A telemedicina a "digitális egészségügy" egy szeletét öleli fel. Az amerikai Food and Drug Administration (FDA) a következőképp definiálja a digitális egészségügy fogalmát: "A digitális egészségügyi technológiák számítástechnikai platformokat, csatlakoztathatóságot, szoftvereket és érzékelőket használnak az egészségügyben és a kapcsolódó felhasználási területeken. Ezek a technológiák a felhasználások széles skáláját ölelik fel, az általános wellnessalkalmazásoktól az orvosi eszközként való alkalmazásig. Idetartoznak az orvostechnikai termékként, orvostechnikai termékben, kísérő diagnosztikaként vagy más orvostechnikai termékek (eszközök, gyógyszerek és biológiai készítmények) kiegészítőjeként történő felhasználásra szánt technológiák. Alkalmazhatók továbbá orvostechnikai termékek fejlesztésére vagy tanulmányozására is."[1]
Ez a definíció rámutat, hogy a digitális egészségügy alá tartozó megoldások (koncepcionális szinten) három változó mentén mozognak: [a] Milyen platformot, milyen technológiát használ a megoldás? (például mobiltelefon-alkalmazások [mHealth], mesterséges intelligencia...) [b] Milyen kimenetelt céloz a megoldás? (például páciensadatok kezelése, diagnosztika támogatása, páciensek megfigyelése...) [c] Az egészségügy mely területén használható a megoldás? (például kutatás, klinikai környezet, adminisztratív, operatív környezet...) A "digitális egészségügy" tehát tekinthető egy esernyőkifejezésnek, amelyen belül érdemes keretek közé zárni, hogy mit értünk telemedicina alatt. Ez azért jelenthet kihívást, mert nem terjedt el konzekvens kifejezéshasználat a területen; különböző szereplők mást érthetnek egyes kifejezések alatt. Ezt szem előtt tartva, a digitális egészségügy legnagyobb alkategóriájának az "eHealth" (e-egészségügy) tekinthető.
Míg a digitális egészségügy azon technológiák összessége, amelyek valamilyen formában hozzájárulhatnak az emberek egészségének, fizikai jólétének fenntartásához és javításához - magában foglalva például wellnessapplikációkat is -, az eHealth megoldások információs és kommunikációs technológiákat használnak célzottan az egészségügyi ellátás elérhetőségének és minőségének növelésére.[2] A telemedicina az eHealth alkategóriájaként értelmezhető, és nem összekeverendő a "telehealth" (teleegészségügy) kifejezésessel. Bár egyes szereplők (így az amerikai Department of Health and Human Services) szinonimaként kezelik a két kifejezést,[3] mások ragaszkodnak azok elválasztásához. Utóbbi értelmezés szerint a "telehealth" kifejezés szélesebb; míg a telemedicina kifejezetten a távoli klinikai szolgáltatások biztosítására vonatkozik, a "telehealth" ezen túl vonatkozhat távoli egészségügyi, de nem klinikai szolgáltatásokra is.[4]
Annak ellenére, hogy az elmúlt években egyre nagyobb figyelmet kaptak, a modern telemedicina-alkalmazások az 1950-es évek óta már jelen vannak. Egy amerikai egyetemi egészségügyi szolgáltató - egy kórházzal közös projektben - elkezdte keresni a távoli helyeken lévő betegek elérésének módjait, valamint orvosi információk (különösen képek) megosztásának lehetőségét telefonon keresztül. A 'távorvoslás' használatának néhány kezdetleges formája egészen a 20. század fordulójára vezethető vissza Európában. Willem Einthoven holland orvost gyakran tulajdonítják az első egészségügyi szakembernek, aki 1905-ben nagy távolságra továbbította az elektrokardiogramokat,[5] nem sokkal később más európai orvosok is követték példáját. Az 1879-ben Lancet megjelentetett egy érdekes cikket, amelyben már akkor a telefon lehetőségeiről beszélt, ami által csökkenhető lehet a felesleges orvosi látogatások száma.