https://doi.org/10.59851/jk.80.06.1
Hiábavaló kezelést nincs értelme nyújtani. De mit is jelent a hiábavalóság, és ki dönthet róla? A hiábavaló kezelésről alkotott eltérő elképzelések gyakran vezetnek a betegek és/vagy családjuk, valamint az egészségügyi ellátók közötti nézeteltérésekhez, amelyek különösen élesek lehetnek életvégi helyzetekben. Egy kezelés hiábavalóságáról való döntés az etikai szempontból legérzékenyebb kérdések közé tartozik. A hiábavaló kezelés fogalmát ugyanis széles körben használják a kezeléskorlátozás indokolására, azaz olyan döntések alapjául szolgál, amelynek folytán egy kezelést el sem kezdenek, vagy beszüntetik a nyújtását. A tanulmány az orvosilag haszontalan kezelés kereteit és a hazai szabályozásával kapcsolatos problémákat térképezi fel, valamennyi szereplő szempontjait kiemelve. Bemutatja továbbá a szabályozás anomáliáit is (normavilágosság, kollízió, orvosszakmai szabályozó eszközök szerepe és határai, kompetenciahatárok stb.). A tanulmány az EJEB gyakorlatát, valamint az igazságosság és sorolás kérdéseit is feldolgozva, nemzetközi jó gyakorlatok számbavételével a közös döntéshozatal intézményét ajánlja előrelépési lehetőségként, kiemelve a hatékony jogorvoslat megteremtésének és szerepének fontosságát az életvégi döntésekben. A tanulmány végül az előzetes rendelkezés és az életvégi tervezés szerepére is kitér, mielőtt a szerzők levonják végső következtetéseiket.
Tárgyszavak: haszontalan kezelés, életvégi döntés, igazságosság, Emberi Jogok Európai Bírósága, egyéni autonómia, tájékozott beleegyezés
Providing futile treatment serves no purpose. But what constitutes medical futility, and to whom do its deliberations belong? Differing views on futility often lead to disagreements between patients and/or their families and healthcare providers, which can be particularly acute in end-of-life situations. Deciding on the futility of a treatment is one of the most ethically sensitive issues, as the concept of futility is widely used to justify treatment restrictions, i.e. it is the basis for decisions in practice not to initiate or to discontinue treatment.
This paper outlines the framework surrounding medically futile treatment and the problems associated with its domestic regulation, highlighting the perspectives of all stakeholders. It discusses the regulatory anomalies (normativity, conflict of laws, the role and limits of medical regulatory instruments, competence limits, the ECtHR's practice and the issues of justice and equity and by presenting international good practices, the paper offers a way forward, the institution of shared decision-making, highlighting the creation and role of effective remedies in end-of-life decisions. Finally, the paper also discusses the role of advance directives and end-of-life planning before the authors draw their final conclusions.
Keywords: decisions at the end of life, medical futility, shared decision-making
Az orvostudomány és a technológia fejlődése már viszonylag korán megkerülhetetlenné tette a kérdést: minden esetben minden olyan kezelést nyújtani kell-e, amelyre képesek vagyunk? Ez a felvetés egyúttal további kérdések sokaságát nyitotta meg. Milyen tényezőket és milyen súllyal, mely következményeikkel kell figyelembe venni ezzel összefüggésben? Az egészségügyi ellátás nyújtásáról való döntésben a fiziológiai értelemben vett haszontalanság mellett más szempontok is szerepet kaphatnak-e? Hogyan kezelhető a gyakorlatban a haszontalanság viszonylagossága az erőforrások végességére és korlátozott rendelkezésre állásukra is tekintettel?
A bioetika és az orvostudomány ugrásszerű fejlődése az egyéni autonómia (önrendelkezés) kiterjesztésének lehetősége mellett az orvostudomány által elérhető eredményeket illetően sokakban téves elképzeléseket keltett.[1] Megszűnt az egészségügyi ellátás korábbi csodaszerű jellege, és a modern orvostudomány korában alapvető elvárásként fogalmazódik meg, hogy az egészségügyi ellátásba kerülő beteg meggyógyuljon - ehhez képest váratlan tragédia a halálos kimenetel. A társadalomi attitűdökben érzékelhető egyfajta téves várakozás, elvárás: a betegek és hozzátartozóik esetenként olyan kezeléstől remélik a gyógyulást, amely - a betegség jellege alapján - e cél elérésére eleve alkalmatlan.
- 257/258 -
Meddig terjed az egyéni autonómia az egészségügyi ellátásban? A diagnosztikai és kezelési lehetőségek közötti választáson vagy az elutasításukon túl kiterjed-e arra is, hogy a beteg követelhessen bizonyos kezeléseket? Kinek mihez van joga az egészségügyi ellátásban, hogyan lehet egyensúlyt teremteni akár a legnehezebb életvégi döntések esetében is?
Orvosilag haszontalan kezelésről szigorú értelemben akkor beszélünk, amikor a kezelés nem alkalmas az adott fiziológiai eredmény elérésére. Ilyen kezelést az orvos nem köteles nyújtani. Az elmúlt években például számtalanszor olvashattunk arról, hogy a kalcium rutinszerű alkalmazása akut allergiás kórképekben nem bizonyított hatású, az alkalmazott dózisban és adagolási móddal hatástalan.[2] Az orvosilag haszontalan kezelés megítélése és értelmezése azonban nem tekinthető egységesnek, számos jogi, etikai és orvosszakmai kérdést vet fel, melyeket az alábbiakban foglalunk össze.
Egy átfogó tanulmány áttekintő kutatása[3] az orvosi hiábavalóság fogalmának meghatározásaiban négy fő összetevőt azonosított, ezek: a cél/valószínűség, a hatás, a hasznosság és az érték.
Cél: annak megállapítása, hogy egy kezelés hatástalan, haszontalan, a szándékolt célokkal való szükségképpeni összevetést feltételez. Kitűzött és ismert célok nélkül nem beszélhetünk egy kezelés alkalmazásának haszontalanságáról egy adott beteg esetében. A célokkal összefüggésben azok elérésének valószínűsége adja az orvosi haszontalanság fogalmának leglényegesebb jellemzőjét.
A célok sokfélék lehetnek, és változhatnak is a kezelés során:
- sikeres kezelés, teljes felépülés, visszatérés a normális élethez, az önállóság és a környezettel való interakció képességének elnyerése;
- a kezelés fiziológiai eredményének elérése, az eredmény minőségétől függetlenül (például a dialízis eltávolítja a felesleges salakanyagokat a haldokló testéből, annak ellenére, hogy meggyógyítani nem képes őt);
- életmentés, életfenntartás (a halál megelőzése);
- a túlélés javítása és az élet meghosszabbítása, de nem mindenáron (fájdalom vagy kínok okozása nélkül);
- a fájdalom és más fizikai tünetek enyhítése és a kényelem biztosítása (komfortkezelés);
- pszichológiai palliáció (reményt, együttérzést, elégedettséget ad a betegeknek);
- az életminőség javítása a fizikai és pszichológiai tünetek enyhítésével;
- a beteg felkészítése a békés halálra.
