"Két dolog biztos az életben: a halál és az adók." A Benjamin Franklinnek tulajdonított mondás arra figyelmeztet, hogy előbb utóbb mindenki kénytelen szembenézni a halállal. Akármennyire is morbidnak tűnhet esetleg, érdemes tehát már akár fiatal felnőttként elgondolkodni azon, hogyan szeretnénk megélni az utolsó időket.
Azt, hogy ennek kapcsán valójában milyen sokrétű és összetett kérdések számbavétele merülhet fel, talán nem is gondolnánk elsőre. Az orvosi technológia viharos sebességű fejlődése minden eddiginél jobban képes kitolni az élet mesterséges fenntarthatóságának határait. Újabb és újabb kísérleti terápiák, módszerek, gyógyszerek válnak elérhetővé. A haldoklás folyamatának mesterséges meghosszabbítása ugyanakkor sokszor fájdalmas, szenvedésekkel teli időszakot jelent a haldokló számára, aki akár gépekre kapcsolva, magányosan fejezi be életét. Kérdéses ugyanakkor, hogy maga a haldokló ezt szerette volna-e, ő hozta-e meg ezt a döntést? Egy 2017-es, a felnőtt magyar lakosság életvégi kívánalmait vizsgáló, 1100 fős reprezentatív mintán alapuló átfogó felmérés[1] alapján a válaszadók 57,2%-a szakképzett ápolók bevonása mellett, de otthonában szeretne meghalni, 77% pedig csak tüneti terápiát (tünetei, fájdalma enyhítését) kérne gyógyíthatatlan betegsége végstádiumában.
Nem számolnak ugyanakkor azzal, hogy az egészségügyi kérdésekkel összefüggő döntéshozatali képességük nem lesz mindig teljes, és ennek hiányában a megfelelő előkészületek megtétele nélkül nem az ő akaratuk fog érvényre jutni. A döntéshozatali képesség csökkenése vagy akár teljes hiánya lehet egy folyamat eredménye, amely jellemzően az idősödéssel következik be (az Alzheimer-betegség és a demencia miatti halálozás arányszáma drasztikusan megnövekedett Magyarországon, míg a 2000-es években még a 33. helyen állt a betegségek rangsorában, addig 2014-re már a 8. helyre került)[2] de lehet egy pillanat műve is bármikor akár egy közúti baleset nyomán beálló tartósabb eszméletvesztés, agykárosodás vagy kóma esetében. Az intenzív terápiás osztályokon lévő betegeknek
- 49/50 -
alig 5%-a tekinthető csupán kompetens döntésre képesnek, ugyanakkor csak a cselekvőképes állapotban lévő személy az, aki érvényesen rendelkezhet életvégi kérdésekben.
A következő tanulmány azt járja körül, hogy milyen lehetőségek adottak ma Magyarországon arra, hogy saját preferenciáink, kívánalmaink valóban érvényesülhessenek az életvégi helyzetekben, és hogy ebben a folyamatban milyen kulcsfontosságú szerepet játszanak a közjegyzők. A tanulmány célja az életvégi döntési lehetőségek bemutatásán túl a gyakorlati szempontok megvilágítása, egészen onnan, hogy az élete végéről rendelkezni kívánó egyén közjegyzőhöz fordul.
Az egyes európai országokban életvégi döntésként több jogintézmény is kialakult, eltérő azonban, hogy ezek közül egy adott ország melyeket teszi jogilag lehetővé. Általánosságban elmondható, hogy a Benelux államok, Németország és Svájc valamint a legutóbbi idők óta már Ausztria is[3] széles körben biztosít lehetőséget az egyén számára, hogy az élete végéről dönthessen. Magyarországon jelenleg egyetlen jogi lehetőség biztosított arra, hogy az egyén élete végéről maga döntsön, ez pedig az életmentő, életfenntartó ellátás visszautasításának joga. Hazánkban mind a halálba segítés mind pedig az asszisztált öngyilkosság büntetendő, így erre irányuló nyilatkozat sem tehető.
Az életvégi kérdésekkel összefüggő akaratnyilvánításra ma Magyarországon tehát az életmentő, életfenntartó kezelések visszautasításán keresztül nyílik lehetőség, melynek szabályait az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) tartalmazza.[4] Az egészségügyi döntések meghozatala tekintetében cselekvőképes személyeknek joguk van arra, hogy életmentő/életfenntartó kezelést utasítsanak vissza terminális állapotuk esetén.[5] Azaz az életmentő/életfenntartó kezelés visszautasítása akkor lehetséges, ha az érintett olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő orvosi ellátás mellett is - halálhoz vezet és gyógyíthatatlan.
Két lehetőség van a visszautasítás megtételére: az első esetben ún. on the spot visszautasítás történik,[6] azaz már a kórházban van az érintett beteg, és cselekvőképes, amikor
- 50/51 -
gyakorolni kívánja ezen jogát. A visszautasítást közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban, illetve írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében teheti meg, amelyet az egészségügyi dokumentációban rögzíteni kell, és a tanúk aláírásukkal hitelesítik azt. Ez a visszautasítás azonban csak akkor érvényes, ha egy háromtagú orvosi bizottság a beteget megvizsgálja és egybehangzóan, írásban nyilatkozik arról, hogy a beteg döntését annak következményei tudatában hozta meg, illetve, hogy a beteg terminális állapotú (ld. fentebb), továbbá a beteg az orvosi bizottság nyilatkozatát követő harmadik napon - két tanú előtt - ismételten kinyilvánítja a visszautasításra irányuló szándékát. Amennyiben a beteg nem járul hozzá az orvosi bizottság vizsgálatához, a kezelés visszautasítására vonatkozó nyilatkozata nem vehető figyelembe.