[6] Az 1920 és 1940-es évek között számos rádiós konzultációt folytattak franciaországi, olaszországi és norvégiai egészségügyi központokból távoli szigeteken, nehezen elérhető területeken élő betegek és a hajók fedélzetén lévő betegek számára, akár a nyílt tengeren is. Kezdetben a telefonok és a távírók tették lehetővé a nyilvánosság számára a távolsági kommunikációt. Míg a távíró a közösség csak egy szűk részének volt elérhető a komplikációk miatt, a telefon a telemedicina érettségében már a középpontba került. A távírót "kézbesítési" sebességének köszönhetően leginkább katonai környezetben vették igénybe. Az amerikai polgárháború alatt a katonák és a parancsnokok a távírót arra használták, hogy ennek segítségével rendeltek az orvosi anyagok, eszközök beszállítóitól.[7] Voltak, akik táviratokat küldtek, hogy közöljék a csatatéren szerzett sérüléseket és hírt adjanak az áldozatokról. Arra is van bizonyíték, hogy katonai orvosok a távírót használták orvosi konzultációkra. A telefon azonban behozta a kommunikáció szélesebb lehetőségét a mindennapokba. A telefax, amelyet egyébként a telefon előtt fejlesztettek ki, igazából nem vett részt a telemedicinában, bár mai napig egyes egészségügyi szolgáltatók még mindig faxokat használnak az orvosi információk továbbítására.
A 20. század elején és közepén számos kísérletet tettek a telemedicina elindítására. 1925-ben dr. Hugo Gernsback elképzelt egy futurisztikus eszközt, ami rádiótechnológiát, tv-t és robotujjakat használt volna a betegek felmérésére és az információk orvoshoz történő továbbítására. Bár Hugo ötlete akkor még nem valósult meg, azt a telemedicinát vizionálta, ami ma már létezik - egy távoli videókonzultáció az orvossal.[8] 1948-ban két kelet-pennsylvaniai egészségügyi központ, 24 mérföldre egymástól rádiós képeket cserélt egy telefon segítségével. Az 1950-es években kutatási és orvosi központok elkezdtek kísérletezni majd használni is a telemedicina ötletét a gyakorlatban is.
Ettől a ponttól kezdve a telemedicina hullámvasútra került, áttörésekkel, kihívásokkal és kockázatokkal. 1959-ben a Nebraskai Egyetem vizsgáztatói interaktív telemedicinát kezdtek használni, hogy megosszák a neurológiai teszteket diákjaikkal. Körülbelül ugyanabban az időben kanadai radiológusok telemedicina-alapú diagnosztikai konzultációkat végeztek koaxiális kábelen keresztül. 1960-ban pszichiátriai konzultációk történtek a Norfolk Állami Kórház és a Nebraska Pszichiátriai Intézet közötti CCTV-kapcsolaton keresztül. 1961-ben a Journal Anesthesiology jelentést tett közzé a rádió telemetria lehetséges alkalmazásáról a betegek megfigyelésére. Az 1980-as években a telemedicina-konzultációk megkönnyítik a radiológusok számára a képek teleradiológiai rendszereken keresztül történő fogadását. Az 1990-es években az internet korának kezdete utat nyit a webes forgalom számára, és lehetővé teszi az információk hihetetlen sebességgel történő megosztását, immár szélesebb közönség számára is.[9]
A telemedicina-szolgáltatáshoz szükséges technológiai vagy infrastrukturális háttér tekintetében is folyamatos változásnak lehetünk tanúi. Mint ahogyan régebben, a "kezdetek kezdetén", egy rádiós adást is lehetett telemedicinának tartani, később pedig a mobiltelefon technológia forradalmasította a fejlődést, jelenleg már a VR (virtuális valóság), az AR (kiterjesztett valóság), illetve videóalapú IoT (Internet of Things: azaz dolgok internete) technológiák egészségügyi szerepvállalása kerül előtérbe, természetesen a MI és a robotika aktív jelenléte mellett. Az ún. immerszív és mobil technológi-
- 33/34 -
ák akár bármely gyógyszergyár vagy kórház minden szakterületén eredményesen alkalmazhatóak. A virtuális és kiterjesztett valóság technológia egyre népszerűbb az egészségügyben, gyógyszeriparban az iparági szereplők is egyre gyakrabban alkalmazzák ezeket, jellemzőek már a hétköznapi munkát segítő, valóban hasznos folyamattámogató vagy oktatási alkalmazások, így egyre több projekt indult, ahol VR/AR és mobil alkalmazások születnek.
