Az Amerikai Egyesült Államok belpolitikai vitáiban jelenleg központi helyet elfoglaló egészségbiztosítás kérdése több, mint ellentmondásos. Az egy főre jutó kormányzati egészségbiztosítási kiadásokban (4672 USD/fő/év) az USA Norvégia, Luxemburg és Svájc mögött a 4. helyen van a világon, összességében pedig az egy főre jutó összes egészségügyi kiadást tekintve (9451 USD/fő/év)[1] messze világelső. Az irigyelt egészségbiztosítási rendszerekkel bíró Németországban, Hollandiában, Svédországban az egy főre jutó egészségügyi kiadások nagysága kb. 5300 USD/fő/év. Az USA-ban még sincs mindenkire kiterjedő országos egészségbiztosítási rendszer, bár különböző kormányzati intézkedéseknek köszönhetően nagyon sok embernek van egészségbiztosítása. De 40 millió aktív korú embernek egyáltalán nincs egészségbiztosítása. A politikai viták jellemzően róluk szólnak. A vitákban elhangzanak
- alkotmányos - az egészségbiztosítás nincs benne az alkotmányban, az adók az egyén szabadságát sértik,
- költségvetési - a szövetségi kormány óriási deficitjét csökkenteni kellene a kiadások lefaragásával,
- szociológiai - kik azok, akik nem fizetnek,
- pénzügyi - miért olyan drágák a finanszírozott szolgáltatások,
- politikai-földrajzi - hol laknak azok, akiket legjobban érint bármilyen változás
érvek. De a 2017. március 24-ei kongresszusi szavazás a népszerű nevén Obamacare néven ismert "The Patient Protection and Affordable Care Act" tervezett felszámolásáról azt mutatta, hogy a kérdés túl bonyolult és komplex ahhoz, hogy röviden meg lehessen oldani.
egészségbiztosítás, Nagy-Britannia, Németország, Amerikai Egyesült Államok, egyéni felelősség, állami szerepvállalás, állami biztosítás, egészségfinanszírozás
Az USA egészségbiztosítási rendszere évtizedek óta heves viták tárgya. A fejlett országok között az Egyesült Államok az egyetlen, aminek nincsen kötelező részvételre épülő egészségbiztosítási rendszere. Politikai nézőpontból ennek oka két ellentétes társadalompolitikai nézet ütközése. A konzervatív nézetet képviselő republikánusok szerint az egyén döntési szabadságának alkotmányos jogát sértené a kötelezővé tett egészségbiztosítás. A liberálisabb elveket képviselő demokraták felfogása szerint az állam kötelessége a kötelező szolidaritás. Ez nem csak az idősek, vagy a gyerekek, hanem általában a betegek javára történő állami pénzügyi re-disztribúciót jelenthetné. A biztosítás napjainkig nem kötelező, ami alapvető eltérés minden más fejlett ország rendszerétől. Alkotmányos oldalról nézve a helyzetet, az Amerikai Egyesült Államok Alkotmánya valóban nem foglalkozik a szociális jogok kérdésével, nem rögzíti a méltányos életszínvonal eléréshez való jogot, nem foglalkozik a társadalombiztosítás kérdéseivel. Maga az alkotmány a polgárainak jogaival szinte egyáltalán nem foglalkozik. Csak az alkotmánykiegészítések - az első tíz, ami a Jogok törvénye - rögzítik a polgárok szabadságjogainak
- 56/57 -
sérthetetlenségét. Az Alkotmány konzervatív értelmezői szerint, a szövetségi kormány csak az alkotmányban rögzített feladataihoz szükséges mértékben és csak a Kongresszus törvényi felhatalmazása alapján vethet ki adókat. Az alkotmányban rögzített feladatok: kölcsönfelvétel; a kereskedelem szabályozása; az állampolgárság megszerzésének egységes szabályozása; a csődeljárást szabályozó egységes törvények meghozatala; pénzérmék kibocsátására, azok, valamint idegen pénzérmék értékének megállapítására; a szabványsúlyok és mértékek rögzítésére; az állami értékpapírok és az Egyesült Államok forgalomban lévő pénzérméinek hamisítása miatt büntetések megállapítására; postahivatalok létesítésére és postautak építésére; a tudomány és a hasznos művészetek haladásának támogatására azzal, hogy a szerzők és a feltalálók számára a vonatkozó írásművek és felfedezések jogát biztosítja meghatározott időre; bíróságok létesítésére; a nemzetközi jog elleni cselekmények meghatározására és megbüntetésére; hadüzenetre; hadseregek szervezése és fenntartása; hajóhad felállítására és fenntartására; a szárazföldi és tengeri haderők irányításának és szervezetének szabályozása; a milícia igénybevételével kapcsolatos rendelkezésekre, az Unió törvényeinek végrehajtására, felkelések elfojtása és ellenséges támadások visszaverése céljából; a milícia szervezetére, fegyverzetére és fegyelmére vonatkozó rendelkezések kibocsátása; kizárólagos törvényalkotásra olyan esetekben, s olyan területek tekintetében, amelyek az egyes államok által történt átengedés és a Kongresszus hozzájárulása alapján az Egyesült Államok kormánya székhelyéül szolgálnak; olyan törvények megalkotására, amelyek szükségesek és megfelelőek a fenti hatáskör, valamint az Egyesült Államok kormányára, annak bármelyik minisztériumára vagy tisztségviselőire ráruházott hatáskör érvényesítése érdekében.
Az 1791-ben elfogadott alkotmány a szövetségi kormány feladatai között az Egyesült Államok külső és belső hatalmának jogi, pénzügyi, kereskedelmi, igazságszolgáltatási, katonai eszközökkel való fenntartását írják le. Az oktatás, az egészségügy, a nyugdíj, a környezetvédelem értelemszerűen akkor nem került be az alkotmányba. De az azóta eltelt 225 év során sem került bele az alkotmánykiegészítésekbe. Így a konzervatívok számára, akik az alkotmányra hivatkozva állítják, hogy a kötelező egészségbiztosítás bevezetése az alkotmányos szabadságjogaikat sérti, tulajdonképpen még igazolást is ad.
Béke idején katonát csak a ház tulajdonosának hozzájárulásával lehet beszállásolni; háború idején is a beszállásolás a törvényben megállapított módon történik.
A népnek a személy, lakóház, okmányok és a tulajdonban lévő tárgyak biztonságához való, megalapozatlan házkutatások és lefoglalások elleni jogát nem lehet megsérteni, és ilyen parancsokat csak valószínűsített, esküvel vagy fogadalommal alátámasztott ügyben lehet kibocsátani és részletesen meg kell jelölni a házkutatás helyét és a lefoglalandó vagy letartóztatandó dolgot, illetve személyt.
Az alkotmányban felsorolt bizonyos jogokat nem lehet úgy értelmezni, hogy azok elvonják vagy csökkentik a nép által élvezett más jogokat.