A cselekvőképtelen beteg, továbbá korlátozottan cselekvőképes kiskorú és a cselekvőképességében az egészségügyi ellátással összefüggő jogok gyakorlása tekintetében részlegesen korlátozott betegek terminális állapota esetén a törvényes képviselő által megtett életmentő/életfenntartó ellátás visszautasításakor, az egészségügyi szolgáltató kötelezően kérelmet terjeszt elő a beleegyezés bíróság általi pótlása iránt. A kezelőorvos a bíróság jogerős határozatának meghozataláig köteles a beteg egészségi állapota által indokolt ellátások megtételére. Közvetlen életveszély esetén a szükséges beavatkozások elvégzéséhez bírósági nyilatkozatpótlásra nincs szükség.
A második esetben még nincs kórházban az érintett, azonban egy ún. előzetes egészségügyi rendelkezés formájában előre, közokiratban kívánja rendezni későbbi esetleges cselekvőképtelensége esetére az egészségügyi beavatkozásokkal összefüggő visszautasításait, preferenciáit. Ennek keretében rendelkezhet előre arra az esetre, ha gyógyíthatatlan betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők, az életmentő, életfenntartó kezelések visszautasításáról is, illetőleg lehetősége van cselekvőképes helyettes döntéshozó jelölésére is. Ez a személy lesz az, aki a beteg helyett - annak jövőbeni esetleges cselekvőképtelensége esetén az ellátás visszautasítás jogát gyakorolhatja. Cselekvőképtelen, illetőleg az egészségügyi ellátással összefüggő jogok gyakorlása tekintetében részlegesen korlátozott betegek azonban nem tehetnek érvényesen előzetes egészségügyi rendelkezést, a cselekvőképesség hiánya ugyanis relatív semmisségi ok.
Fontos kiemelni, hogy amennyiben az egyén előzetes egészségügyi rendelkezésben visszautasít egyes életmentő, életfenntartó kezeléseket (például az újraélesztést), az kizárólag akkor érvényesül, ha terminális állapotúvá válik a beteg. Tehát amennyiben valaki úgy dönt, hogy nem szeretné, ha terminális betegsége esetén életét és szenvedéseit meghosszabbítanák azáltal, hogy újraélesztik, nem kell attól tartania, hogy ezen akaratának tudatában életét orvosai terminális betegség hiányában ne mentenék meg. Az előzetes egészségügyi rendelkezés szerint az életmentő beavatkozást csakis akkor nem fogják rajta elvégezni, ha annak feltételei - rövid időn belül halálhoz vezető, terminális betegség - fennállnak.
- 51/52 -
Egyfelől érdemes megfigyelni, hogy az előzetes rendelkezésben visszautasítható ellátások és az Eütv. 20. § (3) bekezdése szerint visszautasítható ellátások között következetlenség mutatkozik: az egyén későbbi cselekvőképtelenné válása esetére olyan ellátást is visszautasíthat, amelyet cselekvőképessége megőrzése esetén on the spot (a 20. § (3) bekezdése szerint) nem tehet meg. Előzetes rendelkezés esetén a visszautasítás alapja lehet az is, ha az egyén gyógyíthatatlan betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők. Az önellátás, önállóság elveszítése az emberek egyik leggyakoribb idős korral, illetve tartós betegséggel kapcsolatos félelme, így az előzetes rendelkezés e körben kiemelt jelentőséggel bír annak biztosítására, hogy az egyén saját akarata érvényesülni tudjon még a legkiszolgáltatottabb élethelyzetekben is.
Másfelől, amennyiben tehát az egyén cselekvőképességét úgy veszíti el, hogy előzetesen, cselekvőképes állapotban nem tett előzetes egészségügyi rendelkezést, úgy az életmentő, életfenntartó ellátás visszautasítására on the spot már nincs lehetősége.
Kiemelendő, hogy életmentő ellátás on the spot visszautasítására valójában sem a beteg cselekvőképessége esetén vagy helyettes döntéshozó által (az Eütv. által kötelezően előírt háromtagú bizottság összehívására, valamint a három nap elteltével történő megerősítés szükségessége miatt)[7] sem pedig a törvényes képviselő kérésére (a kötelező bírósági eljárás lefolytatására ilyen rövid időn belül értelemszerűen nincs lehetőség, a bíróság döntésének meghozataláig pedig a kezelőorvos köteles az életmentő beavatkozás elvégzésére)[8] nincs tényleges lehetőség.[9]
Itt kell megemlítenünk az életveszélybe kerülő betegek jellemzően de facto szűkült tudatállapotát, amely a belátási képességet jelentős mértékben korlátozza,[10] így az ellátás visszautasításának jogszerűsége (döntési képesség hiányában) megkérdőjeleződik.
Az azonnaliság és a de facto szűkült tudatállapot okozta helyzet áthidalásaként is jó megoldásként szolgálhat tehát az előzetes egészségügyi rendelkezés, amely lehetőséget teremt arra, hogy a döntési képessége és cselekvőképessége birtokában lévő egyén előzetesen átgondolja, miként viszonyul az egyes életmentő, életfenntartó kezelésekhez, terminális betegsége esetén kívánná-e és meddig, hogy életét meghosszabbítsák akár mesterséges módon.
Előfordulhat ugyanakkor, hogy már kórházban kezelt vagy leromlott fizikai állapotú beteg szeretne előzetes egészségügyi rendelkezést tenni - tekintettel a fentebb ismerte-
- 52/53 -
tettekre -, ezekben az esetekben a soron kívüli rendelkezésre állás és a helyszíni kiszállás kiemelten fontos.
