatásokhoz való hozzáférés biztosításáért és alapvetően a rendszer fenntartásáért - alapuló modellt a centralizált, államigazgatás-centrikus rendszer váltotta fel.

Figyelemmel a finanszírozás és a hatósági felügyelet korábbiakban is centrális irányítására, a reformok elsősorban a szolgáltatásszervezést érintették. Az ezt megelőzően is központosítottan igazgatatott területek tekintetében az Egészségbiztosítási Felügyelet 2010-11-es megszüntetése volt a legjelentősebb változás. Ez már jelezte a kormányzati politikát, amely alapján az ellátások piacias felfogása helyett a közjogias megközelítés került előtérbe, ugyanis a fogyasztói szempontú ellátottjogi védelmi feladatokat a klasszikus hatóságként működő ÁNTSZ-re ruházták.

- 7/8 -

Sajátos, területi jellegű centralizációt jelentett a korábbi államigazgatási szervi rendszerben az is, hogy az ÁNTSZ és az OEP területi szervei 2011. január 1-jével a megyei kormányhivatalok önálló hatáskörű, az OEP és az ÁNTSZ Országos Tisztifőorvosi Hivatala szakmai irányítása alatt álló szakigazgatási szervei lettek. Az integráció 2015. április 1-jével vált teljessé, ugyanis a 2015. évi VIII. törvény megszüntette a szakigazgatási szerveket, így ezekben az ügyekben is a kormánymegbízott egyszemélyi vezetése alatt álló kormányhivatal, illetve a kormányhivatal önálló hatáskörű területi kirendeltségei, a járási hivatalok járnak el. A személyes jellegű szolgáltatások finanszírozásának központi szerepét azonban az is mutatja, hogy az ezekkel kapcsolatos hatáskörök nem kerültek a kormányhivatalokhoz, hanem azokat az OEP látja el. Az igazgatottakhoz közelebbi munkát az segíti elő, hogy ezekben az ügyekben az OEP önálló hatáskörrel nem rendelkező, regionális szinten működő kirendeltségei járnak el.

A legjelentősebb változás azonban a szolgáltatók fenntartása körében játszódott le. A korábbi, önkormányzat-centrikus ellátórendszer helyébe az államigazgatás-központú megoldás lépett. A Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény, a megyei önkormányzatok szolgáltatási feladatainak átadását rendező 2011. évi CLIV. törvény, a városi fekvőbeteg-intézetek és az azokkal integrált szakellátási intézmények átvételét elrendelő 2012. évi XXXVIII. törvény nyomán csak a települési önkormányzatok, és alapvetően az alapellátás terén rendelkeznek e kézirat lezárásakor kötelező feladatokkal. Az önkormányzati - decentralizált - szolgáltatásszervezés visszaszorításával kezelték a korábbi mérethatékonysági kérdéseket, így az önkormányzati társulások szerepe is visszaszorult. Az egészségügyi szolgáltatások jellegzetességeire figyelemmel azonban az alapellátások körében jórészt a változó önkormányzati jogi környezet - a korábbi, a társulási törvényben rendezett társulások, valamint a többcélú kistérségi társulások helyébe lépő új, egységes, jogi személyiséggel rendelkező társulási rendszer - ellenére e kézirat lezárásakor a legtöbb alapellátási és szakellátási célú társulás még működik. Igaz, ebben nem kis része van az uniós támogatási szerződéseknek is, azok ugyanis sok esetben megfelelő ideig történő, változatlan fenntartást írnak elő, amely szabályra tekintettel a társulási modell felszámolása a támogatási szerződés szabálytalanságnak minősülő megszegését jelentené.

Közigazgatási szerepek változása 2010-2013 között

A centralizáció 2013-ban is folytatódott. Szakítva a jelenlegi kormánypártok által a 2000-es évek hajnalán megkezdett folyamatokkal, a korábban gazdasági társaságként működő szolgáltatókat is állami kézbe vették, illetve az állami tulajdonú társaságokat költségvetési szervekké alakították át.