Az alkotmány által az Egyesült Államokra rá nem ruházott, de az egyes államoknak meg nem tagadott jogok az államokat, illetve a népet illetik.
1. § Valamennyi, az Egyesült Államokban született, vagy később ott állampolgárságot nyert személy, aki ennek következtében az Egyesült Államok fennhatósága alá esik, a lakhelye szerinti állam, és az Egyesült Államok állampolgára. Egyetlen állam sem hozhat vagy alkalmazhat olyan törvényt, mely korlátozza az Egyesült Államok állampolgárait megillető előjogokat vagy mentesítéseket; egyetlen állam sem foszthat meg valakit életétől, szabadságától vagy tulajdonától megfelelő törvényes eljárás nélkül; törvénykezés során az államok senkitől nem tagadhatják meg a törvények nyújtotta egyenlő jogvédelmet.
A Kongresszusnak jogában áll bármilyen eredetű jövedelemre jövedelemadót kivetni és azt behajtani, anélkül, hogy azt az államok között arányosan felosztanák, tekintet nélkül népszámlálás vagy számbavétel adataira.
A nemzeti kockázat közösségre épülő egészségbiztosítási rendszer bevezetésének a republikánusok oldaláról történő heves elutasítását Európából nézve nehéz megérteni és értelmezni. De amíg az oktatásban egy család számára jól mérhető a tanulmányokba történő befektetés hozama és még az esetleges jótékony adományozás hatása is, addig az egészségügyben ez már nem egészen így van. Nehéz az egészségügyet közérdekként értelmezni ott, ahol mindent az egyén szabadságjogai és egyéni felelőssége felől közelítenek. Ha az egészség magánérdek, akkor miért kell(ene) közadót kivetni az egészségügyi intézmények fenntartására? Miért kellene adót kivetni azért, ha a többség számára esetleg elérhető szolgáltatások színvonala esetleg még romlik is?
Az ipari forradalmakat követően, a hagyományos sokgenerációs családmodell felbomlását követően, a gazdasági, társadalmi fejlődéssel fokozatosan egyre határozottabban jelent meg az igény a betegségből eredő egészségügyi kiadások, illetve az átmeneti (táppénz) és a tartós keresőképtelenség
- 57/58 -
(öregség, rokkantság) miatti jövedelemkiesés pótlására[2]. A XIX. század során jelentek meg az önkéntes kölcsönös betegpénztárak. A kötelező részvételen alapuló betegbiztosítás először Németországban jött létre, amikor 1883-ban Otto von Bismarck kancellár javaslatára bevezették az ipari munkások kötelező egészségbiztosítását. Az azóta eltelt több mint 130 évben a betegbiztosítás rendszere folyamatosan fejlődött és terjedt ki a lakosság mind szélesebb rétegeire. Jelen cikkben bemutatjuk az egészségügyi-egészségbiztosítási rendszerek német, angol, amerikai típusait, az egészségügyi finanszírozás főbb módszertani kérdéseit, finanszírozásának főbb összetevőit, különös tekintettel az amerikai egészségbiztosítási rendszer körüli jelenlegi vitákra[3].
A nemzetközi gyakorlatban az egészségügyi rendszereket leggyakrabban a finanszírozási jellemzőik alapján csoportosítják. A csoportosítási lehetőségek jellemzője tulajdonsága ugyanakkor, hogy tiszta kategóriák nem igazán léteznek. Van olyan ország, ami jellemzői alapján akár több csoportba is bekerülhetne.[4]
A besorolás mellett szól, hogy a forrásgyűjtés meghatározó szerepet játszik az egészségügyi ellátás elérhetőségének biztosításában, az egyén és a társadalom felelősségvállalásában, a betegségekkel járó pénzügyi kockázat csökkentésében, a lakosság különböző rétegei számára. Az egészségügyi finanszírozás szerint az alábbi alapmodellek különböztethetők[5] meg:
- Beveridge-modell - adókból finanszírozott rendszer ("nemzeti egészségügyi rendszer", NHS). A brit modell.
- Bismarck-modell - kötelező járulékfizetésen alapuló rendszer ("társadalombiztosítási rendszer"). A német modell.
- Magánfinanszírozásra alapuló rendszer, vegyes modellként is említik. Az USA modellje.
- Szemasko-modell, ami a szocialista országokra volt jellemző 1990 előtt. A volt szovjet utódállamok egy részében ma is él a Szemasko-modell. Az ellátás irányításában, felügyeletében egyértelműen erősebb központi állami ellenőrző szerep működik. De ezzel a cikkben nem foglalkozunk.
A magánfinanszírozású rendszerek tipikus példája az USA magánbiztosításra épülő egészségügyi ellátása. De Chilében és számos más latin-amerikai országban is ezt alkalmazzák. A jelenlegi viták középpontjában álló Obama-reform alapján épült egy, már szolidaritási elemeket is tartalmazó részlegesen szabályozott biztosítási piac. Fokozatosan minden amerikai állampolgár és tartózkodási engedéllyel rendelkező lakos számára kötelezővé vált volna a biztosítás kötése. A kötelező magánbiztosítás általánossá válása esetén az amerikai rendszer is más rendszerjellemzőket vett volna fel.[6]
Németországban a biztosítási rendszer alapjait Otto von Bismarck, Németország kancellárja rakta le. 1883-ban vezették be a kötelező egészségbiztosítást az iparban, a közlekedésben, a közigazgatásban dolgozók számára. 1884-ben vezették be a munkahelyi balesetbiztosítást. 1889-ben vezették be az öregségi nyugdíjbiztosítást.[7]
Az 1883-ban létrehozott szolidaritás elvű társadalombiztosítási rendszer kialakította a modern társadalmak egyik meghatározó alapelvét és követelményét. A társadalmi megbékélésnek és integrációnak alapfeltétele az egészségügyi ellátás és a szociális biztonság megteremtése. A német társadalombiztosítás két alapelve: szolidaritás a biztosítottak között és a munkáltatók hozzájárulási kötelességének bevezetése. A szolidaritás alapvető két irányban működik: horizontálisan gazdag-szegény között, vertikálisan a generációk között. A hozzájárulás jövedelemarányos, ugyanakkor minden rászorult befizetésének összegétől függetlenül, az elismert szükségletei szerint részesül ellátásban. A társadalombiztosítás a harmadik fizető elvére épül. A szolgáltatást nem a beteg fizeti közvetlenül, hanem a társadalombiztosítás. A kormányok központi költségvetésének garanciavállalása az esetleges hiányok pótlására viszont elengedhetetlenül fontos[8].
Az elmúlt több mint száz év során komoly fejlődésen ment át a társadalombiztosítás, melynek legfontosabb irányai az ellátásokkal érintett lakossági kör bővítése és a nyújtott szolgáltatások körének bővülése, minőségének javulása jellemzett. A rendszer finanszírozásának alapját a társadalombiztosítási járulék képezi, melyet a munkáltatók és munkavállalók megosztva fizetnek. A szolgáltatásokhoz való hozzáférés alapja a biztosítási jogviszony[9]. Fontos alapelve a rendszernek a szolidaritás, a méltányosság, mely szerint a befizetések a jövedelemmel arányosak, az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele azonban nem a befizetéstől, hanem a szükségletektől, az ellátandó betegségtől függ.