Fentiekre tekintettel a továbbiakban az előzetes egészségügyi rendelkezéshez kapcsolódó kérdéseket fogunk körüljárni: előfeltétele, tartalmi specialitásai, javaslatok a kész okirat elhelyezésére, bemutatására. Az előzetes egészségügyi rendelkezés előtérbe helyezését indokolja az is, hogy az on the spot ellátás visszautasítás teljes bizonyító erejű magánokiratban is történhet, így ezzel kapcsolatban nem jellemző, hogy közjegyzőhöz fordulnának költséghatékonysági okokból.
Az előzetes egészségügyi rendelkezésre vonatkozó előírásokat az Eütv. 22. §-a tartalmazza. E szerint a cselekvőképes személy - későbbi esetleges cselekvőképtelensége esetére - közokiratban visszautasíthatja a(z)
• betegség természetes lefolyását lehetővé téve az életfenntartó vagy életmentő beavatkozásokat abban az esetben, ha olyan súlyos betegségben szenvedne, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő egészségügyi ellátás mellett is - halálhoz vezet és gyógyíthatatlan.
• egyes életfenntartó, életmentő beavatkozásokat, ha gyógyíthatatlan betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők.
Ugyanezen passzus ad lehetőséget továbbá arra is, hogy a cselekvőképes személy - cselekvőképtelensége esetére - közokiratban megnevezze azt a cselekvőképes személyt, aki az életfenntartó vagy életmentő beavatkozások visszautasításának jogát helyette gyakorolhatja (helyettes döntéshozó nevezése).
A jogszabály tehát egyértelműen és kizárólag cselekvőképes személyek számára, közokirati formában teszi lehetővé az előzetes egészségügyi rendelkezés megtételét, valamint helyettes döntéshozó nevezését. A cselekvőképesség meglétét ennek megfelelően a közjegyzőnek kell megítélnie.
Két fontos szempontra szeretnénk felhívni a figyelmet. A közjegyzőnek mindenképpen ellenőriznie kell, ha a nyilatkozni kívánó kiskorú, avagy cselekvőképességet korlátozó gondnokság hatálya alatt áll. Lévén, hogy az életkor ellenőrizhető, az is ellenőrizhető, hogy az életkoránál fogva még kiskorúnak tekintendő személy házasságkötéssel nem vált-e már nagykorúvá. Az Eütv. szerinti nyilatkozatok közjegyzői okiratba foglalása a közjegyzőkről szóló 1991. évi XLI. törvény (Kjtv.) szerinti okiratszerkesztés eljárás, a Kjtv. 1. § (5) bekezdése szerint a közjegyzői okiratszerkesztési eljárás polgári nemperes eljárás, tehát a gondnokoltak és az előzetes jognyilatkozatok nyilvántartásáról szóló 2013. évi CLXXV. törvény 6. § (2) bekezdés d) pontja alapján a gondnokoltak nyilvántartásában az érintettre vonatkozóan szereplő adatokat a cselekvőképesség vizsgálata céljából a közjegyző
- 53/54 -
ebben az esetben is jogosult közvetlen hozzáféréssel megismerni és kezelni. A közjegyző számára az állapotcselekvőképtelenség[11] kiszűrése jelenthet gondot.
További különlegességét adja a megszerkesztendő okiratnak, hogy habár a jogszabály által előírt kötelező közokirati forma miatt jelenleg csakis közjegyző készítheti el, annak tartalmát ugyanakkor a betegnek kell meghatároznia, amelyhez mindenképpen javasolt orvossal történő konzultáció.
Az előzetes egészségügyi rendelkezés elsődleges célja az, hogy azon keresztül minél teljesebben érvényesülni tudjon a beteg önrendelkezési joga az életvégi döntésekkel összefüggésben. Ennek érdekében a tartalomnak minél pontosabban kell illeszkednie a beteg helyzetéhez, állapotához. Más tartalommal fog tudni elkészülni tehát egy 25-30 éves egészséges, de előrelátó, a döntési képességének majdani elvesztésére felkészülni kívánó személy egészségügyi rendelkezése, mint egy esetlegesen több krónikus alapbetegséggel küzdő és daganatos betegséggel diagnosztizált, vagy az Alzheimer kór korai tüneteit mutató egyéné. Előbbi esetben egy viszonylag általános irat készíthető, hiszen nem ismert közelebbről, hogy milyen helyzetre kell készüljön az érintett. Utóbbi helyzetben azonban - amikor tehát ismertek már létező diagnózisok - sokkal célirányosabban lehet rendelkezéseket tenni az egyes ezek alapján szóba jöhető beavatkozásokkal, lehetőségekkel összefüggésben.
Az eset körülményeihez képest indokolt lehet orvos szaktanácsának igénybevétele, mert ez segítheti a felet abban, hogy az akaratát orvosszakmai szempontból helyesen nyilvánítsa ki, valamint a közjegyzőt abban, hogy a nyilatkozatot orvosszakmai szempontból szabatosan, a klinikai gyakorlatban alkalmazható módon foglalja okiratba, hiszen végső soron egy orvos lesz az, akinek az elkészült előzetes rendelkezés alapján kell majd eljárnia, így elengedhetetlen, hogy az az orvosszakma képviselői számára is érthető és egyértelmű rendelkezéseket tartalmazzon.
Amennyiben az előzetes rendelkezést tevő személy már a gyógyíthatatlan betegség korai szakaszában van, indokolt lehet kezelőorvosának szaktanácsa, míg ha a rendelkezést tevő egyén egészségesen kíván már előre általánosságban felkészülni egy lehetséges gyógyíthatatlan betegségre vagy a döntési képessége elveszítésére, úgy az életvégi kérdésekben jártas háziorvos, más szakorvos vagy hospice szakember szaktanácsa alapvető fontosságú.