Hatás és haszontalanság: a hatás a kezeléshez meghatározott (fiziológiai) célok elérésének eredményét, a hasznossági mérce pedig ennek a hatásnak/eredménynek a minőségét (pozitív vagy negatív) jelenti. A haszontalan kezelés jelentős hatással lehet a betegek állapotára, ezek a hatások azonban nem hasznosak a beteg számára. A hasznosság tehát kulcsfogalom az orvosi hiábavalóságról folytatott diskurzusban.
A hasznosság lehet objektív vagy szubjektív, fizikai vagy pszichológiai, azzal, hogy egy bizonyos kezelés haszontalanságáról vagy haszontalansága ellenére történő nyújtásáról szóló döntést esetenként az alapján hoznak meg, hogy az más emberek számára előnyt jelenthet. Gondoljunk csak az agyhalott személy életfenntartó kezelésére a transzplantációig vagy a bölcsőhalálhoz későn riasztott mentőkre, akik a sokkos szülőkre tekintettel kísérlik meg az újraélesztést, és nem azért, mert reális esély lenne az életfunkciók visszaállítására. A családtagok segítése a beteg halálával történő megbirkózásban, a halálra való felkészülésben, annak elfogadásában is értékelhető ilyenformán hasznosságként.
Érték: egy kezelés értékének megítélésekor végezetül nemcsak a célok elérésének valószínűségét, hanem a haszon "árát" (előny-kár arány) is figyelembe kell venni. Ebben is egyénileg, a beteg és a család értékeinek és preferenciáinak figyelembevételével kell döntést hozni. Egy végstádiumú beteg életének meghosszabbítása egy drága és számos mellékhatással járó kemoterápiás kezeléssel például általában nem tűnhet optimális célnak a kezelőszemélyzet számára, de ha a beteg ezzel megérheti első unokája megszületését vagy gyermeke házasságát, számára ez fogja a kezelés célját jelenteni, amelyet az egyéni szempontjaira tekintettel érdemesnek értékelhet.
Mint fentebb láthattuk, hiábavalóságról csak kitűzött kezelési célok esetén beszélhetünk. A kezelési célról való döntés meghozatalának joga megkerülhetetlen kérdés a haszontalansággal összefüggésben. A célok széles skálán mozognak a teljesen objektív fiziológiai (kvantitatív), valamint a teljesen szubjektív értékeken és preferenciákon nyugvó (kvalitatív) végpontok között. Ráadásul a kezelés során változhatnak is, elképzelhető, hogy a rövid távú és a hosszú távú célok esetében eltérő arányban veszik figyelembe a kvantitatív és a kvalitatív szempontokat.
- 258/259 -
Az újraélesztést illetően fiziológiai haszontalanságról beszélünk például a biológiai halál és az élettel összeegyeztethetetlen kórállapotok nyilvánvaló eseteiben, ennek iskolapéldája a baleset során lefejezett állapotban talált személy esete, amikor nyilvánvalóan nem vezethet eredményre az újraélesztés. A szakirodalom alapján egyértelmű, hogy a kvantitatív hiábavalóság eseteinek meghatározása és ennek alapján a kezelések nyújtása vagy visszatartása az orvos döntési kompetenciájába tartozó feladat. A minőségi (kvalitatív) célokat azonban a beteg és családtagjai kívánságára, értékrendjére tekintettel kell meghatározni.
A kvantitatív és a kvalitatív célok szélsőséges esetben akár teljesen ellentétesek is lehetnek: elképzelhető például, hogy bár a bordák összetörésével járó újraélesztéssel nyert néhány perc vagy óra jelentős szenvedéssel teli, a beteg mégis ezt választja, mert ez áll összhangban lelkiismeretével. A hiábavalóság eseteinek meghatározása és a kezelések nyújtásáról vagy abbahagyásáról való döntés így összességében nem kizárólag a kezelőszemélyzet szempontjai alapján történik, figyelembe kell venni a beteg személyes értékeit és preferenciáit is a döntéshozatal során.[4] Nem érhető el ugyanis kívánatos eredmény, ha a célt nem pontosan határozzák meg, vagy az eléréséhez szükséges eszközöket nem kellő gondossággal választják meg.[5]
A döntések érinthetnek terminális és nem terminális állapotú betegeket, de tekintettel arra, hogy az ilyen döntés a terminális esetekben jelenti a legnagyobb kihívást a sürgősségi és az intenzív osztályok számára, a döntés hatókörét - a viták e kérdésben jellemző kiélezettsége okán - az életvégi helyzetekben alkalmazott életfenntartó kezelésekre (például kardiopulmonális újraélesztés, lélegeztetőgép használata) szűkítjük. Az életvégi helyzetekben gyakran nincs egyetértés a beteg, az orvos és a hozzátartozók között (ideértve a beteg és hozzátartozói közötti egyet nem értést, valamint az orvosok közötti eltérő szakmai álláspontot is).[6]
Négy fő csoportot határozhatunk meg ennek alapján a haszontalan kezelés nyújtásának okaként. Haszontalan kezelés nyújtására sor kerülhet a betegek, családtagjaik kitartó kérésére; a kezelőszemélyzet személyes érzelmei, meggyőződései és attitűdjei folytán; szervezeti tényezők és a perektől való félelem okán; továbbá társadalmi, kulturális és vallási tényezők miatt.[7]
A haszontalan kezelés nyújtásának hátrányos következményei is vannak, amelyeket ugyancsak figyelembe kell venni a témakör tárgyalásakor. A szakirodalmi áttekintés négy fő következményt azonosított: a beteg szenvedése; a kezelőszemélyzet körében jelentkező szenvedés, erkölcsi szorongás, munkahelyi kiégés, elégedetlenség és fluktuáció, amelyek hatásukban az egészségügyi ellátás minőségének csökkenését eredményezik; a családokra, az egészségügyi rendszerekre és így a társadalomra nehezedő súlyos pénzügyi terhek; és mindezekhez kapcsolódóan más betegek veszélyeztetése.
Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. tv. (a továbbiakban: Eütv.) megkísérli a két fogalom definiálását,[8] amelyek erre is tekintettel a következők szerint írhatók körül. Életfenntartó ellátásnak nevezhetjük azokat az ellátásokat, amelyek a beteg életének meghosszabbítását célozzák, azonban az alapbetegség gyógyítására önmagukban nem alkalmasak. Működésüket tekintve valamilyen létfontosságú testi működés mesterséges támogatását vagy pótlását eredményezik.
Az életmentő beavatkozásnak nincs a szakirodalomban bevett fogalma. Meghatározható például a halál közvetlen bekövetkezésének elhárítására irányuló beavatkozásként. Ismert az a megközelítés is, hogy az életfenntartó ellátás életmentő beavatkozások sorát jelenti, így például az életfenntartó kezelések közé sorolják az újraélesztést is, amelyet viszont - főleg a jogirodalom - egyértelműen életmentő kezelésnek tekint.