- 58/59 -
Ez a társadalombiztosítási modell alkalmas az ellátórendszer színvonalának egységesítésére, de nem ösztönöz az ellátási körülmények javítására és nem alkalmas a differenciált igények kielégítésének kezelésére. Probléma, hogy a magasabb járulékbefizetési kötelezettséggel bíró állampolgárok is csak az átlaggal azonos szintű ellátást kaphatnak. Ennek megoldására a kiegészítő biztosítások az alkalmasak, melyek terjedését ez a modell korlátozottan támogatja. A köz- és magánfinanszírozás együtt van jelen. A német biztosítási rendszer ötödik pillére - a kiegészítő egészségpénztárral - 1995. január elsején indult. Alapja a jövedelemalapú a járulékfizetés. Németországban 1999-ben 453 szakmai, ágazati alapon szerveződött betegpénztár mellett 52 magán- (regionális alapon szerveződött vagy pénzügyi befektetők által működtetett) biztosító látta el az egészségbiztosítási feladatokat. A kötelező biztosítás csak bizonyos jövedelemszint felett nem kötelező. Magánbiztosítás csak ezen jövedelemhatár felett választható teljes egészében. A 82 milliós lakosságból 1997-ben 7 millió ember kiegészítő biztosításokkal is rendelkezett.
Ez a rendszer működik Argentínában, Ausztriában, Belgiumban, Costa Ricában, Dél-Koreában, Egyiptomban, Franciaországban, Hollandiában, Japánban, Kínában, Kolumbiában, Magyarországon, Németországban, Tajvanban, Tunéziában. A XX. század végére szinte valamennyi, ilyen rendszert működtető országban elérték vagy akár jelentősen meg is haladták a 90%-os lefedettséget.
A német modell előnyei: széles körben hozzáférhető, teljesítményarányos finanszírozás, korlátozott a piac, közvetett az anyagi érdekeltség. A modell hátrányai: nem terjedt ki a teljes népességre (szegényparasztságra, városi munkanélküliekre, a társadalom legfelsőbb rétegére), nem érdekeltek a szolgáltatók a prevencióban, egyéni járulékfizetési nyilvántartást igényel, nagyobb az adminisztrációs teher és ellenőrzés szükséges.[10]
A költségvisszatérítés-rendszerben a szolgáltatásokat számos esetben a szolgáltatás igénybevételekor a páciens kifizeti. Majd a szolgáltatásokról a szolgáltatást nyújtó kiállított számlát, melyet a páciens a biztosítónál bemutat, és a biztosító megtéríti a költségeket. A természetbeni ellátások rendszerében a páciens nem fizet közvetlenül a kapott szolgáltatások után. Itt a biztosító közvetlenül a szolgáltatónak utalja át a szolgáltatások térítési díját.[11]
Az angol rendszer a Beveridge-modell. Hivatalos neve a nemzeti egészségügyi rendszer (National Health Service, NHS). Az NHS-rendszert adókból finanszírozzák 1948-tól. William Henry Beveridge jelentésében a társadalombiztosítás és a kapcsolódó szolgáltatások elemzése kapcsán olyan egészségügyi ellátást tervezett, amiben mindenkinek, korra, nemre, iskolázottságra tekintet nélkül joga van ingyenesen és egyenlően részesülni a legjobb, korszerű egészségügyi és ehhez kapcsolódó szolgáltatásokból. 82%-ban közpénzekből gazdálkodik. A munkáltatók és munkavállalók hozzájárulása a forrásainak 14%-át; a lakossági önrészesedés 4%-ot tesz ki.
Az NHS centralizált rendszer, régiók vannak. A háziorvosok kapuőr szerepet töltenek be. Ők azok, akik az összes egészségügyi információt gyűjtik a praxisukba tartozó emberekről, akik az alapvető járóbeteg-ellátást is megoldják. Fontos feladatuk a betegek esetleges továbbutalása. A kórházi ellátást térítésmentesen kizárólag családorvosi beutalóval lehet igénybe venni. Az adóból finanszírozott egészségügyi ellátás állami intézményrendszer, melyet az egészségügyi szolgálat kollektív fenntartása jellemez. Állampolgári jogon járó ellátást nyújt a polgároknak, viszonylag széles spektrumú szolgáltatással, amelyek köre és hozzáférhetősége általában jobb, mint azok színvonala. Ezen modellben egyértelműen jól érvényesíthető a méltányosság. A modell lényege a teljes lakosságot megcélzó, az összes lényeges szolgáltatást nyújtó ellátórendszer működtetése. A rendszerben az állam szerepvállalása az intézmény fenntartása és működtetése.
A nemzeti egészségügyi szolgálat a centrális lehetőségek miatt alkalmas a források szakmapolitikai céloknak megfelelő elosztására. NHS-en belül is megoldható a költségérzékenység és hatékonyság növelése. Ez a rendszer is lehetővé teszi a szolgáltatók privatizációját. Alkalmas az ellátórendszer színvonalának egységesítésére. Az NHS mellett van magán-egészségbiztosítási rendszer is, az ellátást ilyenkor teljes egészében a magánbiztosító fizeti. Az NHS önmagában nem szolgálja a differenciált igények kielégíthetőségének lehetőségét, erre komplementer rendszerek (kiegészítő biztosítások) alkalmasak. A centralizált egészségügyi szolgálat rendszere működik még Svédországban, Finnországban, Norvégiában, Új-Zélandon, Portugáliában, Írországban, Dániában és még több országban.
A brit modell előnyei: többletigényt nem ismer el, ezért olcsó. Kicsi központi adminisztrációt igényel, mert nem alkalmaz országosan egyéni egészségügyi nyilvántartást, ez ugyanis a háziorvosok feladata, népegészségügyi feladatokat is ellát, könnyen tervezhető, a prevenció és a szűrés egyszerű. A modell hátrányai: a gazdaságosság nehezen számszerűsíthető. A finanszírozás nem függ a teljesítménytől, emiatt a dolgozók nem érdekeltek a rendszer hatékony működtetésében.[12]
Az erős öngondoskodásra épülő rendszer iskolapéldája az Amerikai Egyesült Államok. De ugyanilyen rendszert működtet például Svájc és Ausztrália is. A szabadpiaci modellben az egészségügyi ellátás piaci rendszere működik, vezérelve
- 59/60 -
a hatékonyság, az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutás ugyanúgy történik, mint a többi javakhoz való hozzájutás. A felhasználó fizeti meg a szolgáltató költségeit és profitját. A neoklasszikus közgazdaságtanra épülő gazdaságpolitika szerint egy jól működő, fejlett gazdaságban a jómódú polgárok megfelelő információk birtokában, megfelelő kockázatvállaló képességgel és felelősséggel döntenek sorsukról. Az állampolgár szabad döntésén múlik, hogyan gondoskodik egészségügyi ellátásáról és időskori megélhetéséről. A piaci biztosítás lényege: a részvétel önkéntes, a díj kockázatarányos és a differenciált igények kielégítéséhez igazodik. A legtöbbet fizetők számára az ellátás színvonala magas.