Az előzetes egészségügyi rendelkezésekhez minden esetben egészségügyi, orvosi ismeretekre van szükség. Az okirat megszerkesztéséhez szükséges speciális felkészültség okán kiemelt jelentőséggel bír a közjegyző önképzése és akár a Magyar Országos Közjegyzői Kamara által célirányos képzések, továbbképzések megszervezése. A közjegyző a szükséges szaktudást - a titoktartási kötelezettsége megsértése nélkül - bármely erre alkal-
- 54/55 -
mas módon megszerezheti, így lehetséges az is, hogy - ha azt a jognyilatkozatot tevő fél engedélyezi - az előzetes rendelkezés okiratba foglalása során a választott orvos jelen legyen. Lehetőség van arra is, hogy az előzetes rendelkezést tenni kívánó személy egy előzetes rendelkezés mintával keresi fel először orvosát, majd a vele történő egyeztetést követően fordul közjegyzőhöz.
Megoldás lehet az is, ha a közjegyző az előzetes rendelkezést tenni kívánó személy meghallgatását követően ad át az egyénnek egy rendelkezés tervezetet, mellyel az egyén orvosához fordulhat és az orvosi konzultációt követően visszatér a közjegyzőhöz az előzetes rendelkezést tartalmazó jognyilatkozat közjegyzői okiratba foglalása érdekében. A szerzők álláspontja szerint az egészségügyi szaktudás becsatornázása elengedhetetlen feltétele annak, hogy a közjegyző által közokiratba foglalt előzetes egészségügyi rendelkezés hatékony, a klinikai gyakorlatban megfelelően érvényesülni képes eszköz legyen. Bár kifejezett jogszabályi előírás nem teszi kötelezővé orvos vagy hospice szakember bevonását, a szerzők azt a jogintézmény jellege és az egészségügyi ellátástól való elválaszthatatlansága okán mindenképpen szükségesnek tekintik.
Az előzetes rendelkezésnek tehát egyfelől meg kell felelnie a jogszabályi előírásoknak (Eütv., közjegyzői eljárásra vonatkozó szabályok, közokiratokra vonatkozó szabályok), másfelől az egészségügyi ellátásban, a klinikai gyakorlatban is életszerűnek, alkalmazhatónak kell lennie (a visszautasított ellátások helyes megjelölése, a relevánsan kapcsolódó más ellátásokra vonatkozó akarat kifejezése, továbbá az orvos számára érthetőnek kell lennie).
Kezdetben érdemes meghatározni az előzetes rendelkezések érvényességi körét: pl. végelgyengülés esetére, gyógyíthatatlan betegség (tipikusan daganatos vagy degeneratív betegségek) terminális stádiumára, visszafordíthatatlan agykárosodás következtében beállt belátási- és döntésképességvesztés esetére, vagy mondjuk előrehaladott agyi leépüléssel járó betegség eseteire vonatkozzon a megtett rendelkezés.
Ezt követően érdemes rátérni, hogy a meghatározott érvényességi körben mely konkrét ellátásokat kíván igénybe venni vagy elutasítani a rendelkező (ebben a körben van különös jelentősége annak, hogy a rendelkezés idején van-e ismert diagnózisa az illetőnek, ez esetben érdemes a kezelőorvosa bevonása és igény szerint javasolt hospice-palliatív szakember véleményének kikérése is).
Milyen ellátásokra kell itt elsősorban gondolni? A leggyakrabban visszautasított ellátások, illetve az előzetes rendelkezés készítésekor megfontolni javasolt ellátások a teljesség igénye nélkül a gépi lélegeztetés, az újraélesztés (CPR), a mesterséges táplálék, illetve folyadék pótlás, művese kezelés. Gyakran merül fel továbbá a tudatot elnyomó fájdalomcsillapító szerek alkalmazása, illetve a kemoterápia és a vértranszfúzió is. A konzultációhoz tanácsos volna, ha központilag rendelkezésre állna egy nyilatkozat minta, amely tartalmazza azoknak az ellátásoknak a körét, amelyekre érdemes kitérni az előzetes rendelkezésekben. Ezt a mintát beszélhetné át az egyén orvossal vagy hospice szakemberrel, amikor az életvégi kívánalmait határozza meg, és így kellően felkészült módon érkezhetne a közjegyzőhöz.
- 55/56 -
Történtek pozitív kezdeményezések, főként a civil szféra részéről, a Hegedűs Katalin által vezetett Életvégi Egyetemközi Munkacsoport által kidolgozott nyilatkozatminta elérhető a munkacsoportban résztvevő szervezetek honlapjain, így például a Társaság a Szabadságjogokért honlapján,[12] továbbá az Életvégi Tervezés Alapítvány[13] és a Magyar Hospice-Palliatív Egyesület[14] honlapján is. Az egységes és hatékony érvényesülés szempontjából az lenne a legalkalmasabb, ha az előzetes rendelkezések szakemberek által kidolgozott mintái a vonatkozó jogszabály mellékleteként volnának elérhetőek.[15]
Általánosságban véve, jellemzően a következőkkel kapcsolatos rendelkezés rögzítése szükséges: kardiopulmonális újraélesztés (CPR), gépi lélegeztetés, dialízis, mesterséges táplálás, mesterséges folyadékpótlás, műtéti beavatkozások, vér vagy vérkészítmény adása, antibiotikumos kezelés, fájdalomcsillapítás. Fontos az is, hogy az egyes beavatkozásokkal összefüggésben az okiratban tehetőek kikötések, feltételekhez is köthető azok elfogadása, céltartománya (például a hátralévő életre elérhető életminőséghez köthető).
Azzal is számolni kell továbbá, hogy egyes esetekben egy már megkezdett ellátás leállítására is vonatkozhat, ezt adott esetben érdemes az előzetes rendelkezésben explicit módon kifejezni, hogy az egészségügyi ellátó számára is világos legyen, mit kell tennie. Érdemes lehet kitérni a tudat tisztaságát befolyásoló fájdalomcsillapító szerek alkalmazhatóságára, az ún. palliatív szedáció[16] lehetőségére is.