Egy-egy ellátás besorolása egyik vagy másik kategóriába nem egységes a szakirodalomban, adott esetben orvosszakmai kérdés, hogy mi számít életmentő vagy életfenntartó beavatkozásnak, és hogy mi a különbség a két fogalom között.[9] Az életvégi döntések körébe sorolhatjuk az eutanáziát, az asszisztált öngyilkosságot, az (életmen-
- 259/260 -
tő, életfenntartó) ellátás visszautasítását.[10] Az életvégi ellátás során az ellátást visszautasító betegoldali döntés mellett a kezelőorvos vagy a kezelőcsapat is hoz döntéseket. Az általuk meghozott életvégi döntések három kategóriába sorolhatók: kezelés meg nem kezdése, kezeléskorlátozás, haldoklási folyamat megrövidítése.[11]
A kezeléskorlátozás a kezelés meg nem kezdését vagy a már folyó kezelés beszüntetését jelenti.[12] A haszontalanság - noha láthatjuk, hogy nem egy egzakt módon meghatározott, objektív fogalom - életfenntartó (életet meghosszabbító) kezelés megszüntetésének vagy akár egyoldalú, "nem újraélesztendő" (DNR vagy DNAR) orvosi rendelkezésnek az alapjául is szolgálhat egyes orvosszakmai ajánlások szerint.[13]
Az eutanázia és az asszisztált öngyilkosság közös gyűjtőfogalma az EJEB legfrissebb gyakorlatában is megjelenő orvosasszisztált halál (physician-assisted dying vagy physician-assisted death, PAD), melynek lényege, hogy az egyén saját, önkéntes akaratából orvosi segítséggel előidézik a halálát.
Az orvosilag haszontalan kezelés fogalma az Emberi Jogok Európai Bíróságának (a továbbiakban: EJEB) gyakorlatában explicit módon nem jelenik meg, mégis több aspektusban felmerült már az EJEB elé került ügyekben. Az orvosilag haszontalan kezelés a kezelés korlátozásával (kezelés megtagadása vagy beszüntetése), valamint az életvégi döntésekkel kapcsolatos ügyekben is megjelenik, amelyekben az EJEB a joggyakorlat számára alkalmazandó megállapításokat fogalmazott meg.
Fontos megjegyezni, hogy az EJEB a haszontalanság kérdését az eddig felmerült ügyekben a konkrét kezelés korlátozása kapcsán vizsgálta, nem pedig a haszontalanságot meghatározó jogszabályi környezet szintjén. Ennek ellenére a konkrét esetekben megfogalmazott elvárásokból kirajzolódnak az orvosilag haszontalan kezelés gyakorlatának alapjogi keretei és korlátai. Mindezek megértéséhez érdemes először röviden áttekintenünk az EJEB vonatkozó gyakorlatát.
Az Evans[14] és Pretty[15] ügyekben hozott döntéseiben az EJEB az élethez való jog értelmezése során megállapította, hogy az európai államok között nincs egyetértés sem az élet kezdetére, sem pedig a végére vonatkozóan, így a tagállamoknak széles mérlegelési lehetőségük van ezeknek a kérdéseknek a szabályozásában.[16]
Az életvégi döntésekkel összefüggésben az ítélőképességük birtokában lévő, tájékozott döntéshozatalra képes személyek (vagy ennek hiányában helyettes döntéshozójuk) az EJEB gyakorlata szerint dönthetnek a kezelés visszautasításáról: az EJEB a személyes autonómiához való jog körébe sorolja akár a végzetes kimenetelű döntések meghozatalát is. Egyértelműen az egyéni autonómia körébe sorolta az EJEB az életminőségről és az emberhez méltó halálról való döntés meghozatalát, ugyanakkor jogként csak az ellátás visszautasításának lehetőségére tekint, amely álláspontját a legutóbbi, Karsai-ügyben[17] hozott ítéletében is megerősítette.
Ezek az ügyek azonban nem fedik le a teljes, életvégi döntések esetében releváns gyakorlatot. A Lambert kontra Franciaország ügyben[18] az orvosi haszontalanság szempontjai merültek fel, amikor egy életfenntartó kezelés befejezése ügyében kellett döntenie az EJEB-nek. A Lambert-ügy tényállása szerint az indítványozó közúti baleset következtében vegetatív állapotba került, gépi lélegeztetésre és mesterséges táplálásra szorult. Orvosai megkezdték az életfenntartó kezelés leállításának döntéshozatali folyamatát, majd a kezelés leállítása mellett döntöttek. A kezeléskorlátozásnak itt kettős indoka volt: egyrészt az orvosok úgy észlelték, hogy Lambert úr ellenáll a napi gondozásának (amennyire erre vegetatív állapotában képes volt). Másrészt megállapították, hogy a beteg állapota visszafordíthatatlan, a további kezeléstől javulás nem várható, a szenvedés elnyújtása nem észszerű és nem szolgálja a beteg érdekét.
A Lambert-ügyben az EJEB meghatározta azt a hármas szempontrendszert, amelyet az életmentő, életfenntartó kezelések visszautasításával, megszüntetésével vagy megkezdésével (folytatásával) kapcsolatos ügyekben irányadónak tekint. Azt kell vizsgálni, hogy: 1. van-e a tagállam-
- 260/261 -
ban a 2. cikknek megfelelő szabályozás;[19] 2. kellőképpen figyelembe vették-e az érintett korábban kifejtett akaratát, a hozzátartozók, egészségügyi dolgozók véleményét;[20] 3. rendelkezésre áll-e a bírósághoz fordulás lehetősége, amennyiben a beteg legjobb érdekét illetően kétség vagy ellentmondás merül fel.[21]
A Lambert-ügyben tehát az EJEB elfogadta az orvosilag haszontalan kezelésen alapuló, életfenntartó ellátást érintő kezeléskorlátozást, azt azonban az egyén döntéseként vizsgálta a konkrét esetben. Az ügy érdekessége, hogy az EJEB az orvosilag haszontalan kezelés vagy haszontalanság (futility) fogalmát nem határozta meg, az kizárólag a francia szabályozásból idézett részben lelhető fel.