A teljes rendszer fenntartói jogainak gyakorlását egy központi hivatalra, a Gyógyszerészeti és Egészségügyi

- 8/9 -

Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézetre (GYEMSZI) bízták. Bár a GYEMSZI-t létrehozó kormányrendelet szólt a GYEMSZI regionális fenntartói szerveiről,[44] amely a területi szempontok bizonyos figyelembevételét jelenthette volna, ezek a területi kirendeltségek végül nem jöttek létre, így a fenntartói feladatokat egységesen és központosítottan látja el az államigazgatás. 2015. január 1-jétől az igazgatást annyiban szervezték át, hogy a GYEMSZI helyébe az ugyancsak központi hivatali jogállású Állami Egészségügyi Ellátó Központ (ÁEEK) lépett. A 2015-ös szolgáltatásszervezési reformok során mindezeken túl ismét megjelent a 2007-2010. közötti időszak reformjaira emlékeztető súlyponti kórházak köre, 2015-től azonban ezt megyei szinten határozták meg, továbbá újabb intézményi összevonásokat tervez a kormányzat - főleg a kisebb kórházak tekintetében.

Ezzel a korábbi, a versenyt és a szektorsemlegességet biztosító közszolgáltatás-szervezési rendszert erodálták, az új berendezkedésben ugyanis a szolgáltatásszervezési feladatok elválasztása viszonylagossá vált. Mind a finanszírozó szerv (OEP), mind a hatósági ellenőrző szerv (ÁNTSZ), mind a legnagyobb fenntartó (GYEMSZI, 2015-től az ÁEEK) az egészségügyért felelős emberi erőforrások miniszterének (EMMI) irányítása alatt áll, így gyakorlatilag nem tekinthetők egymás ellensúlyainak. Ráadásul az ellátottjogi képviseletet biztosító szervet is átalakították közalapítványból az EMMI irányítása alatt álló központi hivatallá. Az egészségügy területén így az Európában általános feladatmegosztás helyébe egy közjogias szabályozáson alapuló, államigazgatás-centrikus rendszer lépett Magyarországon.

III. Záró gondolatok

Az egészségügyi igazgatás területén a posztindusztriális társadalmak rendszereiben egyfajta konvergencia­folyamatot figyelhettünk meg. Az elmúlt évtizedek NPM és Good Governance által befolyásolt reformjai keretében egymástól elválasztották a különféle szolgáltatásszervezési feladatköröket, valamint többé-kevésbé megjelentek az érintettek döntéshozatalba történő bevonásának eszközei is. Természetesen az egyes igazgatásszervezési rendszerek között jelentős különbségek alakultak ki aszerint, hogy milyen elven nyújtották az ellátásokat, valamint, hogy miként osztották meg az államigazgatás és a helyi-területi önkormányzatok közötti feladatokat. A fenti szempontrendszer alapján a szolgáltatási rendszer fenntartása tekintetében megkülönböztethetünk centralizált és decentralizált rendszereket.

Magyarországon a korábbi polgári igazgatás bizonyos elemei a szocializmus alatt is továbbéltek, így viszonylag gyorsan került sor az egészségügyben is a rendszerváltásra, s a biztosítási rendszer ismételt kialakítására. A bismarcki típusú rendszer kiépítése során az igazgatásban meghatározóvá váltak a menedzsmentelemek, így a szolgáltatásszervezési hatáskörök élesen elkülönültek egymástól.

Ez a struktúra alapvetően a 2011-13-as reformokig fennmaradt, amikor is a korábbi, a versenyen, a szolgáltatás igénybevételének viszonylagos szabadságán, valamint ezzel összefüggésben a szolgáltatási szerepkörök elválasztásán alapuló rendszert egy központosított, közjogias eszközökkel irányított modell váltott fel.■

JEGYZETEK

[1] A tanulmány a Magyar Tudományos Akadémia és a Debreceni Egyetem Állam- és Jogtudományi Kar közös, MTA-DE Közszolgáltatási Kutatócsoportjának a Területi közszolgáltatások szabályozásai című projektje keretében készült. A projekt leírására l. Horváth M. Tamás: Szempontok a területi közszolgáltatások regulációs változásainak vizsgálatához. In: Kilengések. Közszolgáltatási változások (szerk. Horváth M. Tamás). Dialóg Campus Kiadó, Budapest 2013. 9-25. o.