Magyarországon a telemedicina-szolgáltatások általános elterjedéséről nem beszélhetünk, piaci alapon néhány nagyobb szolgáltató jelent meg, alapvetően krónikus betegségekre (szív- és érrendszeri betegségek kapcsán magas vérnyomás / EKG monitoring, cukorbetegség kapcsán vércukormérés), kismamákra, valamint onkológiai területre fókuszálva. Egyetemi centrumokban szigetszerű kisebb-nagyobb kutatási projektek futottak (különösen, Szegedi Egyetem - Óbudai Egyetemmel, iCollWare Kft.-vel és a Di-Care Egészségügyi Kereskedelmi és Szolgáltató Zrt.-vel - GINOP telemedicina projekt[10] vagy Pécsi Klinikai Centrum, ahol mesterséges intelligencia segíti a regionális stroke-hálózatot,[11] vagy akár Debreceni Egyetem,[12] ahol jellemzően oktatási megközelítésben vizsgálták a telemedicina lehetőségeit).
Állami szinten az OKFŐ (jogelődje az Állami Egészségügyi Ellátó Központ, ÁEEK) megrendelésére 2020 tavaszán elindult az első nagyobb, 5 vizsgálati protokoll mentén haladó 15000 beteg, több mint 250 háziorvos és 50 szakorvos bevonását célul tűző Telemedicina Pilot projekt.[13],[14],[15] Az EFOP-1.9.6-16-2017-00001 projekt B komponensének hosszú távú célja volt ezen eljárások elterjedésének segítése hazánkban. A komponens részeként, elsősorban az alapellátásban, megvalósult egy olyan pilot felhasználás, amelynek során bevezetésre kerülhettek távegészségügyi szolgáltatások és eszközök, valamint az újonnan létrejövő telemedicina központi platformhoz való kapcsolódás alkalmazási környezete. Ezen Telemedicina Pilot projekt során rendkívül sok elméleti és gyakorlati tapasztalat halmozódott fel, amelyek segítségével elkészülhetett az OKFŐ részéről megrendelt "Telemedicina Módszertani Központ" létrehozásáról szóló megvalósíthatósági tanulmány is, amely - a Pilot tapasztalatain kívül - széles körű tudományos munkán, több területet is átfogó kutatáson alapult egy későbbi "Telemedicina Módszertani Központ" létrehozásának megalapozásához, annak méltó előkészítése érdekében. Mindenképpen szükséges volt vizsgálni a nemzetközi helyzetet, desk research módszerrel, nemzetközi és hazai szakirodalom, szakanyagok, az interneten elérhető tudományos tartalmak elérése és áttekintése útján, önálló nemzetközi fejezetet szentelve a kérdésnek.
Nagyon fontos volt, hogy a jelenlegi hazai folyamatokat egyrészt ne elszigetelten szemléljük, másrészt ismereteket, tapasztalatokat merítsünk a külföldi eredményekből, módszertanból. Ennek megfelelően nem hagyhatjuk figyelmen kívül a nemzetközi társadalmi mérnökösködés megfelelő folyamatait [az első mezőgazdasági civilizációt követő ipari társadalmi civilizáció utáni információs társadalmi "civilizáció",[16] az IKT, a BIG DATA, a mesterséges intelligencia (MI) lehetőségei], nemzetközi és hazai kutatások eredményeit, a külföldi és hazai szakmai műhelyek teljesítményét, normatív szinten a WHO iránymutatásait, a nemzetközi szerződések által szabott kereteket, az EU szintjén elfogadott rendelkezéseket, valamint a hazai jogszabályokat sem.