Részben hasonló a Gard-ügy[22] tényállása, amelyben egy gyógyíthatatlan, végzetes kimenetelű genetikai betegséggel született baba ügyében a szülők és a kórház különböző véleményen voltak, ezért a gyermek kezelését végző kórház az illetékes nemzeti bírósághoz fordult az életfenntartó ellátás megszüntetése érdekében. Az életfenntartó kezelés korlátozása itt is a haszontalanság megállapításán alapult, a kezelőorvosok álláspontja szerint a gyermek szenvedéseit csak elnyújtották volna, annak reális esélye nélkül, hogy az állapotában javulás állhatna be. A kezelés célját a kezelőorvosok a szülők akaratával ellentétesen állapították meg: a kezelőorvosok az életfenntartó kezelést haszontalannak értékelték, mert végeláthatatlannak tűnt, tehát annak reális esélye nélkül folyt, hogy a gyermek valaha is elhagyhatná az intenzív osztályt; a család ugyanakkor hasznosnak értékelte, mert számukra a gyermek életfunkcióinak fenntartása volt az intenzív osztályon történő kezelés célja. Az EJEB nem találta megállapíthatónak sem az élethez való jog vagy annak a pozitív oldalához tartozó életvédelmi kötelezettség, sem a magánszféra sérelmét, ezzel tulajdonképpen validálta a kezelőorvosok által hozott haszontalansági döntést, hozzátéve, hogy annak a nemzeti szabályozás is teret enged. Hasonló eredménnyel zárult az Afiri és Bidarri kontra Franciaország ügy[23], valamint a Haastrup-ügy[24] is, amelyekben az érintett, ítélőképességgel nem rendelkező (csecsemő, 1 éves, valamint vegetatív állapotban lévő 14 éves) gyermekek szülei fordultak az EJEB-hez az egészségügyi szolgáltatók életfenntartó kezelés megvonására irányuló döntését támadva. Az EJEB ugyancsak azt állapította meg, hogy a nemzeti szabályozások és a döntéshozatali eljárás (amely bírósági jogorvoslatot tesz lehetővé az életfenntartó kezelés megvonásával összefüggő, előzetesen közölt döntések tekintetében) megfelel az Emberi Jogok Európai Egyezménye (a továbbiakban: EJEE) 2. cikkében támasztott követelményeknek, és nem jelenti a 8. cikk sérelmét sem.[25]
Az életfenntartó ellátás megadásának vagy megtagadásának (ideértve a megszüntetését is) szabályozásában széles a Részes Államok mérlegelési lehetősége. Az EJEE ugyancsak a Részes Államok mérlegelési körébe utalja továbbá a betegek élethez való joga és egyéni autonómiája közötti kényes egyensúly megteremtésének feladatát is, természetesen a 2. cikknek (élethez való jog, állam életvédelmi kötelezettsége) az EJEB gyakorlata által meghatározott keretei között.[26]
Az EJEB a Hristozov és mások kontra Bulgária ügyben[27] külön kitér arra, hogy a gyógyíthatatlan betegeknek nincsen az EJEE-ben biztosított joguk arra, hogy jóváhagyás nélküli (kísérleti) kezelést vagy gyógyszert kapjanak, az ilyen szabályozás a Részes Államok szabad mérlegelési körébe tartozik.
Az EJEB a Lopes de Sousa Fernandes kontra Portugália ügyben[28] azt is kimondta, hogy az egészségügyi ellátás forráselosztási kérdései a Részes Államok mérlegelésébe tartoznak, és a véges erőforrások kapcsán a "nehéz döntések" meghozatalát is említi. Az EJEB az életmentő kezelés elmaradása esetén akkor állapítja meg az EJEE sérelmét, ha az egészségügyi ellátórendszer működési zavara miatt maradt el az élet megmentésének kísérlete vagy az ahhoz szükséges ellátás.[29]
A Parfitt kontra Egyesült Királyság ügyben[30] az EJEB elfogadta, hogy a kezelőorvosok az életfenntartó kezelés megszüntetéséről hozott döntés során figyelembe vették azt, hogy a beteg a javulásból mit képes megélni: ebben a konkrét esetben az otthonába bocsátás megélésére, felismerésére való képtelenséget - ami kvalitatív haszontalansági szempont - jelölték meg okként, amelyet az EJEB elfogadott az életfenntartó kezelés orvos általi megszüntetésének legitim indokaként.
Összességében megállapítható tehát, hogy az EJEB gyakorlata szerint nem ütközik az EJEE követelményeibe az életfenntartó kezelés megvonására (kezeléskorlátozásra)
- 261/262 -
vonatkozó, orvos által meghozott döntés, amennyiben arra a nemzeti jog is lehetőséget ad, és az orvos a döntéséről tájékoztatta az érintettet vagy a képviselőjét, továbbá a döntéssel szemben az érintett legjobb érdekének védelmére biztosítva van a bírósági felülvizsgálat lehetősége.
Az EJEB az életmentő kezelés elmulasztását (visszatartását) akkor tartja visszásnak, ha a kezelés elmaradása objektív és észlelhető, az államnak betudható rendszerszintű hibából ered.[31] A kezelőorvos által tudatosan meg sem kezdett életmentő vagy életfenntartó ellátásról az EJEB eddig nem foglalt állást, ugyanakkor álláspontunk szerint rendszerszintű hiányosságnak tekinthető az is, ha egy tagállam nemzeti joga nem határozza meg pontosan az orvosi kompetencia területét és határait a haszontalansági döntésben.
Végül meg kell említenünk az EJEB előtt jelenleg folyamatban lévő Medmoune kontra Franciaország ügyet,[32] amelyben egy férfi előzetes rendelkezésében azt az akaratát fejezte ki, hogy mindent tegyenek meg élete meghosszabbítása érdekében. Az orvosok az életfenntartó kezelés leállítása mellett döntöttek, mivel attól érdemi javulás nem volt várható. A hozzátartozók keresetet indítottak, amit francia rendesbíróságok jogerősen elutasítottak. Az ügy jelenleg az EJEB előtt van folyamatban, azt Franciaország részére kommunikálta. Az ügy alkalmat ad a haszontalanság/betegautonómia/forráselosztás és nehéz döntések EJEE alapján történő érdemi értékelésére.
Összefoglalóan megállapítható, hogy az EJEB gyakorlata a kezeléskorlátozás feltételeként megkívánja az élethez való jog és annak pozitív oldala, az életvédelmi kötelezettség kritériumainak megfelelő nemzeti szabályozást és gyakorlatot. Alappal merül fel azonban a kérdés, hogy rendszerszintű problémának tekinthetjük-e, ha a tagállami szabályozás nem rögzíti világosan a beteg és a kezelőorvos kompetenciáját a kezeléssel kapcsolatos döntések körében.
Az Eütv. a beteg önrendelkezéshez való jogával foglalkozó 15. §-ában rögzíti, hogy a beteg szabadon eldöntheti, kíván-e egészségügyi ellátást igénybe venni, annak során mely beavatkozások elvégzésébe egyezik bele, vagy melyeket utasít vissza, figyelembe véve az életmentő és életfenntartó beavatkozások visszautasítására vonatkozó korlátozásokat. A betegnek joga van arra, hogy a kivizsgálását és kezelését érintő döntésekben részt vegyen. A törvényi kivételektől eltekintve főszabály szerint bármely egészségügyi beavatkozás elvégzésének feltétele, hogy ahhoz a beteg adja meg a - megtévesztéstől, fenyegetéstől és kényszertől mentes, megfelelő tájékoztatáson alapuló - beleegyezését.
Az Eütv. a 6. §-ában emellett azt is rögzíti, hogy sürgős szükség esetén minden betegnek joga van az életmentő, illetve a súlyos vagy maradandó egészségkárosodás megelőzését biztosító ellátáshoz, valamint fájdalmának csillapításához és szenvedéseinek csökkentéséhez. Ami a beteg joga (életmentő ellátás), az a másik oldalon az orvos kötelezettsége, a jogszabály tehát alapvetően az orvos kötelező feladatának tekinti a beteg életmentő ellátását,[33] vélelmezni kell a beteg beleegyezését az ellátásba, elsősorban tehát az visszautasításához kell a beteg rendelkezése.