A társadalombiztosítás mellett létező magán-egészségügyi biztosítás önkéntes, nincs mellette megfelelő szabályozás, ennek következtében sérülnek olyan alapvető célok, mint a méltányosság és az ellátáshoz való jog. Társadalmi, országos szinten ez a modell nem szolgálja a lakosság egészségi állapotának javítását. Csökken az állampolgárok között az egyenlőség és az esélyegyenlőség. Alapvetően megszűnik vagy jelentősen csökken a társadalmi szolidaritás. A fizetőképes kereslet által vezérelt forrásallokáció nem csökkenti, hanem tovább növeli a területi és társadalmi egyenlőtlenségeket.[13]
Az Egyesült Államokban 2010-ig hat kísérlet történt egészségbiztosítási rendszer létrehozására. Először az 1910-es évek második felében történt rá kísérlet. Roosevelt elnök volt az, aki másodjára is megpróbálta, az 1930-as évek közepén az országos egészségbiztosítási rendszer bevezetését. Az 1940-es évek második felében a második világháborúban harcoló katonák számára tervezték meg a rendszert. De csak Johnson elnök az 1960-as évek első felében tudta bevezetni. Az 1970-es évek második felében Carter elnök tervezte bevezetni. A XX. században utoljára Bill Clinton tett rá kísérletet 1992-1993-ban, aki a megválasztását is ennek a programnak köszönhette. A hat próbálkozásból csak egy volt sikeres. 1965-ben létrehozták a 65 évnél idősebbek társadalombiztosítását, a Medicare-t. Ebben az évben állították fel a Medicaid-t, a szövetségi állam egészségügyi segélyrendszerét. Ez a kiskorúak, a katonák és a meghatározott jövedelmi szint alattiak egészségügyi ellátásáról gondoskodik.[14]
Az első kísérletre azt követően került sor, hogy Nagy-Britannia 1911-ben német mintára kötelező tagságon alapuló egészségbiztosítási rendszert vezetett be. Ez a brit lépés hatalmas társadalmi-politikai visszhangra talált az Egyesült Államokban. A politikai elit számos tagja vélekedett úgy, hogy az országnak szociális reformokra van szüksége - beleértve kötelező egészségbiztosítási rendszer létrehozását. A programot javasolva feltűnt egy harmadik politikai erő, amelyik az 1912. évi elnökválasztáson a szavazatok 27,4 százalékát volt képes összegyűjteni. Az Egyesült Államok történetében harmadik párt soha ennyi szavazatot még nem kapott, de a progresszív párt hamarosan eltűnt a politika színpadáról. Programjukat viszont sem a demokraták, sem a republikánusok nem valósították meg. Az angol munkáspárt évtizedek alatt a liberális párt helyére lépve a kétpólusú brit rendszer baloldala lett. Hasonló folyamatot az Egyesült Államokban nem figyelhettünk meg. Végül a demokrata párt volt az, akik legalább kis részben felvállalták a szociáldemokrata gondolatokat és szegényebbek, a munkások, a kisebbségek védelmében. A XX. és a XXI. század minden ez irányú kezdeményezése tőlük indult. A progresszív párt keltette hullámokon megalakult az American Association for Labor Legislation (AALL) nevű szervezet, mely 1916-ban, a brit és német példára hivatkozva kampányt indított országos és a tagállami szinten is a kötelező egészségbiztosítási rendszer bevezetése mellett. De a kampány 1920-ra mindenütt kifulladt. Az 1920-as évek prosperitását követő gazdasági világválság nagyon megrázta az országot. Nagy szükség lett volna a működő társadalombiztosításra[15].
1932-ben a demokrata párti Franklin D. Rooseveltet választották meg az Egyesült Államok elnökének. Ő kongresszusi többségére támaszkodva hozzákezdett New Deal néven ismertté vált programja megvalósításához. Ennek egyik eleme a társadalombiztosítás létrehozása volt. Ez alatt nem csupán az állami nyugdíjrendszert értette, hanem az egészségbiztosítási rendszert is. Az orvosszövetség azonban komoly támadást intézett készülő tervezetek ellen. Roosevelt 1934-ben visszakozott és az egészségbiztosítási rendszer felállításáról szóló javaslatot nem is terjesztette a Kongresszus elé. Fontosabbnak tartotta a nyugdíjak kérdését. A törvény 1935-ben megszületett, s azóta az USA-ban társadalombiztosítás alatt kizárólag az állami nyugdíjrendszert értik. Ha országos egészségbiztosítási rendszert nem is tudott megalkotni Roosevelt, azért egyedi megoldásokban komoly eredmények fűződnek a nevéhez.
1935-ben Roosevelt a New Deal, a gazdasági világválságot követően állami finanszírozású közmunka-programokat indított. Elfogadtatta a tisztességes munkaviszonyról szóló törvényt (Fair Labor Relations Act). Ez kötelezte az állami programban résztvevő vállalatokat, hogy dolgozóiknak egészségügyi ellátást nyújtsanak. A több tízezer embert foglalkoztató beruházások egészségügyi ellátásának szervezésére magántársaságok alakultak, akik egységes biztosítási díj ellenében átvállalták a vállalatoktól az orvosi ellátás szervezését és finanszírozását. Ezt részben a helyszínre telepített intézményekben biztosították és később saját egészségügyi intézményláncokat hoztak létre. Ezek lettek "managed care", a szervezett betegellátást nyújtó magánvállalkozások, az HMO-k, amelyek egyesítik a biztosítói és betegellátói szerepet, amelyek ma meghatározó szerepet töltenek be az egészségbiztosítási piacon.
A második világháború alatt ismét megfogalmazódott a kötelező egészségbiztosítás szükségességének a gondolata. Az állami egészségbiztosítási rendszer gondolatának elfogadottsága a háború következményei miatt is jelentősen nőtt.
1811-ben iktatták törvénybe, hogy a háborús veteránok és a közvetlen hozzátartozók egészségügyi ellátásra is jogosultak. A Veteránügyi Hivatal (Veterans Administration) nyújtja
- 60/61 -
ezeket az ellátásokat. Veteránügyi Hivatal az USA első egészségbiztosítója volt. De a jelentősége igazából csak a második világháború után nőtt meg. Az ellátottak száma ma 22,6 millió, melyből 2,0 a második világháborúban, 7,5 millió a vietnami háborúban szerzett jogosultságot katonaként vagy családtagként. Az ellátást saját intézményhálózattal nyújtja. 152 kórházat és 798 szakorvosi-, és számos rehabilitációs centrumot tart fent. Az állam a legnagyobb egészségügyi szolgáltató az USA-ban is. A volt katonák önként köthettek egészségbiztosítást, vagy betegség esetén készpénzzel fizették ki az ellátás teljes költségét.