A Nemzeti Erőforrás Minisztérium Egészségügyért Felelős Államtitkárság által 2011. május 11-én kiadott "Semmelweis-terv az egészségügy megmentésére" című szakmai koncepció programtervei között egyik sarokpontként rögzítették az "ágazati informatikai fejlesztéseket". Ez a folyamat végül 2021-re az Emberi Erőforrások Minisztériumának Egészségügyért Felelős Államtitkársága által kiadott "Egészséges Magyarország 2021-2027" című egészségügyi ágazati stratégiában is kiemelt fókuszba helyezett "digitális egészségügy" kialakulása felé haladt. Ezzel párhuzamosan egyfajta paradigmaváltásnak lehetünk tanúi: létrejönnek a digitális ellátási modellek, ezen belül a telemedicina, amely gyakorlatilag egy új betegellátási formát jelent.
Az EFOP-1.9.6-16 Elektronikus egészségügyi ágazati fejlesztések kiemelt projekt elnevezésű fejlesztési program célja elsősorban az egészségügyi ágazat hatékonyságának és a lakosság részére nyújtott szolgáltatásainak mennyiségi és minőségi fejlesztése. Az ágazat kiemelt stratégiai céljai között szerepel, hogy az egészségügyben megvalósulhasson a szükséglet alapú kapacitástervezés, javuljon az ellátás minősége és költséghatékonysága, az ágazatban transzparens módon, tiszta információk legyenek elérhetőek az érintettek számára, az ágazati döntéshozatal nemzetközileg is elfogadott módszertanokat használó evidenciaalapokra épüljön. A teljes fejlesztési feladat ún. B) komponensének célja egy központi távkonzultációs és távgyógyászati keretrendszer kialakítása, valamint egy telemedicina pilot megvalósítása volt.
Az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) megbízásából, az EFOP-1.9.6-16 Elektronikus egészségügyi ágazati fejlesztések kiemelt projekt részeként telemedicina szolgáltatás, illetve monitoringtevékenység megszervezésére került sor. A pilot alatt 15 000 páciens, több mint 300 háziorvos, több mint 50 szakorvos és 10 intézmény bevonásával 15 000 távdiagnosztikai mérés és/vagy távkonzultációs folyamat zajlott le négy kiemelt betegségcsoportban (endokrinológia, diabétesz, bőrgyógyászat, magas vérnyomás), illetve pulzoximéter orvostechnikai eszközzel támogatott COVID-19-szűrés és terápiafelépítés során. A projektben 314 praxis szerződött, a kezdeti nehézségek ellenére, a COVID-19 helyzetben több háziorvos részéről valós igény mutatkozott a telemedicinális ellátási formákra, hiszen a betegek egyre kevésbé tudtak személyesen megjelenni a háziorvosi rendelőben, illetve egyre kisebb eséllyel és csak jelentős előjegyzési idővel számolva tudtak bizonyos szakmákban - így pl. a bőrgyógyászatban, endokrinológiában - szakorvosi ellátáshoz jutni mind az állami, mind a magánegészségügyi ellátás keretei között.
A pilot (PSO Group Zrt. mint Pilot Támogató Szervezet által végzett) projektmenedzsmentje igen komplex feladatokat foglalt magában: a bevont betegek által otthonukban elvégzett minimum egy sikeres mérés és/vagy szakorvossal lefolytatott távkonzultáció, mennyiségi kontroll gyakorlása, technikai és adminisztratív support, elektronikus nyilvántartások vezetése, a projektben informatikai hátteret, webes, illetve applikációs felületeket nyújtó Telemedicina Keretrendszer (TMKR) működtetése során a teljesítési igazolások kiállítása, valamint a szerződött háziorvosi praxisok közötti eszközlogisztikai feladatok megoldása. Összességében elmondható, hogy a projektben aktív háziorvosok körében az általános visszajelzés alapján a TMKR felhasználóbarát módon, de további időráfordítás mellett hasznosítható, emellett további informatikai fejlesztési igények teljesítése esetén használata akár bővebb háziorvosi és intézményi körre is kiterjeszthető.