Az Eütv. 129. §-a értelmében ugyanakkor a kezelőorvos joga, hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati és terápiás módszerek közül - a hatályos jogszabályok keretei között - szabadon válassza meg az adott esetben alkalmazandó; általa, illetve az ellátásban közreműködő személyek által ismert és gyakorolt; a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek mellett végezhető eljárást. Az ellátás megtagadásának jogával kapcsolatos rendelkezések körében pedig a 131. § (3) bekezdésének b) pontja rendelkezik arról, hogy az orvos a beteg vizsgálatát követően az ellátást megtagadhatja, amennyiben a vizsgálat alapján megállapítást nyer, hogy "a beutaló orvos által javasolt vagy a beteg által kért kezelés szakmailag nem indokolt". Mindezek fényében adja magát a kérdés, hogy ha a betegnek alanyi joga van az életmentő, illetve a súlyos vagy maradandó egészségkárosodás megelőzését biztosító ellátáshoz, a kezelőorvosnak pedig a (tudományosan elfogadott) vizsgálati és terápiás módszerek közötti szabad választáshoz, és megtagadhatja a beteg ellátását, amennyiben a kért kezelés szakmailag nem indokolt, akkor hol húzódik a döntési határ a beteg vagy a helyettes döntéshozója és a kezelőorvos között? Mire hatalmazza fel az Eütv. egyiküket és másikukat? Hozhat-e az orvos akár a beteg vagy helyettes döntéshozója kifejezett akarata ellenében is döntést mondjuk az intenzív/életmentő ellátás beszüntetéséről vagy megkezdésének mellőzéséről?
Külön nehézséget okoz, hogy az Eütv. kizárólag az életmentő beavatkozásokat jeleníti meg alanyi jogként, az életfenntartó ellátásokról hallgat. Álláspontunk szerint e mögött tudatos jogalkotói szándékot feltételezni megalapozatlan volna, ugyanakkor a gyakorlatban számottevő problémát jelenthet, hogy az életfenntartó ellátást gyakran az életmentő ellátásokat vagy azok sorozatát magában foglaló meghatározásként definiálják.
- 262/263 -
A kompetenciahatárok az Eütv. alapján nem egyértelműek, ami vitás helyzeteket eredményez. Fontos megemlítenünk, hogy az eltérő álláspontok feloldására intézményesített jogorvoslati út nem áll rendelkezésre, sem az intézményen belül, sem azon kívül. A bírói út az időtényező miatt, akár életmentő, akár életfenntartó kezelést igénylő helyzetről van szó, aligha tekinthető hatékonynak. Milyen szempontok figyelembevételével lehetséges konstruktív előrelépés?
Az orvosi hiábavalóság kérdése és a kezeléskorlátozás nemcsak az életet veszélyeztető vagy megrövidítő betegségek és a terminális állapot vonatkozásában merül fel, ugyanakkor az etikai dilemmák és viták a leggyakrabban és legélesebben mégis ezekhez kapcsolódóan jelentkeznek.
Hazánkban a beteg autonómiájának érvényesülését a tájékozott döntéshozatal intézménye, a kezelési tervének kialakításába történő bevonásának kötelezettsége, valamint életvégi helyzetekben az életmentő és életfenntartó beavatkozások visszautasításának lehetősége biztosítja, ideértve a helyettes döntéshozó megjelölésének lehetőségét is. A beteg kezelési tervének kialakítása során és az életvégi döntések meghozatala során is megjelenik azonban az orvosi haszontalanság esetköre, valamint az igazságossági elv alkalmazásának szükségessége, amelyek nemcsak hatással lehetnek a beteg elképzeléseire, de az utóbbi akár felül is írhatja az akaratát. A fő kérdés az, hogy mikor lehetséges a beteg akaratának a felülírása?
Alapvető fontosságú, hogy elkülönítsük egymástól az orvosi haszontalanság és az igazságossági szempontok érvényesítését, amit adott esetben a beteg számára is egyértelművé kell tenni. Az orvosi haszontalanságnak, valamint az arra tekintettel meghozott döntésnek mindig függetlennek kell lennie az eljárás költségeitől vagy az erőforrások rendelkezésre állásától.[34] A haszontalan kezelés ismérve tehát az, hogy azok alkalmazását nem azért kell mellőzni, mert drágák és/vagy korlátozottan állnak rendelkezésre. Az intenzív osztályos ellátás költsége igen magas. Egy, a Freiburgi Egyetemi Orvosi Központ intenzív osztályos kezelési költségeit elemző tanulmány[35] szerint 2013-ban egy felnőtt beteg átlagos napi ellátási költsége 1000 és 1600 euro között mozgott attól függően, hogy lélegeztetésre szorult-e vagy sem. Ugyanebben az évben hazánkban az újraélesztés utáni kezelés tételes költsége kezelt esetenként meghaladta a 2,2 millió forintot.[36] A kezelést adott esetben mellőzni kell, mert nem alkalmas az adott fiziológiai eredmény elérésére, és/vagy nem hatékony a kezelési célok elérésében.
Az igazságossági elv alkalmazása folytán nem nyújtott kezelés ismérve ezzel szemben az, hogy az alkalmazásról a költség-haszon arány alapján döntenek, így még akár egy fiziológiai cél elérésére alkalmas (tehát kvantitatív orvosi értelemben hasznos) beavatkozást is megtagadhatják/visszavonhatják, ha az elérhető haszon nem áll arányban a beavatkozás költségeivel.
Nagyon fontos rögzíteni továbbá egy másik megkülönböztető ismérvet: míg a haszontalansági döntések az adott esetek sajátosságaira tekintettel a betegágy mellett születnek, addig a közösségi erőforrások igazságos elosztását szolgáló, igazságossági elvet közvetítő szabályok meghatározására nem egyedi esetekre, egyénre szabottan, hanem univerzálisan kerül sor. Egészségügyi költségek csökkentésére hivatkozva nem lehet hiábavalónak minősíteni egy kezelést. Hiábavaló az a kezelés, amely nem alkalmas arra, hogy elérje a kitűzött célját (de a cél meghatározásában a beteg vagy helyettes döntéshozója, családja szempontjai is megjelennek), ugyanakkor egy, a kitűzött cél elérésére alkalmas kezelést is indokolt lehet mellőzni, ha a haszna nem áll arányban a költségeivel. Ez utóbbi esetben azonban nem haszontalanságról, hanem az igazságossági elv alkalmazásáról beszélünk. Akkor is az igazságossági elv alapján történik a döntéshozatal, ha egy ritka eszköz alkalmazásakor választani kell, hogy azt a potenciálisan rászoruló betegek közül ki kapja meg. Ilyen esetekben nem beszélhetünk arról, hogy az ellátásra váró betegek közül csak a kiválasztott beteg számára hasznos a kezelés, a kérdést sorolással döntik el, azaz az egyébként hasznos kezelés esetében nem azt mérlegelik, hogy várhatóan kinél fog nagyobb egészségnyereséget eredményezni.
Amíg tehát terápiás kérdésekről beszélünk, a kezelés nyújtásával kapcsolatban mindkét félnek van vétójoga: ha a kezelőorvos a szakmai szabályok alapján nem talál indokoltnak egy kezelést, addig dönthet úgy, hogy nem nyújtja azt a betegnek a kifejezett kérése ellenére sem. A beteg ilyenkor kérhet másodvéleményt, felkereshet másik egészségügyi szolgáltatót, vagy kérheti, hogy az egészségügyi államigazgatási szerv szakfelügyeleti eljárás keretében vizsgálja meg, megfelelő-e az ellátása. Jellemzően azonban a szakma szabályai dominálnak, kezelést kikényszeríteni szakmai indikáció hiányában nem lehet. Másfelől a cselekvőképes betegnek - néhány kivételtől eltekintve - még az egyébként orvosszakmai szempontból indikált kezelést is jogában áll visszautasítani.