Az emberek a második világháború után néztek szembe először tömegesen az egészségbiztosítás szükségességével. 1940-ben csupán 12 millióan, 1945-ben már 32 millióan, 1950-ben pedig 76,6 millióan rendelkeztek magán-egészségbiztosítással. A háború után a Roosevelt halála után elnökké vált Henry Truman elnöksége alatt újra ambiciózus tervek készültek a kötelező egészségbiztosítás létrehozására. Ez lett az egyik fő témája az 1948-as elnökválasztási kampánynak. Trumant megválasztották és a demokraták ismét meggyőző többséget kaptak a Kongresszusban, de terveit ennek ellenére sem tudta keresztülvinni. A hidegháború kezdetén nagyon sokaknak tűnt meggyőző érvnek, hogy a kötelező egészségbiztosítás a szocializmus felé tett lépés lenne.
Lyndon B. Johnson 1964-es megválasztásával lett meg ismét a lehetőség, amit a demokrata párt belső erőviszonyainak átrendezése erősít: a déliek meggyengültek, a vezetést az északiak tartják kezükben. A sorozatos kudarcokból Johnson azt a következtetést vonta le, hogy csak a fokozatos bevezetés lehet esetleg sikeres. Az általa nagy nehezen bevezetett Medicare kötelező egészségbiztosítási rendszer a 65 éven felüliek számára. Ők aktív korukban járulékot fizetnek, s ezért nyugdíjas korukban biztosítottak lesznek. Az életkorfüggő konstrukció fontossága nehezebben kérdőjelezhető meg. A támogatók jól meghatározhatók és könnyen megszólíthatók, ráadásul politikai súlyuk növekvő. Sokan gondolkodtak úgy, hogy az amerikai egészségbiztosítási rendszer kiterjedését az életkor és az egymást követő generációk belépése vezeti majd. Johnson nem a társadalombiztosítás kiterjesztéséről beszélt. Az általa bevezetett Medicare-t egy szociális programmal, a Medicaid-del kötötte össze. A Medicare ráadásul nem járt jelentős költségvetési kiadással akkor. A jövendő biztosítottak egyúttal járulékfizetők is[16]. A Medicare finanszírozását az aktív keresők bérjárulékából, a szövetségi kormány közvetlen befizetéseiből és az igényjogosultak által, havi rendszerességgel befizetett biztosítási díjból oldják meg. Közpénzekből nyújt ellátást a 65 évnél idősebb amerikai állampolgároknak, és a 65 évnél fiatalabb krónikus vesebetegeknek. Az idős népesség egészségügyi kiadásának kb. 50%-át más forrásokból kell fedezni. Az várható életkor meghosszabbodásával évről évre nagyobb pénzügyi nehézséggel kell szembenézni.
A Medicaid-rendszerhez tartozók semmilyen hozzájárulást nem fizetnek. Költségeiket az állam állja. Ez az úgynevezett szegényprogram. Az igényjogosultság feltétele az életkor, a rokkantság, a terhesség vagy az eltartásra szoruló gyermekek száma. A hatóságok jövedelemvizsgálat alapján ítélhetik oda az ellátásra való jogosultságot. Ellátottak köre mindazok a 6 évesnél fiatalabb gyerekek és terhes anyák, akik családjának jövedelme a szegénységi küszöb 133%-át nem haladja meg. A programok kezdetekor, az 1960-as évek elején az egészségügyi kiadásoknak a 25%-át finanszírozták közpénzekből, de az 1990-es évek végén már 45% felett volt az egészségügy finanszírozásában a közpénzek aránya.
Az 1970-es években Jimmy Carter elnöksége idején több kisebb, és végül sikertelennek bizonyuló kísérlet történik a Medicare országossá és kötelezővé tételére. Ez nem sikerült. De a Medicare-t fokozatosan erősítik, bővítik, s számottevő politikai erő létjogosultságát nem kérdőjelezi meg. Az 1970-es, 1980-as években az irányított betegellátást (managed care) nyújtó szervezetek elterjedése volt jellemző. Ugyanakkor az önkéntes biztosítás támogatottsága, szabályozottsága, fogyasztóvédelme stb. erősödött. A helyzet paradoxona, hogy a Carter idején kidolgozott egészségbiztosítási rendszer tervét elvető Ronald Reagen elnöksége idején, a monetarista gazdaság- és pénzpolitikát követve erősödnek meg a gazdaság számára szükséges hosszú távú forrásokat gyűjtő és kihelyező magánbiztosítók. Bár több tízmillió amerikai számára elérhetetlennek bizonyult, hogy csatlakozzon a magánbiztosítók szolgáltatásaihoz, a magánbiztosítási szektor a nyolcvanas években mégis az amerikai gazdaság egyik húzóágazatává vált.
Az 1990-es évek elején a kérdés újból a politika napirendjére került. Bill Clinton 1992-es választási kampányát nagy mértékben az országos egészségbiztosítási rendszer bevezetésének szükségességére és a gazdaság állapotára építette, s legyőzte a hivatalban lévő, ráadásul nagyon népszerűnek tűnő George W. Bush elnököt. Clinton 1992-1993-as kísérlete azonban hamar megbukott. A republikánusok ellenállása mellett a társadalmi támogatottság is csökkent. Növekedésnek indult a gazdaság, és a javuló helyzetben egyre kevesebben érezték szükségét az állam radikálisan megnövekvő szerepvállalásának[17]. De az addig is működő Medicare tovább fejlődött. Az HMO-k (Health Maintenance Organization), a PPO-k (Preferred Provider Organization), a POS-ek (Point-of-service) az 1990-es évek végére meghatározó szereplőivé váltak az USA egészségügyi rendszerének.
Az átlagos amerikai állampolgárok várható élettartamuk körülbelül 90 százalékát töltik egészségesen. Ez részben annak a fejenkénti 6 ezer 700 dollárnak köszönhető, amit évente az egészségügyre költenek. Azonban az ezen óriási összeggel elérhető hozadék - például a születéskor várható átlagos élettartam - nemzetközi összehasonlításban nem tartozik a kiemelkedők közé. Az Amerikai Egyesült Államok GDP-jének 16 százalékát fordítja egészségügyi kiadásokra, ennek közel felét a kormány. Ez a világon a legmagasabb arány. A biztosítási díjak, az egészségügyi ellátás költségei a világon a legmagasabbak, a világ népességének 5%-át kitevő amerikaiak a teljes egészségügyi ráfordítások 48%-át költik el. Ennek
- 61/62 -
elsődleges okai között van az ellátás magas színvonala, a magas egészségügyi bérek, a kiemelkedő kutatási és gyógyszerkiadások, a magas adminisztrációs költségek.