[2] A kritikák általában azt emelik ki, hogy Esping-Andersen osztályozási rendszere túlzottan sematikus, leegyszerűsítő, amely az egyes államok megoldásainak sajátosságait elmossák, azaz egyfajta Prokrusztész-ágyat jelent a szociálpolitikai modellek tekintetében. A kritikák tekintetében l. Krémer Balázs: Szociálpolitika. Napvilág Kiadó, Budapest 2009. 140-142. o. és Mikael Rostila:Gøsta Esping-Andersen: Welfare Regimes and Social Inequalities in Health. In: The Palgrave Handbook of Social Theory in Health, Illness and Medicine (ed. Fran Collyer). Palgrave Macmillan, Basingstoke - New York 2015. 648-652. o.

[3] Esping-Andersen csoportosítását és annak módszertanát l. részletesen Gøsta Esping-Andersen: The Three Worlds of Welfare Capitalism. Polity Press, Cambridge 1990.

[4] Jon Magnussen - Karsten Vrangbæk - Richard B. Saltman - Pål Martinussen: Introduction: the Nordic model of health care. In: Nordic health Care Systems. Recent Reforms and Current Policy Challenges (eds. Jon Magnussen - Karsten Vrangbæk - Richard B. Saltman). Open University Press, Maidenhead 2009. 12-13. o.

[5] Rosemary K. Chapin: Social Policy for Effective Practice. Routledge, New York 2011. 345-349. o.

[6] Simon Roberts: The Impact of Social Security Conventions: the United Kingdom. In: Between Soft and Hard Law. The Impact of International Social Security Standards on National Social Security Law (ed. Frans Pennings). Kluwer Law International, The Hague 2006. 57. o.

[7] Claus Wendt: Healthcare. In: The Routledge Handbook of the Welfare State (ed. Bent Greve). Routledge, Abingdon 2013. 349-350. o.

[8] Franz-Joseph Peine: Allgemeines Verwaltungsrecht. C. F. Müller, Heidelberg 2011. 19. o.

[9] Hoffman István: A területi közszolgáltatások európai szabályozási modelljei az egészségügyben. In: Kilengések. Közszolgáltatási változások (szerk. Horváth M. Tamás). Dialóg Campus Kiadó, Budapest - Pécs 2013. 211-212. o.

[10] Maria Petmesidou: Southern Europe. In: The Routledge Hand­book of the Welfare State (ed. Bent Greve). Routledge, Abingdon 2013. 184. o.

[11] Pablo Gottret - Goerge Schieber: Health Financing Revisited: A Practioner's Guide. IBRD-The World Bank, Washington D.C. 2006. 284. o.

[12] Paola Mattei - Mahima Mitra - Karsten Vrangbæk - Simon Neby - Haldor Byrkjeflot: Reshaping public accountability: hospital reforms in Germany, Norway and Denmark. International Review of Administrative Sciences 2013. 2. sz. 250-251. o.

[13] Horváth M. Tamás: Közmenedzsment. Dialóg Campus Kiadó, Budapest-Pécs 2005. 117-120. o.

[14] Hoffman: i. m. 202. o.

[15] Benny Geys - Kai A. Konrad: Federalism and optimal allocation across levels of governance. In: Handbook on Multi-level

- 9/10 -

Governance (eds. Henrik Enderlein - Sonja Wälti - Michael Zürn). Edward Elgar, Cheltenham - Northampton 2010. 33-34. o.

[16] A területi szintű igazgatás fenti szervezését a kontinentális közigazgatás-tudomány dekoncentrációnak, míg az angolszász jogirodalom igazgatási decentralizációnak (administrative decentralization) nevezi. E tekintetben l. Berényi Sándor: Az európai közigazgatási rendszerek intézményei. Rejtjel Kiadó, Budapest 2003. 243-244. o., 596. o., Hellmut Wollmann: Coordination in the Intergovernmental Setting. In: Handbook of Public Administration (eds. B. Guy Peters - Jon Pierre). SAGE, London 2003. 596. o. és Cristopher Pollitt - Geert Bouckaert: Public Management Reform. Oxford University Press, Oxford 2011. 102. o.

[17] Hoffman: i. m. 202. o.

[18] Karsten Vrangbæk: Towards a typology of decentralization in health care. In: Decentralization in Health Care. Strategies and outcomes (eds. Richard B. Saltman - Vaida Bankauskeite - Karsten Vrangbæk). Open University Press, Maidenhead 2007. 53-57. o.