Más a helyzet az életmentő, életfenntartó kezelések esetében, ahol a beteg és a családja által meghatározott szubjektív (kvalitatív) szempontokat nagyobb súllyal veszik fi-
- 263/264 -
gyelembe az objektív eredményességgel (kvantitatív hasznosság) szemben. A hazai jogszabályi környezetből kiindulva nem adható egyértelmű válasz arra, hogy ezekben az esetekben az orvos - a beteg ellátást visszautasító nyilatkozata nélkül - mikor jogosult az alanyi jogként rögzített életfenntartó ellátás megtagadására. Az EJEB gyakorlatára figyelemmel azt állapíthatjuk meg, hogy az életfenntartó ellátáshoz való jog nem abszolút jog, tehát a szükségesség és arányosság mércéje mentén korlátozható. A konkrét szempontok azonban jelenleg kiforratlanok, nem jelennek meg (írott) szabályozási szinten.
Mit jelent az, hogy végső esetben a beteg és családja akaratát, a kvalitatív szempontokat helyezi előtérbe a jogalkotó a kvantitatív, szakmai szempontokkal szemben? Azt, hogy az egészségügyi szolgáltatóknak a betegjogok érvényesülésének biztosítása, azaz a szolgáltatói kötelezettségek teljesítése körében, különösen az életet veszélyeztető, életet megrövidítő (krónikus) betegségek esetében az ellátási folyamat során élniük kell(ene) az előzetes ellátástervezéssel.
A betegek tájékoztatáshoz való joga tulajdonképpen magában foglalja annak kötelezettségét, hogy az egészségügyi szolgáltatónak el kell látnia a beteget a megfelelő ismeretekkel a betegsége természetéről, az aktuális egészségi állapotáról, annak orvosi megítéléséről, a javasolt vizsgálatokról és beavatkozásokról, valamint azok előnyeiről és kockázatairól, az esetleges alternatív eljárásokról és módszerekről, a kezelőorvos emellett a beteg döntési jogáról is (ideértve az életvégi döntéseket is) tájékoztatást kell hogy adjon.
Ez a fajta tájékoztatás eleve megindítja a kommunikációs folyamatot a beteg vagy a helyettes döntéshozója és a kezelőorvos között, amellyel megkezdődhet az ellátástervezés. Ennek során van lehetőség arra, hogy az egészségügyi szolgáltató megismerje a beteg szempontjait, preferenciáit, elképzeléseit, és ekkor van lehetősége arra is, hogy ezek alapján felmérje, mennyire látja reálisan a beteg a kórképét és a kilátásait. Ez elengedhetetlen ahhoz, hogy reális, mindkét fél számára elfogadható célokat fogalmazzanak meg a kezelési tervben.[37] A folyamatos, visszacsatolásos kommunikáció, a beteg bevonása, a kompetenciakörébe tartozó kérdésekben történő önrendelkezés gyakorlása elősegíti a betegség előrehaladásának megértését, az életvégi helyzet felismerését és elfogadását a beteg és a család számára is.
A reális kép közvetítésével egyúttal mind a beteg, mind a családja egészségügyi ellátással szemben támasztott elvárásai formálhatók. Amennyiben ez az ellátástervezési folyamat megvalósul, kialakítható egy, a kvantitatív és kvalitatív hasznosság szempontjaira egyaránt figyelemmel levő, mind a kezelőszemélyzet, mind a beteg és családja számára elfogadható kezelési cél, amely a közösségi erőforrások igazságos felhasználásának szempontjából is előrelépést jelenthet.
Természetesen előfordulhatnak olyan esetek, amikor nem sikerül a szakma és az érintett beteg/család szempontjainak összehangolása, és a beteg minden kilátástalanság és teher ellenére a végsőkig ragaszkodik az életmentő, életfenntartó kezelések biztosításához. Jogértelmezésünk szerint ezekben az esetekben a hazai jogalkotó arra az álláspontra helyezkedik, hogy a végső döntés jogát az egyéni autonómia érvényesülése jegyében a beteg és/vagy a helyettes döntéshozója kezébe adja: csak az Eütv. 6. §-ában biztosított jogról való lemondás szolgálhat alapul ahhoz, hogy az életmentő, életfenntartó kezelést meg se kíséreljék alkalmazni, vagy megvonják, azzal együtt, hogy elkerülhetetlenül fel fog merülni az igazságossági elv alkalmazásának szükségessége, amelyhez ugyancsak nem kap segítséget a gyakorló orvos.
Azonban mind a betegek, mind az egészségügyi szolgáltatók, sőt végső soron az egész társadalom érdeke az, hogy egy sikeres ellátástervezési folyamat mellett az élet végességének elfogadhatóvá tételén keresztül, közös döntéssel reális kezelési célt lehessen megfogalmazni. Az előzetes ellátástervezési folyamatban megjelenő közös döntéshozatal, valamint az előzetes életvégi rendelkezés intézményének alkalmazása jelentősen lecsökkentheti azon esetek számát, amikor a "szakmai indikáció" ellenére kényszerül az egészségügyi szolgáltató életmentő és átmenetileg életfenntartó kezelés nyújtására.
A szabályozás a jelenlegi Eütv. hatálybalépése (1998 júliusa) óta változatlan, sem ezt megelőzően, sem azóta nem folyt érdemi társadalmi diskurzus az orvosi haszontalanság kérdéséről, így a jogalkotó nem kalkulálhatott a társadalom véleményével a szabályozás megalkotásakor. Az Alaptörvény rendelkezését és az Alkotmánybíróság következetes monista emberfelfogását, valamint az általa képviselt oszthatatlansági elméletet figyelembe véve hazánkban jelenleg nem képzelhető el egy, az angolhoz hasonló szabályozás bevezetése, melynek alapján az egészségügyi szolgáltató egyoldalúan hozhat olyan döntést - az érintett tájékoztatása mellett -, hogy bizonyos esetekben (felnőttkorúak számára) haszontalanság okán nem nyújt életmentő vagy életfenntartó kezelést. Az orvosszakma képviselőinek egy része ugyanakkor - a szabályozás ellenére - szakmai autonómiája részeként tekint az életfenntartó, életmentő kezelésről való döntésre.
- 264/265 -
Ebben szerepet játszik az is, hogy a jelenlegi nemzetközi irányelvek általában nem tartják indikáltnak például az intenzív osztályon való kezelést, ha az abbahagyhatatlannak tűnik, vagyis nem várható olyan javulás a beteg állapotában, hogy az életműködése egy ponton újra fenntartható legyen az intenzív osztályon kívül.[38] Szakmai anyagokban az intenzív terápiát orvosilag haszontalannak minősítik szívelégtelenség, előrehaladott rák és többszervi elégtelenség esetén.[39] Egy, a kezeléskorlátozás gyakorlatát hazai intenzív osztályokon vizsgáló 2010-es kutatás[40] eredményei azt mutatták, hogy az orvos által meghozott életvégi döntések (kezelés meg nem kezdése, kezeléskorlátozás, haldoklás gyorsítása) az intenzív osztályokon viszonylag gyakoriak Magyarországon is (a betegek 3-9%-át érintik), azonban más országok gyakorlatával szemben ezeket a döntéseket a kezelőorvosok gyakran nem a beteg és/vagy a hozzátartozói bevonásával hozzák meg, hanem egyedül.