A Medicare program 40 millió 65 éven felüli ember, 18 éven aluli gyerek és fogyatékos számára a szövetségi kormány által finanszírozott egészségbiztosítás. A Medicaid 20 millió szociálisan hátrányos helyzetű egészségbiztosítása, amelyet az államok és a szövetségi kormányzat fele-fele arányban finanszíroznak. Magánbiztosítása van 198 millió amerikainak. 159 millió ember biztosítását munkáltatójuk fizeti. A lakosság 15%-a, több mint 40 millió lakos nem köt vagy nem tud kötni biztosítást. Számuk a gazdaság prosperálása idején némileg csökken, recesszióban viszont nő. Az alulbiztosítottak, a biztosítási díjak minimumát fizetők száma is meghaladja az 50 millió főt. A hiányzó vagy nem elégséges szintű egészségbiztosítás körülbelül 100 millió amerikai nyomasztó problémája, akik számára egy rövid ideig tartó kórházi kezelés költségei is anyagi csődöt eredményezhetnek.
Harminc év alatt az egy főre kiszámított egészségügyi kiadások a háromszorosára nőttek[18], ezzel tartott lépést a biztosítási díjak emelkedése is. Az Egyesült Államok egészségügye közismerten a legdrágább a világon. A gyorsan emelkedő biztosítási díjak kifizetése egyre nagyobb gondot jelent a középosztályhoz tartozóknak is.
Az utóbbi 3-4 évtized gazdasági növekedésének haszna szinte kizárólag a pénzügyi szférában, a vállalkozások tulajdonosai körében, a felsőbb rétegeknél koncentrálódik. A globalizáció vesztesei a kék galléros munkások, akik nagy része a munkáját is elveszítette, és az alkalmazotti státuszban lévő középrétegek, akik fizetésének reálértéke évtizedek óta nem emelkedett, egyre nehezebben tudják kigazdálkodni az egészségbiztosítási díjakat. "A mai harmincéveseknek azzal kell szembe nézniük, hogy reálértékben kevesebbet fognak keresni, mint szüleik generációja. Ez a helyzet azzal fenyeget, hogy szétfeszíti azt a társadalmat, mely egyébként jól viseli az éles társadalmi különbségeket. Egyre több háztartás és az egészségbiztosítást fizető vállalkozás számára jelent terhet a biztosítási díjaknak az inflációnál és a béreknél gyorsabb növekedése. Ezért sem véletlen, hogy a kérdés legalább egy évtizede ismét központi szerepet kapott az amerikai társadalmi és politikai vitákban."[19]
Versengő, profitorientált biztosítási rendszer legszélesebb körben az Amerikai Egyesült Államokban terjedt el. "Az egészségbiztosítási piacot a tradicionális vagy üzleti biztosítók (traditional, indemnity) uralják."[20] A gyerekeken/időseken/egyéb speciális helyzetben lévőkön kívül mindenkinek magának kell intézni az egészségügyi biztosítását. Így a biztosítással nem rendelkezők jobbára az aktív korúak közül kerülnek ki. 10 fős létszám felett a munkáltatóknak kötelező adni valamilyen egészségbiztosítást, de ez nagyon függ a munkáltatótól, a vállalkozástól. Az olyan ágazatokban működő cégek, ahol szakemberhiány van, többek között jobb biztosítással is próbálnak vonzóvá válni a cégek. A vállalati biztosításoknál nincs vagy csak minimális, 10-20 dolláros az önrész. Ha a biztosított orvoshoz megy, szinte mindenféle kezelést fedeznek.
Olcsóbb biztosításoknál előfordulhat, hogy egy adott évben 5-6 ezer dollárig mindent a biztosított fizet. Csak az ezután lévő költségeket fizeti a biztosító, de akkor sem fizet automatikusan mindent. A látszólag előnytelen konstrukció is sokat érhet, nem segít sokat, de ez nem így van. A biztosító csak az általa elfogadhatónak tartott árat fizet ki. A biztosítók előre részletesen megegyeznek a szolgáltatókkal, az ellátást végző orvosokkal, kórházakkal, az ún. "provider"-ekkel, hogy különböző szolgáltatások mennyibe fognak kerülni. Ha mind a két fél (a provider és a biztosító) elfogadja az egyes kezelések árát, akkor ezen lista alapján szerződnek egymással.
Nem valószínű, hogy minden biztosító, minden szolgáltatóval szerződik, egyébként ez túl drága is lenne, és ez okozza az egészségügyi szolgáltatásoknál a bonyodalmak egy részét.
Egy adott biztosító csak a "provider"-ek egy részével szerződik. Ennek több oka is lehet. Lehet, hogy a "provider" nem keresett meg adott biztosítót, vagy lehet, hogy olyanok az árai, amit a biztosító nem fizetne ki. Ebből az következik, hogy a beteg nem fordulhat akármelyik orvoshoz vagy kórházhoz. A betegnek oda, ahhoz a szolgáltatóhoz kell mennie, akinek van szerződése a biztosítójával. Ezeket "in network provider"-eknek hívják. A contracted rate az az ár, amennyit a vizsgálatért felszámol a szolgáltató, ha a beteg olyan biztosítóval szerződött, akivel a szolgáltatónak is szerződése van. A provider charge pedig az az ár, amit mindenki másnak számol fel a szolgáltató. Több, mint ötszörös különbség van a két árkategória között.
A biztosítóknak van egy maximális ára, amit hajlandók kifizetni egy adott szolgáltatásért. A biztosítók sokszor egyáltalán nem foglalkoznak a velük szerződésben nem álló - out of network provider - szolgáltatókkal. Tehát nem is térítik meg azok árait. Mindenképpen sokkal jobban járunk, ha van egy biztosításunk. Ez még akkor is igaz, ha a biztosító egyébként nem száll be a költségekbe. A biztosított betegnek ekkor is csak a jóval olcsóbb contracted rate-et kell kifizetnie. Ez már egy egyszerű szakorvosi ellátás esetében is dollárezrek megtakarítását eredményezheti.
Miért ilyen nagyok a különbségek a két ár között?
Az egyik legfontosabb oka ennek, hogy tipikusan azok mennek olyan orvoshoz vagy kórházba, ahova nem szól biztosításuk, akiknek nincs is biztosításuk. Ha valaki biztosítás nélkül megy orvoshoz, annak jó oka van. Már nem bízik benne, hogy magától is meggyógyul. Ez már kényszerhelyzet a beteg számára. Nagyon sok beteg inkább választja az 5-10-szeres költséget egy műtétért, egy orvosi kezelésért, mint hogy kínok között meghaljon. Az előre nem tervezett, last minute módon megrendelt szolgáltatásnak óriási felára van. Nem csak az egészségügyben igaz ez.