[19] A modellek jellemzését illetően l. részletesen Hoffman: i. m.

[20] Pollitt - Bouckaert: i. m. 103. o.

[21] Az adatok forrása: Robin Gauld - Christian Aspalter - Yasuo Uchida: Introduction. In: Health Care Systems in Europe and Asia (eds. Robin Gauld - Christian Aspalter - Yasuo Uchida). Routledge, Abingdon 2012. 10. o.

[22] Theodore H. Tulchinsky - Elena A. Varavikova: The New Public Health. Elsevier, Burlington - San Diego - London 2009. 484-486. o.

[23] Andrew Arden - Christopher Baker - Jonathan Manning: Local Government Constitutional and Administrative Law. Sweet & Maxwell, London 2008. 244. o.

[24] Hoffman: i. m. 203. o.

[25] Mattei - Mitra - Vrangbæk -Neby - Byrkjeflot: i. m. 255. o.

[26] Unto Häkkinen - Pia M. Jonsson: Harnessing diversity of provision. In: Nordic health Care Systems. Recent Reforms and Current Policy Challenges (eds. Jon Magnussen - Karsten Vrangbæk - Richard B. Saltman). Open University Press, Maidenhead 2009. 250-251. o.

[27] Miika Linna - Unto Häkkinen: Benchmarking Finnish Hospitals. In: Evaulating Hospital Policy and Performance: Contributions from Hospital Policy and Productivity Research (eds. Jos L. T. Blank - Vivian G. Valdmanis). Elsevier JAI, Oxford - Amsterdam - San Diego 2008. 180. o.

[28] Mattei - Mitra - Vrangbæk - Neby - Byrkjeflot: i. m. 262-264. o.

[29] Hoffman: i. m. 206-207. o.

[30] Dieter Kugelmann: Polizei- und Ordnungsrecht. Springer Verlag, Berlin - Heidelberg 2012. 63. o.

[31] Ernst Bruckenberger - Siegfried Klaue - Hans-Peter Schwin­towski: Krankenhausmärkte zwischen Regulierung und Wettbewerb. Springer Verlag, Berlin - Heidelberg 2006. 107-108. o.

[32] Ferge Zsuzsa: Szociális törvénykezés a rendszerváltás óta. Esély 1998. 3. sz. 4-5. o.

[33] Varga Zoltán: A nyugdíjfolyósítás szabályai. Publicationes Universitatis Miskolcinensis. Sectio Juridica et Politica 2011. 2. sz. 356-358. o.

[34] Fazekas Marianna - Koncz József: Egészségügyi jog és igazgatás. In: Közigazgatási jog. Fejezetek a szakigazgatás köréből. 3. kötet (szerk. Lapsánszky András). Humán közszolgáltatások igazgatása. CompLex Kiadó, Budapest 2013. 17. o.

[35] Nagy Marianna: Egészségügyi igazgatás. In: Magyar közigazgatási jog. Különös rész európai uniós kitekintéssel (szerk. Ficzere Lajos - Forgács Imre). Osiris Kiadó, Budapest 2004. 274. o.

[36] Fazekas Marianna: A szociális igazgatás. In: Magyar közigazgatási jog. Különös rész európai uniós kitekintéssel (szerk. Ficzere Lajos - Forgács Imre). Osiris Kiadó, Budapest 1999. 288-289. o.

[37] Fazekas - Koncz: i. m. 39. o.

[38] Horváth M.: i. m. 117-120. o.

[39] Kovácsy Zsombor: Egészségügyi jog. Semmelweis Kiadó, Budapest 2008. 335. o.

[40] 1997. évi CXXXV. törvény a helyi önkormányzatok társulásairól és együttműködéséről.

[41] Kovácsy: i. m. 344-345. o.

[42] Sinkó Eszter: Az irányított betegellátás hazai tapasztalatai. Esély 2005. 2. sz. 67-69. o.

[43] Pollitt - Bouckaert: i. m. 21-23. o.

[44] "A GYEMSZI feladatait központi szervei és területi kihelyezett szervezeti egységei útján látja el" [59/2011. (IV. 12.) Korm. rendelet 1. § (6) bek].