Bioetikusok ugyanakkor arra hívják fel a figyelmet, hogy nagy zavar uralkodik az orvosilag haszontalan kezelés fogalma körül, "gyakran összekeverik azt a kérdést, hogy hasznos-e egy orvosi kezelés, azzal, hogy hasznos-e megmenteni egy adott beteg életét. Ez utóbbi azonban már nem orvosi, hanem etikai kérdés, noha gyakran orvosi kérdésnek maszkírozzák. Ennek az a veszélye, hogy a beteg megkérdezése nélkül döntenek."[41] Rámutatnak, hogy az életfenntartó kezelés fiziológiai célja valójában az élet meghosszabbítása, amit külön kell kezelni attól a kérdéstől, hogy a beteg életét érdemes-e meghosszabbítani (ez az életminőség, kvalitatív hasztalanság körében mérlegelendő), az utóbbiról ugyanis álláspontjuk szerint kizárólag a beteg (vagy képviselője) dönthet erkölcsi meg- győződésének megfelelően.[42] A beteg vagy családja kérésére történő, befejezhetetlennek tűnő intenzív osztályos életben tartás gátja eszerint az igazságossági elv alkalmazása - a véges erőforrásokkal összefüggő "nehéz döntések" meghozatala - lehet.
Az újraélesztés hazai gyakorlatával foglalkozó 2016-os tanulmány[43] szintén azt rögzíti, hogy a betegek önrendelkezési jogának figyelembevételére még mindig csak elenyésző arányban kerül sor a hazai gyakorlatban; a vonatkozó szakmai, etikai és jogi szabályok pedig rendre helyet adnak a kizárólag orvosi mérlegelésen alapuló, egyoldalú haszontalansági döntéseknek.
Ennek egyik kézenfekvő oka az, hogy az állam az objektív intézményvédelem keretében nem helyez kellő hangsúlyt sem az előzetes ellátástervezés intézményét támogató módszertani anyagok, útmutatók kidolgozására, sem a tájékoztatási kultúra fejlesztését és az együttdöntési gyakorlat bevezetését segítő szemléletformálásra, nem aktivizálja továbbá a szabályozásban már kezdetektől megjelenő előzetes egészségügyi rendelkezés intézményét, és a palliatív ellátás megfelelő spektrumú biztosítása sem adott.[44] Mindezek hiányában az orvosszakma egyedül marad a hiábavalóságot és igazságos erőforrás-felhasználást övező etikai dilemmákkal, amelyeket a saját értékrendjük és legjobb tudásuk szerint próbálnak kezelni, a fentebb vázolt előzetes ellátástervezés és közös döntéshozatal ugyanis a beteg sürgősségi/intenzív osztályra kerülését megelőzően jellemzően elmarad.
A magyar bírói gyakorlatban ezek a kérdések - ha egyáltalán, akkor - utólag, a beteg halálát követően merülnek fel akár büntető-, akár polgári vagy közigazgatási eljárásban. Az EJEB által megkívánt jogorvoslati útnak ez a megoldás aligha felel meg, mivel a beteg számára eleve nem tud jogérvényesítést biztosítani. Az EJEB - bizonyos feltételek mellett - elfogadja, hogy a kiskorú beteg szülőjének vagy a nagykorú beteg családtagjainak a kezelés hasznosságáról kialakított álláspontját a kezelőorvos a haszontalanság körében felülbírálja, ideértve a kvalitatív szempontok figyelembevételét is. Arra azonban eddig nem került sor, hogy kifejtse egyik oldalról a haszontalanság és az igazságossági elv, másik oldalról a véges erőforrásokkal összefüggő "nehéz döntések" meghozatala közti különbségről alkotott véleményét, amely talán a kézirat leadása idején folyamatban lévő Medmoune kontra Franciaország ügyben fog megtörténni. ■
JEGYZETEK
[1] Aghabarary, Maryam - Dehghan Nayeri, Nahid: Medical futility and its challenges: a review study. Journal of Medical Ethics and History of Medicine. 2016/9-11. sz. 4.; továbbá: Vergano, Marco - Gristina, Giuseppe: Futility in medicine. Trends in Anaesthesia and Critical Care. 2014/4. sz. 167-169. https://doi.org/10.1016/j.tacc.2014.10.004.
[2] Gáspár Krisztián: Tévhitek a kalciumterápiáról. 2020. augusztus 5. https://tudomany.hu/cikkek/tevhitek-a-kalciumterapiarol-110685 (2025.03.25.).
[3] Aghabarary-Dehghan Nayeri: i. m.
[4] Winkler, Eva C. - Hiddemann, Wolfgang - Marckmann, Georg: Evaluating a patient's request for life-prolonging treatment: an ethical framework. Journal of Medical Ethic., 2012/11. sz. 647-651. https://doi.org/10.1136/medethics-2011-100333.
[5] Kasman, Deborah L.: When is medical treatment futile? A guide for students, residents, and physicians. Journal of General Internal Medicine. 2004/10. sz. 1053-1056. https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2004.40134.x.
[6] Frick, Sonia - Uehlinger, Dominik E - Zuercher Zenklusen, Regula M.: Medical futility: predicting outcome in intensive care unit patients by nurses and doctors - a prospective comparative study. Critical Care Medicine. 2003/2. sz. 456-461. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000049945.69373.7C.
[7] Aghabarary-Dehghan Nayeri: i. m.
[8] Eütv. 3. § n) pont: életmentő beavatkozás: sürgős szükség esetén a beteg életének megmentésére irányuló egészségügyi tevékenység; 3. § o) pont: életfenntartó beavatkozás: a beteg életének mesterséges módon történő fenntartására, illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egészségügyi tevékenység.
[9] Vissy Beatrix: Méltatlan figyelem a méltó halál kérdésének - Széljegyzetek az Alkotmánybíróság második eutanáziahatározatához. Állam- és Jogtudomány. 2016/4. sz. 61.
[10] A fogalmak meghatározása a szerzők által közösen kidolgozott dogmatikán alapul. Lásd részletesen, először: Kussinszky Anikó - Stánicz Péter: Életvégi döntések itthon és Európában - az Emberi Jogok Európai Egyezményéből fakadó alapkövetelmények. Közjogi Szemle. 2021/2. sz. 35-41.; majd ennek alapján Somody Bernadette - Stánicz Péter: A tények tükröződése az életvégi döntések alapjogi dogmatikájában. Fundamentum. 2020/4. sz. 34-46., valamint Kollarics Flóra - Stánicz Péter: Az életvégi döntések legújabb fejleményei Magyarországon: Elemzés a Karsai-ügyben hozott ítélet mentén. Fundamentum. 2024/ 2-3. sz. 89-99. https://doi.org/10.70538/fundamentum.2024.2-3.10.