Az előzetes rendelkezés érvényességi idejét is érdemes megjelölni az okiratban, amely során meghatározható egy konkrét időpont, de általánosságban a visszavonásig való érvényességi idő feltüntetése is lehetséges. A vonatkozó jogszabályi rendelkezés és Európa Tanács ajánlás értelmében is az előzetes rendelkezés az egyén által bármikor szabadon visszavonható.[17]
- 56/57 -
Természetesen nem látható előre minden potenciálisan felmerülő helyzet és kérdés, a szabályozás ugyanakkor ezekre a lehetőségekre is szolgál megoldással a helyettes döntéshozó intézményén keresztül. Ahogyan azt fentebb láthattuk, az Eütv. 22. § (2) bekezdése lehetőséget kínál arra, hogy a cselekvőképes személy - cselekvőképtelensége esetére - közokiratban megnevezze azt a cselekvőképes személyt, aki az előzetes rendelkezésben visszautasítható ellátások körében (tehát az on the spot visszautasításhoz képest[18] bővebb körben) gyakorolja helyette a beleegyezés és visszautasítás jogát.
Az előzetes egészségügyi rendelkezés akkor lép hatályba, ha a rendelkező elveszíti belátási képességét/cselekvőképességét,[19] így a helyettes döntéshozó is csakis ekkortól jogosult az őt meghatalmazó helyett és nevében eljárni. Amennyiben az érintett a belátási képességét/cselekvőképességét visszanyeri, úgy az előzetes egészségügyi rendelkezés (és az abban nevezett helyettes döntéshozó) ismét "nyugvó állapotba kerül". A helyettes döntéshozó intézménye azáltal teljesíti ki az egyén önrendelkezését és autonómiáját, hogy amennyiben cselekvőképtelensége okán döntést nem hozhat, helyette olyan személy hozza meg az őt érintő döntéseket, akiben megbízik és döntési képessége birtokában arra legalkalmasabbnak tekintett. Nem óvja meg tehát az egyént attól, hogy az őt érintő döntéseket helyette más hozza meg, viszont biztosítja számára, hogy a helyettes döntéshozó személyét megválaszthassa.[20]
Fontos azonban, hogy ahogyan azt a jogintézmény európai jogirodalomban használt elnevezése tükrözi is (Continuing power of attorney, azaz tartós meghatalmazás), hogy a helyettes döntéshozó nevezése egyfajta meghatalmazás, amely tehát képviseleti jogot hoz létre, azonban a másik felet nem kötelezi. Másfelől az is elképzelhető, hogy abban az időpontban, amikor az előzetes egészségügyi rendelkezés hatályosul, már az abban
- 57/58 -
nevezett helyettes döntéshozó sem cselekvőképes (ha például valaki a testvérét nevezi meg helyettes döntéshozóként, de sajnálatos módon éppen egy autóban utaztak, amikor a belátási képessége elvesztéséhez vezető autóbalesetet szenvedtek). Mindezen eshetőségekre is tekintettel érdemes lehet több helyettes döntéshozót nevezni, azok sorrendjének feltüntetése mellett.
A helyettes döntéshozó nevezése mellett legalább ilyen fontos az is, hogy az érintett beszélgessen az általa meghatalmazott helyettes döntéshozóval az előzetes egészségügyi rendelkezése tartalmáról, az abban felvetett kérdésekről, hogy az minél szélesebb körben megismerje a rendelkező preferenciáját, életvégi kérdésekre vonatkozó értékrendjét, hisz csak ennek ismeretében lesz képes arra, hogy az érintett akaratát képviselje, érvényesítse majd. Fontos továbbá, hogy az egyén a helyettes döntéshozót kijelölő közokiratban utasításokat, illetve iránymutatást is adhat a helyettes döntéshozó számára, hogy egyes kérdésekben milyen módon, milyen szempontok és preferenciák alapján hozzon majd döntést helyette.
Az Eütv. 16. § (1) bekezdésének a) pontja alapján kijelölt helyettes döntéshozó csak szűkebb körben jogosult ellátások visszautasítására. A 16. § (1) bekezdés lehetőséget biztosít arra - a közokirati forma mellett akár teljes bizonyító erejű magánokiratban az érintett beteg írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében megtett nyilatkozattal -, hogy a cselekvőképes személy - cselekvőképtelensége esetére - megnevezze azt a cselekvőképes személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát gyakorolni, ez azonban csupán az Eütv. 20. §-ára terjed ki. Ez alapján a helyettes döntéshozó nem nyer jogosultságot tehát arra, hogy életfenntartó, életmentő beavatkozásokat utasítson vissza az őt meghatalmazó esetében, annak gyógyíthatatlan betegsége és abból következő önmaga fizikailag ellátásra képtelensége esetén, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetősége esetében. Erre csupán az Eütv. 22. § (2) bekezdése alapján a közokirati formában megtett előzetes egészségügyi rendelkezés alapján lehet jogosult az ott meghatalmazott helyettes döntéshozó.
A magyar előzetes egészségügyi rendelkezés jogintézménye a nemzetközi gyakorlatban is egyre nagyobb teret nyerő előzetes rendelkezés (advance directive, AD) és a tartós meghatalmazás (continuing power of attorney, CPA) jogintézmények közé sorolható. Az advance directive (előzetes rendelkezés) a cselekvőképes egyén által cselekvőképessége későbbi elvesztése esetére meghatározott rendelkezéseket tartalmaz (például azt, hogy
- 58/59 -
egyes ellátásokat visszautasít). A continuing power of attorney (tartós meghatalmazás), a cselekvőképes egyén által más személy felhatalmazása arra, hogy a nyilatkozattevő későbbi cselekvőképtelensége esetén a jognyilatkozatban meghatározottak szerint eljárjon.