A háziorvosok közül kevesen használtak eddigi gyakorlatukban dermatoszkóp eszközt, annak használatára igen alapos képzést kellett, hogy kapjanak. A Pilot Támogató Szervezet - bőrgyógyász szakorvosokkal történt előzetes egyeztetést követően - részletes képzési anyagot biztosított a háziorvosok számára. Egyes bőrgyógyászok jelezték, hogy évekig tanulják a megfelelő dermatoszópos vizsgálati módszertant. Ilyen jellegű képzést a jövőben mindenképpen szükséges biztosítani a háziorvosok számára a minél magasabb minőségi színvonalú fényképfelvételek elkészítése céljából.
A bőrgyógyászati fókuszú protokollnak a megvalósítása során a telemedicina különösen fontos eredményeket hozott: számos esetben alapellátási szinten - szakorvosi távkonzultációs megerősítéssel - kerültek észlelésre melanomagyanús elváltozások, amelyek alapján az érintett páciensek jóval hamarabb kaphattak megfelelő ellátást, több esetben a vizsgálat tehát hozzájárult a korai stádiumban való felismeréshez.
A praxisok magától értetődően, első körben a legmegbízhatóbb, legegyüttműködőbb pácienseknek ajánlották fel a telemedicinális monitorozási lehetőséget, azonban meglepő módon nagy arányban került sor terápiamódosításra. Ezek a betegek rendelkeztek saját
- 34/35 -
vérnyomásmérővel is, de azt többnyire nem használták, vagy ugyan korábban is észleltek magasabb vérnyomásértékeket, de a háziorvos felé ezt nem jelezték.
Az otthoni vérnyomás-monitorozás nagyon fontos a fehérköpeny-hipertónia jelenség kizárása miatt. Mind kezelt hipertóniásoknál, mind egészségeseknél gyakran előfordul a jelentősen emelkedett rendelői vérnyomásérték, miközben otthoni körülmények között a vérnyomás célértéken van. A háziorvosok nagy hányada arról is beszámol, hogy a telemedicina eddig felsorolt pozitívumai mellett még a gyógyszer-adherenciát is növelte. A praxisok jellemzően - a "hosszú Covid" (ún. long-Covid) okozta elszigeteltséget követően - az orvos-beteg kapcsolat javulását figyelték meg ebben a gondozást igénylő betegcsoportban. A Pilotba történő megkeresés által egyéb panaszok is feltárásra kerültek, egyéb szűrővizsgálatok elvégzésére is nagyobb hajlandóságot mutattak a páciensek.
A háziorvosok prevenciós tevékenységének része az egészségtudatosság kialakítása, aminek egyik fontos eleme a páciens felelősségének kihangsúlyozása, feladatainak meghatározása saját egészségének megőrzése, javítása céljából: mindezt támogatta a jelen Pilotba történő betegbevonás.
A távkonzultációs protokolloktól eltérően - ahol nem adatok távoli továbbítása volt az cél, hanem a távoli egészségügyi szakemberek közötti kommunikáció -, az ún. távmonitoring protokollok (mint a "Telemedicina-támogatott hipertóniaszűrés és terápiafelépítés háziorvosi praxisokban" c. protokoll) különböző további sajátosságokat is mutattak: eleinte rendszeresen előfordult, hogy a regisztrációs e-mail kiküldése és a készülék átadása után tájékoztatóval ellátva távozhattak volna betegek, azonban a praxisok nem akartak az eszközök párosítása nélkül senkit elküldeni: ez egyrészt feladat is volt az első találkozáskor, másrészt a páciensek beválasztásakor sok esetben azt a választ kapták, hogy a betegek rendelkeznek ugyan okostelefonnal, de telefonáláson kívül másra nem tudják használni.
Az egészségügyi szakemberek általában táblázatban összesítették a szükséges betegadatokat, az e-mail-címeket is elkérték a regisztrációs link kiküldéséhez. Sok esetben nekik kellett e-mail-fiókot létrehozni, mert a páciensek vagy nem rendelkeztek vele, vagy nem tudták a jelszót hozzá. Előfordult az e-mail-cím félregépelése (a beteg részéről, valamint a praxis hibájából is), így nem érkezett meg a regisztrációs link. Ilyenkor a kiosztott eszközt vissza kellett venni, és elölről kezdeni a regisztrációt, az e-mail kiküldését.