[11] Zubek László - Szabó Léna - Gál János - Öllős Ádám - Élő Gábor: A kezeléskorlátozás gyakorlata a hazai intenzív osztályokon. Orvosi Hetilap. 2010/38. sz. 1530. https://doi.org/10.1556/OH.2010.28950.
[12] Részletesen lásd Zubek László: Ki és hogyan dönt az élet-halál kérdésében? Életvégi döntéshozatal a magyarországi intenzív osztályokon. Állam- és Jogtudomány. 2016/4. sz. 106.
[13] Már 2016-ban is megjegyezte egy, a témával foglalkozó szakértő, hogy a hazai jogi szabályozás és az orvosetikai szabályok sem zárják ki az orvos haszontalansági alapú egyoldalú mérlegelését. Vö. Élő Gábor: Az újraélesztés újraértelmezése - autonómia és betegbiztonság. Állam- és Jogtudomány. 2016/4. sz. 103.
[14] Evans kontra Egyesült Királyság, 2007. április 10., no. 6339/05.
[15] Pretty kontra Egyesült Királyság, 2002. április 29., no. 2346/02.
[16] Kussinszky-Stánicz: i. m. 35-41.
[17] Karsai kontra Magyarország, 2024. szeptember 2., no. 32312/23.
[18] Lambert és társai kontra Franciaország, 2015. június 5., no. 46043/14.
[19] Glass kontra Egyesült Királyság, 2004. március 9., no. 61827/00.
[20] Burke kontra Egyesült Királyság, 2006. július 11., no. 19807/06.
[21] Kussinszky-Stánicz: i. m.
[22] Gard és társai kontra Egyesült Királyság, 2017. június 28., no. 39793/17.
[23] Az indítványozók lánya 14 éves volt, vegetatív állapotban élt. Afiri és Biddarri kontra Franciaország, 2018. január 23., no. 1828/18.
[24] Haastrup kontra Egyesült Királyság, 2018. március 6., no. 9865/18.
[25] Kussinszky Anikó: Életvégi döntések gyermekek esetében. Fundamentum. 2024/2-3. sz. 52. https://doi.org/10.70538/fundamentum.2024.2-3.5.
[26] Gard és társai kontra Egyesült Királyság, 2017. június 28., no. 39793/17. 148. §; Parfitt kontra Egyesült Királyság, 2021. április 21., no. 18533/21. 38. §.
[27] Hristozov és mások kontra Bulgária, 2013. április 29., no. 47039/11.és 358/12.
[28] Lopes de Sousa Fernandes kontra Portugália, 2017. december 19., no. 56080/13.; Wiater kontra Lengyelország, 2012. május 15., no. 42290/08. 39. §.
[29] Mehmet Şentürk és Bekir Şentürk kontra Törökország, 2013. július 7., no. 13423/09. 104. §; Asiye Genç kontra Törökország, 2015. április 27., no. 24109/07.; Elena Cojocaru kontra Románia, 2016. június 22., no. 74114/12. 111. §.
[30] Parfitt kontra Egyesült Királyság, 2021. április 21., no. 18533/21. 42. §.
[31] Lopes de Sousa Fernandes kontra Portugália, 2017. december 19., no. 56080/13. 191-196. §.
[32] Medmoune kontra Franciaország (communicated case), no. 55026/22.
[33] Eütv. 3. § n) pont: életmentő beavatkozás: sürgős szükség esetén a beteg életének megmentésére irányuló egészségügyi tevékenység; i) pont: sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.
[34] Vö. Aghabarary-Dehghan Nayeri: i. m.
[35] Kaier, Klaus - Heister, Thomas - Wolff, Jan et al.: Mechanical ventilation and the daily cost of ICU care. BMC Health Services Research. 2020/1. sz. 267. https://doi.org/10.1186/s12913-020-05133-5.
[36] Élő: i. m. 99.
[37] Rubin, Michael A. - Riecke, Jenny - Heitman, Elizabeth: Futility and Shared Decision-Making. Neurologic Clinics. 2023/3. sz. 455-467. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2023.03.005.
[38] Kovács József: Az ECMO kezelés megszüntetésének etikai kérdései. Orvosi Hetilap. 2024/4. sz. 132-137. https://doi.org/10.1556/650.2024.32963.
[39] Cortegiani, Andrea - Mariachiara, Ippolito - Mercadante, Sebastiano: End-of-life Care in the Intensive Care Unit and Ethics of Withholding/Withdrawal of Life-sustaining Treatments. Anesthesiology Clinics. 2024/3. sz. 407-419., 408. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2024.02.008.
[40] Zubek- Szabó-Gál-Öllős-Élő: i. m. 1530-1536.
[41] Kovács József: A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a bioetikába. Budapest, Medicina, 1999. 445-446.
[42] Ugyanerre az álláspontra helyezkedett a bíróság az Egyesült Királyságban egy olyan ügyben, amikor az orvos a beteggel és a családjával való egyeztetés és másodvélemény kérése nélkül helyezett el újraélesztés mellőzésére vonatkozó jelzést (DNAR utasítás) a közúti balesetben súlyosan sérült beteg egészségügyi dokumentációjában. A bíróság úgy ítélte meg, hogy a beteggel konzultálni kellett volna, és a lehető legteljesebb mértékben el kellett volna neki magyarázni a helyzetét, még akkor is, ha az orvos úgy ítélte meg, hogy az újraélesztés hiábavaló lenne, és fennállt a lehetősége, hogy ennek közlése szorongással tölti el a beteget. A bíróság megállapította a beteg autonómiájának (magyarországi jogi környezetben ennek felel meg az önrendelkezési jog) sérelmét, és kiemelte, hogy a konzultáció hiánya megfosztotta a beteget a másodvélemény kérésének jogától is. R (Tracey) v Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust [2014] EWCA Civ 822, [2015] QB 543, [2014] Med LR 273, paras 56-65, 66-87, 89-93, 94-97, hivatkozza Samuels, Alec: Do not resuscitate: Lawful or unlawful? Medicine, Science and Law. 2022/2. sz. 147. https://doi.org/10.1177/00258024211032799.
[43] Élő: i. m. 91-104.
[44] "A korai palliatív ellátás jobb életminőséget biztosít, bizonyos betegcsoportokban javítja a túlélést, csökkenti az egészségügyi kiadásokat, és segít tisztázni a kezelési célokat előrehaladott betegség esetén, ami kiemelten fontos a »túlkezelések« elkerülésében. A korai palliatív ellátásban részesülő betegek és családok tájékozottabbak a betegséggel kapcsolatban, jobb a kommunikáció, az együttműködés az ellátókkal és a családon belül is." Lásd Csikós Ágnes (szerk): Palliatív ellátás. Budapest, Medicina, 2022. 36.
Lábjegyzetek:
[1] A szerző PhD-hallgató, Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Egészségtudományi Tagozat; vezető főtanácsos, Alapvető Jogok Biztosának Hivatala.
[2] A szerző PhD-hallgató, Eötvös Loránd Tudományegyetem ÁJK.
Visszaugrás