A CPA-AD bevett terminológia mellett alkalmanként megjelenik a living will intézménye. A living will dogmatikai szempontból nem tisztázott, az AD és a CPA szinonimájaként egyaránt megjelenik, a 2009-es ajánlás[21] értelmező memoranduma is említi, mint az egészségügyi kérdéseket rendező AD-t.
A "living will" élő végrendeletként fordítása és így történő használata is bevett Magyarországon, ez azonban több okból sem szerencsés. Egyrészről a végrendelet kifejezés a jogi gondolkodásban bevett öröklési jogi jogintézmény téves asszociációját vonhatja maga után.[22] Másrészt az előzetes rendelkezés célja, hogy az autonóm döntésre képes egyén váratlan élethelyzetekre előzetesen felkészülve meghatározza mindazon elveket és preferenciáit, amelyeket élete vezetésében lényegesnek tart, az előzetes rendelkezés az egyén akarata tartós érvényesülésének garanciája, ezért a 'will' szó 'akarat' jelentése jobban tükrözi a jogintézmény valódi funkcióját.[23]
Az előzetes rendelkezés magyar szabályozása - szemben annak jóval tágabb, a nemzetközi gyakorlatban elterjedt magánjogi szabályozásaival - kizárólag az egészségügyi döntéshozatal körében ismeri el a jogintézményt, az az Eütv. 16. §-ában (tartós meghatalmazás, helyettes döntéshozó kijelölése) és 22. §-ában (előzetes rendelkezés egyes egészségügyi ellátások visszautasításáról) került szabályozásra. Az előzetes rendelkezések mindkét típusa kizárólag az egészségügyi döntéshozatal során képes érvényesülni, szemben annak jóval tágabb, a nemzetközi gyakorlatban elterjedt magánjogi szabályozásaival.
Összefoglalva tehát a hazai szakirodalomban is megjelenő 'living will' vagy élő végrendelet alatt jellemzően ugyanazt értik, mint az előzetes egészségügyi rendelkezés alatt, szerencsésebb azonban az előzetes egészségügyi rendelkezés megnevezés használata.
Az előzetes rendelkezés - különösen életmentő beavatkozás visszautasítása tárgyában -csak akkor töltheti be a funkcióját, ha a mentőszolgálat munkatársa/kezelőorvos számára azonnal hozzáférhető volna. Valós időben elérhető megbízható, hiteles információra van ugyanis szükségük arról, hogy a betegnek van-e egészségügyi beavatkozásokra irányuló előzetes rendelkezése.
- 59/60 -
Tekintettel azonban arra, hogy nincs arra vonatkozó jogszabályi előírás, hogy a közjegyző által elkészített iratot egy meghatározott felületen, vagy közös nyilvántartásban fel kellene tüntetni, így az abban foglaltak teljesülése igen esetleges lehet, érdemes átgondolni, hol érdemes tartani, kinek érdemes belőle egy példányt átadni. Erre vonatkozóan az egyes egészségügyi szolgáltatások visszautasításának részletes szabályairól szóló 117/1998. (VI. 16.) Korm. rendelet 8. §-a tartalmaz néhány támpontot, például, hogy az előzetes rendelkezés egy másolati példányát a beteg átadhatja választott háziorvosának, aki azt a beteg egészségügyi dokumentációjában megőrzi. Azt is tartalmazza, hogy az előzetes rendelkezésről a beteg - amennyiben erre képes - az egészségügyi intézménybe történő felvételekor, legkésőbb azonban az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának megkezdése előtt tájékoztatja az egészségügyi szolgáltatót, illetve átadja részére annak egy példányát. Látható, hogy a szabályozás is kénytelen számolni azzal, hogy valós időben hozzáférhető hiteles, központi nyilvántartás hiányában nagyrészt magán a betegen múlik, hogy az egészségügyi szolgáltató a kezelés megkezdése előtt tudomást szerez-e az előzetes rendelkezés létéről, nem beszélve annak pontos tartalmáról.
A szabályozás további feladatot telepít az egészségügyi szolgáltatóhoz, amikor kimondja, hogy amennyiben az egészségügyi szolgáltató tudomással bír arról, hogy a beteg korábban tett nyilatkozatot, de az nem áll rendelkezésére, és annak tartalmáról nem képes tájékoztatást adni - a sürgős szükség esetének kivételével - haladéktalanul intézkedik a nyilatkozat beszerzése céljából, feltéve, hogy annak tárolási helye ismert.
Célszerű tehát, hogy az előzetes egészségügyi rendelkezés eredeti példányáról több hiteles kiadmány kerüljön átadásra, annak egy példánya a háziorvos mellett olyan személynél is elérhető legyen, akit vészhelyzet esetén értesíteni fognak, ismert, az életet megrövidítő, gyógyíthatatlan betegség esetén pedig a kezelőorvosnál is. Érdemes megfontolni, hogy amennyiben helyettes döntéshozó nevezésére is sor kerül, úgy a helyettes döntéshozó részére annak a lehetőségét biztosítani, hogy a jövőben az előzetes rendelkezésről hiteles kiadmányt kérjen.
Az orvostudomány elmúlt évtizedekben tapasztalható ugrásszerű fejlődése jelentős mértékben átformálta az élettel és az egészséggel kapcsolatos társadalmi attitűdöket. Az egészségügyi ellátás sikeressége, a betegségek meggyógyítás mára a csoda helyett sokkal inkább elvárásként jelenik meg, míg az ellátás sikertelensége és a halál a kezelés kudarcát jelenti. Mindez szükségképpen átformálja az embereknek az élet végéhez való viszonyát: az életvégi önrendelkezés és a beteg autonómiája egyre nagyobb teret nyer, az élet megmentéséért vagy puszta fenntartásáért vívott heroikus orvosi küzdelemről, egyúttal a haldoklás és a szenvedés meghosszabbításáról való döntés is alapvetően az egyén sajátja kell, hogy legyen.