Miután több alkalommal megtörtént, hogy a páciens nem tudott belépni az e-mail-fiókjába, sok esetben bevezetésre került ennek ellenőrzése a többi teendő előtt. Voltak olyan esetek, amikor a beregisztrált páciens helyett a telefon tulajdonosának neve jelent meg a rendszerben (a kettő nem mindig egyezett meg), később ezek javítása sikerült, de az addig történt mérések másik név alatt futottak. Előfordult, hogy házaspároknál összecserélődtek az eszközök a társításkor. Ilyenkor otthoni mérésnél észlelték, hogy a telefonos applikáción nem jelenik meg a mérés. Az eszközpárosításkor ezért figyelni kellett rá, hogy ne legyen még egy vérnyomásmérő bekapcsolt állapotban, illetve a készülék azonosítóját is ellenőrizni kellett.
A hipertóniaprotokollnál szerzett tapasztalatokkal összhangban, a diabéteszprotokoll körébe tartozó vizsgálatok elkezdése után is, idővel a praxisok állandó és folyamatos segítséget kértek, ahhoz, hogy érdemi számban tudjanak pácienseket bevonni, az indok ugyanaz, mint a vérnyomásmérések esetén: egyrészt nem értek rá informatikai jellegű problémák menedzselésére (e-mail-fiók létrehozása, telefon beállítása, internetelérés, készülékpárosítás nehézségei stb.), másrészt 20-30 fő egy nap történő megjelenése nem ment a rendelési időben megjelenő betegek ellátásával együtt. Fontos kiemelni, hogy a vércukormérő eszközzel történő első/próba mérés körülményesebb, mint a vérnyomásmérő esetén, így mindezen előző megállapítások itt hatványozottabban voltak érvényesek.
Konzultálva számos egészségügyi szakemberrel, a távmonitoring protokollok esetén (különösen a hipertónia- és a diabéteszprotokolloknál) egyértelműen megfogalmazódott a jövőben egy olyan szakértői csapat alkalmazása, amely képes a betegbevonási és a telemedicinális folyamat megkezdési folyamatát teljes mértékben átvállalni a praxisoktól. A Pilot Támogató Szervezet munkatársainak tapasztalatai szerint, az egészségügyi szakemberek (vagy asszisztenseik) figyelmét nem szabad, hogy tartósan és nagymértékben elvonják olyan mozzanatok, melyeket egy adminisztratív támogatást is megvalósító, informatikai-technikai szakértői csapat kiválóan és állandó jelleggel meg tud oldani, hogy az orvosok, szakasszisztensek figyelme teljes egészében a prevenció és a gyógyítás felé irányulhasson.
Jellemző probléma volt a vércukormérések során (miközben a felhasználók a protokollnak megfelelően mértek), hogy a vércukormérő eszköz tárolta ugyan a méréseket, de a telefonra történő átvitel sikertelen volt, ezért a teljes folyamat sikertelen lett (ez sok betegnél volt megfigyelhető). Túl bonyolult volt a telefon-eszköz kapcsolódás és adatátvitel folyamata: nemcsak a telefon menüjében, hanem a vércukormérő almenüiben is további aktivitást igényelt, ezt a folyamatot sok felhasználó nem tudta végig megfelelően kezelni. Megoldási lehetőség lehet egy még inkább felhasználóbarát rendszer fejlesztése, az adatátvitel könnyítésére.