Jellemzően azoknak nincs biztosítása, akik nagyon alacsony jövedeleműek vagy akik még ezen is takarékoskodni szeretnének, mert kevés a pénzük (munkanélküliek, alacsony státuszú munkát végzők, esetleg nem is legálisan tartózkodnak
- 62/63 -
az országban. Rajtuk viszont nehéz behajtani a kezelés költségeit. Ezek az ügyfelek így pénzügyileg kockázatosak. A magas kockázati felárat pedig valakinek ki kell fizetni. A contracted rate és a provider charge közötti különbség a nem biztosított betegek nagyon magas és általában nem maximalizált kockázati felára a szolgáltatást végző orvos részéről. Ez pont a legkiszolgáltatottabb réteget fenyegeti legjobban, hogy egy betegség után kb. adósrabszolgaságba kerülnek. Egy-két állam ezért maximalizálta az egyes szolgáltatások árait.
Obama elnök tervezete nyolc reformelvet tartalmazott.
Barack Obama amerikai elnök egészségügyi tervezete az egészségbiztosítási fedezet felelősségének megosztására összpontosított a munkaadók, a kormányzat és a családok között.
Az elnök megtartotta a jelenlegi munkáltatói és állami biztosítási rendszert, és megkövetelte a munkaadóktól (a kisvállalkozók kivételével), hogy vásároljanak egészségbiztosítást dolgozóik részére vagy járuljanak hozzá a biztosítási költségekhez.
Jelenleg a munkaadók több mint 160 millió embernek nyújtanak egészségbiztosítást, s ez a tervezet szerint továbbiakat is érintett. Emellett Obama elnök adójóváírással is ösztönözte a kisvállalkozókat, hogy az dolgozóik számára egészségbiztosítást vásároljanak.
2010. március 23-án viharos politikai csaták után az amerikai törvényhozás Barack Obama elnök kezdeményezésére új egészségbiztosítási törvénycsomagot, "The Patient Protection and Affordable Care Act" fogadott el, mely szerint
- minden amerikai polgár vagy munkaadója köteles egészségbiztosítást kötni,
- a biztosítók kötelesek minden jelentkezőt fogadni,
- megemelik az egészségügyi adójóváírás arányát, akik saját maguk vásárolnak egészségbiztosítást (75 ezer dollár biztosítási értékű egészségbiztosítási kötvény éves díját lehetett leírni az adóból),
- növelik a Medicaid-ellátásra jogosultság határát, (a gyerekek és a fiatalok 26 éves korukig lettek biztosíthatók szüleik biztosítása alapján),
- különadókat vetnek ki a gyógyszeripari cégekre, egészségügyi készülékek gyártóira (és a szoláriumüzemeltetőkre),
- szigorítják az állami biztosítók által nyújtott szolgáltatások igénybevételét.
A törvénycsomag több lépcsőben lép életbe, hatására a jelenlegi 85%-os biztosítási arány 98%-ra nő.
1. Az elektronikus betegnyilvántartás és az információs technológia használatának felgyorsítása.
2. A kezelések összehasonlítására irányuló kutatások támogatása az orvosok és a betegek jobb informáltságának érdekében.
3. A rákkutatás támogatásának megkétszerezése.
4. Az indiánok és az alaszkai őslakosok számára nyújtott szolgáltatások javítása.
5. Az egészségügyi szakemberek toborzása, 330 milliárd dollárnyi juttatás a hiánnyal küszködő régiók orvossal, ápolóval és fogorvossal történő ellátására.
6. A gyermekgondozási programok kiszélesítése.
7. A Medicare minőségének és hatékonyságának erősítése.
8. Az élelmiszer-biztonság növelése és az élelmiszeren keresztül terjedő betegségek megelőzésének javítása.
2017. március 24-án viharos politikai csaták után az amerikai törvényhozás Donald Trump elnök kezdeményezésére tárgyalta az új egészségbiztosítási törvénycsomagot, ami a "The Patient Protection and Affordable Care Act" hatályon kívül helyezését célozta.
- Azt a rendelkezést, hogy minden amerikai polgár vagy munkaadója köteles egészségbiztosítást kötni, módosítanák. A biztosítási jogviszonyt munkaviszonyhoz kötnék. Kivételt a kisgyereket nevelők, a fogyatékosok, az 55 és 64 év közöttiek kapnának. Az erről szóló részletes szabályozást viszont az államokra bíznák. Az eddigi támogatási összegeket az államok most egy összegben kapnák meg.
- A megemelt egészségügyi adójóváírás arányt a 2010 előtti szintre csökkentik azoknál, akik saját maguk vásárolnak egészségbiztosítást.
- Azt a rendelkezést, hogy a gyermekek, fiatalok a szüleik egészségbiztosítását használva 26 éves korukig használhatják a Medicaid-ellátást, azt hatályban tartják.
- Az Obama által bevezetett különadókat, amit a gyógyszeripari cégekre, egészségügyi készülékek gyártóira, a szolárium-üzemeltetőkre vetettek ki, 2017 végéig kivezetnék.
- Szigorítják az állami biztosítók által nyújtott szolgáltatások igénybevételét.
A törvénycsomag több lépcsőben lép életbe, hatására a költségvetés kiadásai 2018-ig még nőnének, épp a rendszer átalakítása miatt, 2025-ig viszont már jelentősen csökkennének a kiadások. Trump eredeti javaslata alapján 2025-ig kb. 335 milliárd USD-t takarítana meg a szövetségi költségvetés, a Kongresszus által módosított javaslat 150 milliárd USD-t takarítana csak meg[21]. Trump elnököt azok a republikánus képviselők szavazták le, akik a kongresszusi választásokon korábban a demokraták által birtokolt körzetekben nyertek, ahol magas a munkanélküliség, és komoly gond a helyben lévő amerikai ipar megroppant versenyképessége [22], [23].
- 63/64 -
1. Dr. Ágoston István, dr. Boncz Imre, dr. Gábor Katalin, dr. Illei György, dr. Kriszbacher Ildikó, Sándorné Szabó Iringó, dr. Sebestyén Andor, dr. Boncz Imre (szerk.): Egészségügyi finanszírozási, menedzsment és minőségbiztosítási alapismeretek. Medicina, Budapest, 2011.
2. American Economic Association: How states can attract health insurers to rural counties, CHART OF THE WEEK, March 22, 2017.
3. Congressional Budget Office's analysis of the revised Republican health plan.
4. Czibere Anikó: Az amerikai egészségügy. WEBBETEG.
5. David Brooks: The Trump Elite. Like the Old Elite, but Worse! March 24, 2017, New York Times.
6. GYEMSZI: Az egészségügyi rendszerek tipológiája, Budapest, 2014.
7. GYEMSZI: Tájékoztató országtanulmány az Amerikai Egyesült Államok Egészségügyéről, Budapest, 2014.
8. Josh Katz and Kevin Quealy: Which Republicans Will Vote No? What 7 News Organizations Are Reporting, March 22, 2017, New York Times.
9. Julie Hirschfeld Davis, Robert Pear and Thomas Kaplan: Trump Tells G.O.P. It's Now or Never, Demanding House Vote on Health Bill, March 23, 2017, New York Times.