- 60/61 -
Az életvégi helyzetek minden embert érintenek, környezete és saját élete során egyaránt. A megnövekedett várható élettartam, az európai társadalmak idősödő tendenciái pedig még jobban alátámasztják az életvégi helyzetekre való felkészülés jelentőségét és aktualitását.
Az életvégi döntések ma Magyarországon rendkívül szűk körben tudnak érvényesülni, a jogszabályi környezet egyedül az ellátás visszautasítását teszi lehetővé, azonban ezen jogintézmény is a klinikai gyakorlatban életszerűtlen, nem képes érvényre jutni. A jogszabályi (normatív) problémák mellett az életvégi helyzetek gyakran járnak együtt szűkült tudatállapottal, így maga az autonóm döntés is veszélybe kerülhet. Az életvégi döntések pedig jellegükből adódóan szükségszerűen megszületnek, ha nem az egyén dönt, más személy fog helyette.
Magyarországon is rendelkezésre áll az előzetes felkészülés jogintézményeként az előzetes egészségügyi rendelkezés. Reprezentatív társadalmi kutatások alátámasztják, hogy a társadalmi igény jelentős, a jogintézmény egyelőre azonban nem ismert kellőképpen sem az egyének, sem pedig az érintett jogászok vagy akár egészségügyi dolgozók által.
Az előzetes rendelkezés kötelező közokirati formához kötöttsége okán a közjegyzők tevékenysége kiemelten fontos az életvégi döntések körében. Az előzetes rendelkezés sajátos határterülete a jognak és az orvostudománynak: a jog által szabályozott jogi dokumentumról van szó, amelynek tartalma azonban szinte kizárólag az orvostudomány által meghatározott (betegségek, ellátások).
Az előzetes rendelkezés sajátossága tehát, hogy alapvetően három érintett oldal együttműködése szükséges: az előzetes rendelkezést tenni kívánó egyén, a közjegyző és egy orvos (hospice szakember). Az egészségügyi szaktudás becsatornázása elengedhetetlenül fontos, annak konkrét módját azonban legcélszerűbb mindig az adott esethez igazodóan megválasztani.
Az előzetes rendelkezés legfontosabb mércéje a klinikai gyakorlatban való alkalmazhatósága, így az okirat megszövegezése és tartalma során tekintettel kell lenni arra, hogy első sorban orvosoknak kell majd értelmezniük az előzetes rendelkezés tartalmát.
Végezetül az előzetes rendelkezés hatékonyságát és aktualitását támasztja alá a jogintézmény nemzetközi gyakorlata. Európa-szerte megfigyelhető a magyar szabályozásnál sokkal szélesebb körben érvényesülő előzetes rendelkezések egyre jelentősebb elterjedése, a társadalmi tudatosság egyre markánsabb az egészségügyi kérdésekben, és kiemelten az életvégi döntések körében.
A hazai szabályozás lehetőséget teremt arra, hogy az egyén megnyugtatóan biztosíthassa saját akaratának, preferenciáinak érvényesülését arra az esetre is, ha a jövőben döntési képességét és cselekvőképességét elveszíti. Ahhoz azonban, hogy az előzetes rendelkezés az egyéni autonómiát védő, garanciális szerepét hatékonyan betöltse, a jogintézménnyel kapcsolatos információk sokkal szélesebb körben (társadalmi, jogi, orvosi) való elterjedése nélkülözhetetlen. ■
JEGYZETEK
[1] Busa Csilla-Zeller Judit-Csikós Ágnes: Életvégi kívánalmakkal és döntésekkel kapcsolatos vélemények és ismeretek a magyar társadalomban, Kharon Thanatológiai Szemle, 2018/3, 12. o.
[2] Monostori J.-Őri P.-Spéder Zs. (szerk.) (2018): Demográfiai portré 2018. KSH NKI, Budapest: 138.
[3] Az osztrák alkotmánybíróság (Verfassungsgerichtshof Österreich) G 139/2019. sz., 2020 decemberében meghozott határozata alapján 2022. január 1-től nem büntethető az öngyilkossághoz való segítségnyújtás Ausztriában.
[4] A terjedelmi keretekre tekintettel a életmentő, életfenntartó ellátás visszautasításának részletes szabályaira a továbbiakban csak annyiban térünk ki, amennyiben az az előzetes egészségügyi rendelkezés tekintetében releváns. Az életmentő, életfenntartó ellátás visszautasítása szabályozása részletes tárgyalásáért lásd például Busa Csilla, Csikós Ágnes, Dósa Ágnes, Élő Gábor, Filó Mihály, Hegedűs Katalin, Kovács József, Kussinszky Anikó, Zeller Judit, Zubek László munkásságát.
[5] A beteg nem utasíthatja vissza az életfenntartó vagy életmentő beavatkozást, ha várandós és előre láthatóan képes a gyermek kihordására.
[6] Az on the spot visszautasítás eljárási és formai előírásaihoz ld. Eütv. 20. § (4)-(8) bekezdéseit.
[7] Eütv. 20.§ (4) bek. és 22.§ (4) bek.
[9] Élő Gábor: Az újraélesztés újraértlemezése - Autonómia és betegbiztonság. Állam- és Jogtudomány, 2016/4. 91-104. 95. o.