A Pilot megvalósítása során létrejött telemedicina módszertani tudásbázist - természetesen további sokrétű tudományos kutatás, valamint különböző területen dolgozó egészségügyi szakemberekkel, intézmények és hatóságok képviselőivel folytatott fókuszcsoportos interjúk mellett - sikerrel lehetett felhasználni egy majdani telemedicina támogató és szolgáltató központot megalapozó szakmai-tudományos elemzésre is. Az EFOP-1.9.6-16-2017-00001 azonosító számú, "Elektronikus egészségügyi ágazati fejlesztések" elnevezésű projekt keretében megvalósuló újabb beszerzés tárgya "Telemedicina folyamatok fejlesztése, támogató és szolgáltató központ és kapcsolódó feladatok megvalósítása" volt, ahol számos szakértő folyamatos közreműködésével elkészült megvalósíthatósági tanulmány azt vizsgálta és mutatta be, hogyan lehet kialakítani a telemedicina szolgáltatások fejlesztéséhez, fenntartásához szükséges szakértői, módszertani és kompetenciaközpontot, amely folyamatos támogatást tud nyújtani a hagyományos betegellátási folyamatokat radikálisan átalakító digitális betegellátási és gondozási modellek bevezetéshez és elterjesztéséhez, az abban részt vevő főbb csoportok folyamatos bevonásával, érdekeik szem előtt tartásával.
A jelen írás következő megállapításai a megvalósíthatósági tanulmányt megelőző szakértői munka anyagaira, illetve az említett tudományos kutatásokra épülnek, melyben a szerzők vezető jogi szakértőként szintén részt vettek (a teljes munka a HBH Stratégia és Fejlesztés Kft., a Magyar Egészségügyi Menedzsment Társaság [MEMT], illetve az eVisit Zrt. szakértőinek közös együttműködésében készült). A következő részben kifejtett tartalom létrehozásához magas színvonalú szakmai munkájukkal és a tudományos kutatásban történő részvételükkel hozzájárultak: Hitessy Ágnes, Kozma Judit, Lám Judit, Halassy Emőke, Hollai Krisztina, valamint Palicz Tamás és Hadi Péter, köszönet mindannyiuknak az alábbi megfontolások felhasználásáért.
Az OKFŐ által irányított EFOP 1.9.6. projekt egyik célja volt, hogy egy adott populáció telemedicinával támogatott egészségügyi ellátásának tapasztalatain keresztül országos rendszert alakítson ki és megteremtse az alapjait egy koordinációs feladatokat ellátó, az alap- és szakellátás területére egyaránt kiterjedően (hiszen a telemedicina részben új betegellátási formát is jelent) kialakítandó "telemedicina módszertani / kompetencia központnak", amelynek a módszertani feladatellátás mellett szolgáltató és akár hatósági funkciót is szükséges lenne megvalósítania. A "Telemedicina folyamatok fejlesztése, támogató és szolgáltató központ és kapcsolódó feladatok megvalósítása" komplex feladat teljesítése során elkészült megvalósíthatósági tanulmány hazai és nemzetközi kutatáson, fókuszcsoportos interjúkon, az EFOP Telemedicina Pilot jogi, informatikai, orvosi, gazdasági, logisztikai tapasztalatainak összefoglalásán, illetve egy üzleti terv elkészítésén alapult.
- 35/36 -
Az egészségügy digitális átállásának elősegítése érdekében az Európai Unió nemzeti telemedicina stratégia megalkotását javasolja az országok részére. Ebben a folyamatban a központi összehangolás, az egységes fellépés, az állami szerepvállalás Magyarországon is kiemelt jelentőséggel bírnak. Amennyiben nem jön létre egy telemedicina módszertani/kompetencia központ, a kialakítandó (nemzeti) telemedicina stratégia erőteljes töredezettségével kell számolni. Emellett, mivel az érintett szereplők nem tudnak folyamatosan egységes horizonton együttműködni, a számos különböző területről érkező elvárás között szinte megvalósíthatatlanná válik egy egységes jogalkotói álláspont kialakítása. A hazai telemedicina-fejlesztés hosszú folyamat, amelynek során az orvosszakmai, informatikai, jogi-gazdasági, oktatási és logisztikai szempontoknak folyamatosan, a kezdetektől, állandóan és komplex jelleggel kell érvényesülniük. Ugyanakkor, amennyiben a fejlődés "megáll" egy potenciális digitális ellátási kompetenciaközpont létrehozása előtt (legyen az a Belügyminisztérium alá közvetlenül rendelt szervezet vagy az OKFŐ keretében kialakítandó szervezeti egység stb), félő, hogy az ott működő módszertan nem tud a későbbiekben folyamatosan megfelelő (illetve inkább növekvő) súllyal érvényesülni, a többi állami szerv (sőt a többi országosan területileg és szervezetileg elkülönülő intézményi kutatásprojekt) által képviselt, "alternatív telemedicina" fejlesztési irányvonalakkal szemben.