10. Dr. Karner Cecília: Nemzetközi egészségügyi finanszírozási modellek és az állam szerepvállalása.
11. Jeffrey Clemens: Regulatory Redistribution in the Market for Health Insurance. American Economic Journal: Applied Economics vol. 7, no. 2, April 2015. (pp. 109-34).
12. Katy Hall, Jan Diehm: Why U.S. Health Care Is Obscenely Expensive, In 12 Charts, Huffington Post.
13. Kevin Quealy and Margot Sanger-Katz: The 7 Big Revisions Republicans Made to Their Health Care Bill, and Why They Made Them, March 21, 2017, New York Times.
14. Margot Sanger-Katz: Fewer Americans Would Be Insured With G.O.P. Plan Than With Simple Repeal, March 21, 2017, New York Times.
15. Michael J. Dickstein, Mark Duggan, Joe Orsini, Pietro Tebaldi: The Impact of Market Size and Composition on Health Insurance Premiums: Evidence from the First Year of the Affordable Care Act. American Economic Review vol. 105, no. 5, May 2015. (pp. 120-25).
16. Nate Cohn: If Health Bill Is Killed in the House, Ideology Will Be the Main Reason, March 22, 2017, New York Times.
17. Németh György: Egészségbiztosítási alapmodellek. Esély, 2007. 5.
18. Paul Krugman: The Scammers, the Scammed and America's Fate, March 24, 2017, New York Times.
19. OECD: Health at a Glance 2015. OECD, 2016.
20. Tim Hyde: Stopping the death spiral. What policies can keep health insurance markets from going down the drain? American Economic Association, March 21, 2017.
21. Az USA Alkotmánya. https://hungarian.hungary.usembassy.gov/constitution_in_hungarian.html
22. US Department of Health and Human Services (HHS). 2014. "Health Insurance Marketplace: Summary Enrollment Report for the Initial Annual Open Enrollment Period."
http://www.statecoverage.org/files/ASPE_Marketplace_Enrollment_Report_for_OEP.pdf
23. US Department of Health and Human Services (HHS). 2014 Medical Expenditure Panel Survey.
24. http://obamacarefacts.com ■
JEGYZETEK
[1] 2015-ös adatok.
Forrás: https://data.oecd.org/healthres/health-spending.htm
[2] Dr. Ágoston István, dr. Boncz Imre, dr. Gábor Katalin, dr. Illei György, dr. Kriszbacher Ildikó, Sándorné Szabó Iringó, dr. Sebestyén Andor, dr. Boncz Imre (szerk.): Egészségügyi finanszírozási, menedzsment és minőségbiztosítási alapismeretek. Medicina, Budapest, 2011.
[3] A cikk írásának idején zajlik épp az amerikai Kongresszusban az egészségbiztosítási rendszer átalakításáról folyó vita és szavazás.
[4] Dr. Ágoston István, dr. Boncz Imre, dr. Gábor Katalin, dr. Illei György, dr. Kriszbacher Ildikó, Sándorné Szabó Iringó, dr. Sebestyén Andor, dr. Boncz Imre (szerk.): Egészségügyi finanszírozási, menedzsment és minőségbiztosítási alapismeretek. Medicina, Budapest, 2011.
[5] Dr. Ágoston István, dr. Boncz Imre, dr. Gábor Katalin, dr. Illei György, dr. Kriszbacher Ildikó, Sándorné Szabó Iringó, dr. Sebestyén Andor, dr. Boncz Imre (szerk.): Egészségügyi finanszírozási, menedzsment és minőségbiztosítási alapismeretek. Medicina, Budapest, 2011.
[6] GYEMSZI: Az egészségügyi rendszerek tipológiája, Budapest, 2014.
[7] Dr. Ágoston István, dr. Boncz Imre, dr. Gábor Katalin, dr. Illei György, dr. Kriszbacher Ildikó, Sándorné Szabó Iringó, dr. Sebestyén Andor, dr. Boncz Imre (szerk.): Egészségügyi finanszírozási, menedzsment és minőségbiztosítási alapismeretek. Medicina, Budapest, 2011.
[8] Dr. Karner Cecília: Nemzetközi egészségügyi finanszírozási modellek és az állam szerepvállalása.
[9] Dr. Ágoston István, dr. Boncz Imre, dr. Gábor Katalin, dr. Illei György, dr. Kriszbacher Ildikó, Sándorné Szabó Iringó, dr. Sebestyén Andor, dr. Boncz Imre (szerk.): Egészségügyi finanszírozási, menedzsment és minőségbiztosítási alapismeretek. Medicina, Budapest, 2011.
[10] Dr. Karner Cecília: Nemzetközi egészségügyi finanszírozási modellek és az állam szerepvállalása.
[11] Dr. Ágoston István, dr. Boncz Imre, dr. Gábor Katalin, dr. Illei György, dr. Kriszbacher Ildikó, Sándorné Szabó iringó, dr. Sebestyén Andor, dr. Boncz Imre (szerk.): Egészségügyi finanszírozási, menedzsment és minőségbiztosítási alapismeretek. Medicina, Budapest, 2011.
[12] Dr. Karner Cecília: Nemzetközi egészségügyi finanszírozási modellek és az állam szerepvállalása.
[13] Dr. Ágoston István, dr. Boncz Imre, dr. Gábor Katalin, dr. Illei György, dr. Kriszbacher Ildikó, Sándorné Szabó Iringó, dr. Sebestyén Andor, dr. Boncz Imre (szerk.): Egészségügyi finanszírozási, menedzsment és minőségbiztosítási alapismeretek. Medicina, Budapest, 2011.
[14] Németh György: Egészségbiztosítási alapmodellek. Esély, 2007. 5.
[15] Németh György: Egészségbiztosítási alapmodellek. Esély, 2007. 5.
[16] Németh György: Egészségbiztosítási alapmodellek. Esély, 2007. 5.
[17] Németh György: Egészségbiztosítási alapmodellek. Esély, 2007. 5.
[18] Czibere.
[19] Németh György: Egészségbiztosítási alapmodellek. Esély, 2007. 5.
[20] Dr. Ágoston István, dr. Boncz Imre, dr. Gábor Katalin, dr. Illei György, dr. Kriszbacher Ildikó, Sándorné Szabó Iringó, dr. Sebestyén Andor, dr. Boncz Imre (szerk.): Egészségügyi finanszírozási, menedzsment és minőségbiztosítási alapismeretek. Medicina, Budapest, 2011.
[21] Congressional Budget Office's analysis of the revised Republican health plan.
[22] Margot Sanger-Katz: Fewer Americans Would Be Insured With G.O.P. Plan Than With Simple Repeal, March 21, 2017, New York Times.
[23] Josh Katz and Kevin Quealy: Which Republicans Will Vote No? What 7 News Organizations Are Reporting, March 22, 2017, New York Times.
Lábjegyzetek:
[1] A szerző egyetemi docens, Budapesti Corvinus Egyetem/Babes-Bolyai Tudományegyetem.
Visszaugrás