[10] Zubek László: Életvégi döntések az intenzív terápiában - az önrendelkezés és a kezeléskorlátozás etikai és jogi vonatkozásai. Doktori értekezés, Semmelweis Egyetem 2011. 119. o. Elérhető: http://old.semmelweis.hu/wp-content/phd/phd_live/vedes/export/zubeklaszlo.d.pdf (letöltve: 2021.01.10.)
[11] A Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. tv. 2:9. §.
[12] https://tasz.hu/a/files/MINTA_Elozetes_rendelkezes.pdf (letöltés: 2021. 04. 09.)
[13] https://eletveg.hu/wp-content/uploads/2019/10/Elo%CC%8Bzetes-rendelkeze%CC%81s_%C3%89letv%C3%A9gi-D%C3%B6nt%C3%A9sek-Munkacsoport.pdf (letöltés: 2021. 04. 09.)
[14] https://hospice.hu/hospice-alapfogalmak#elozetes-rendelkezes (letöltés: 2021.04.09.)
[15] A jelenleg az egyes egészségügyi szolgáltatások visszautasításának részletes szabályairól szóló 117/1998. (VI. 16.) Korm. rendelet mellékletében az előzetes rendelkezés kötelező tartalmi elemeinek felsorolása szerepel ugyan, de az annyira általános, hogy kevéssé jelent segítséget egy valóban használható, a célja betöltésére alkalmas irat elkészítéséhez.
[16] A palliatív szedálás fogalma: szedatív gyógyszerek alakalmazása a tűrhetetlen és kezelhetetlen kínok csökkentésének céljából, a beteg tudatának redukálása által. Magában foglalja az informált pácienssel, családdal vagy meghatalmazottal való konzultációt, hogy a nem csillapítható fizikai tünetek, az egzisztenciális vagy pszichológiai szenvedés esetén elégséges gyógyszeradaggal redukálja a terminális állapotú páciens tudatát. A szándék a tünetek és a szenvedés enyhítése, nem pedig a halál siettetése., Dr. Csikós Ágnes Szerk: Palliatív Ellátás, Egyetemi Jegyzet, Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, 2015., 233. o.
[17] Eütv. 20. § (8) bek., Eütv. 22. § (3) bek: A beteg a visszautasításra vonatkozó nyilatkozatát bármikor, alaki kötöttség nélkül visszavonhatja.; Council of Europe Recommendation No. R (99) 4 on principles concerning the legal protection of incapable adults; Council of Europe Recommendation CM/Rec(2009)11 Principles concerning continuing powers of attorney advance directives for incapacity.
[18] az Eütv. 16. § (1) bekezdésének a) pontja alapján kijelölt helyettes döntéshozó csak szűkeb körben jogosult ellátások visszautasítására, mint az Eütv. 22. § (2) alapján, az egészségügyi előzetes rendelkezésben meghatalmazott helyettes döntéshozó. A 16. § (1) bekezdés lehetőséget biztosít arra, hogy a cselekvőképes személy - cselekvőképtelensége esetére - megnevezze azt a cselekvőképes személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát gyakorolni, ez azonban csupán az Eütv. 20. §-ára terjed ki, ez alapján a helyettes döntéshozó nem nyer jogosultságot arra, hogy egyes életfenntartó, életmentő beavatkozásokat visszautasítson az őt megnevező esetében, ha az gyógyíthatatlan betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők. Erre csupán az Eütv. 22. § (2) bekezdése alapján a közokirati formában megtett előzetes egészségügyi rendelkezés alapján lehet jogosult az ott meghatalmazott helyettes döntéshozó.
[19] A Ptk. elkülöníti egymástól a cselekvőképtelen állapotot, valamint az életkorral összefüggő korlátozott cselekvőképességet, illetőleg a bíróság ítéletével beálló cselekvőképesség korlátozást. Az Eütv. azonban 3. § t) pontjában adott fogalom magyarázattal azonos kategóriaként cselekvőképtelenként kezeli azt a személyt, akit a bíróság a Ptk. szerint cselekvőképességét teljesen korlátozó gondnokság alá helyezett, továbbá a tizennegyedik életévét be nem töltött kiskorút és a cselekvőképtelen állapotban lévő személyt is, ez a magyarázata annak, hogy a későbbi cselekvőképtelen állapot alatt a bírósági ítélet hiányában beálló cselekvőképtelen állapotot is érteni kell a életvégi döntésekkel összefüggő szabályok esetén.
[20] Stánicz Gábor-Stánicz Péter: Felkészülés az élet végére - az előzetes rendelkezések alapjai és hazai gyakorlata. Ars Boni VIII. évfolyam, 2020/3-4. szám. 60. o.
[21] Council of Europe Recommendation No. R (99) 4 on principles concerning the legal protection of incapable adults; Council of Europe Recommendation CM/Rec(2009)11 Principles concerning continuing powers of attorney advance directives for incapacity.
[22] Az itt felmerült problémát a gyakorlat igazolja, ld.: Busa Csilla-Zeller Judit-Csikós Ágnes: Életvégi kívánalmakkal és döntésekkel kapcsolatos vélemények és ismeretek a magyar társadalomban, Kharon Thanatológiai Szemle, 2018/3, 19.
[23] Stánicz Gábor-Stánicz Péter: Felkészülés az élet végére - az előzetes rendelkezések alapjai és hazai gyakorlata. Ars Boni VIII. évfolyam, 2020/3-4. szám. 61.o.
Lábjegyzetek:
[1] A szerző vezető főtanácsos, Alapvető Jogok Biztosának Hivatala, főtanácsadó, Kúria, Doktorandusz, SE Egészségtudományi Doktori Iskola.
[2] A szerző ügyvédjelölt, Kollarics Flóra Ügyvédi Iroda, PhD hallgató, ELTE ÁJK Alkotmányjogi Tanszék.
Visszaugrás