Az említett tanulmányban szerepelt továbbá, hogy kiemelt jelentőséggel bírnak az ún. stakeholderek: egészségügyi intézetek, az egészségügyben dolgozók, állami szervezetek, páciensek (és hozzátartozóik), szoftverfejlesztők és eszközgyártók, kereskedők, a tudományos élet reprezentánsai, nemzetközi partnerek, és általánosságban a közvélemény, ezek ugyanakkor eltérő mértékben érintettek egy telemedicina kompetenciaközpont létrehozása esetén, és mindannyian - szintén eltérő mértékben - ráhatással is vannak ezen centrum működésére. Az említett szereplőkkel már a módszertani központ formálódása során érdemes - akár munkacsoportok, akár egy "telemedicina kerekasztal" szintjén - kapcsolatrendszert kiépíteni, emellett valamennyi stakeholder (különösen a felsoroltak) között már erőteljes, folyamatos, aktív együttműködés szükséges. Lehetőség szerint fel kell mérni és beépíteni a nevezett szereplők igényeit, elvárásait, meglátásait a konkrét részletes tervezési munka keretében. Az ún. "kulcs stakeholderekkel" a központ megtervezése, felépítése és működtetése során egyaránt folyamatos érdemi konzultáció, állandó, komplex szakmai egyeztetés szükséges.
Egy módszertani központ vagy kompetenciaszervezet, -szervezeti egység révén megvalósulhat a telemedicina-szolgáltatások és a hazai telemedicina-folyamatok fejlesztése szempontjából konkrét meghatározó szereplők - a nemzetközi szakirodalom szerint már azonosításra került -, stakeholderek hazai azonosítása, vagy pl. innovációs/telemedicina kerekasztalok szervezése, a telemedicina területet érintő hazai és nemzetközi tudományos és szakmai eredmények, kutatások, releváns társadalmi és politikai folyamatok, gazdasági események, forráselérés, innovációk, projekteredmények, és a vonatkozó európai normák figyelemmel kísérése, elemzése, (nemzeti) telemedicina stratégia kialakítása, páciensközpontú digitális egészségügyi átállás és a telemedicina-fejlesztések összehangolása a hazai és nemzetközi digitális egészségügyi folyamatokkal, illetve hazai normák (szabályok) felállításának támogatása. Ezenkívül, egy ilyen dedikált szervezet/szervezeti egység centrálisan elláthatja a telemedicina érintettségű projektek, pilotok kezdeményezését, tervezését, lebonyolítását, értékelését, elemzését, koordinálását, oktatási, képzési irányvonalakat határozhat meg, valamint közreműködhet a digitális kompetenciák oktatásának tervezésében, tananyagok, ismeretanyagok készítése során.
A szakmai-tudományos elemzések során, a lehetséges szervezet/szervezeti egység vonatkozásában egy hármas funkcionalitás is felvázolásra került, nevezetesen a) módszertani funkció (pl. digitális ellátási modellekre épülő projektek tervezési módszertanának kidolgozása, továbbá stakeholderek azonosítása, nyilvántartása, valamint innovációs telemedicina-kerekasztal rendszeres szervezése, munkacsoportok kialakítása, a munkacsoportok munkarendjének meghatározása, illetve a telemedicina területet érintő hazai és nemzetközi tudományos és szakmai eredmények, kutatások, releváns társadalmi és politikai folyamatok, gazdasági események, forráselérés, innovációk, projekteredmények, és a vonatkozó európai, valamint magyar normák figyelemmel kísérése, elemzése, minőségbiztosítási, folyamatszabályozási előírások készítése, véleményezése stb.), b) szolgáltató funkció (pl. egy potenciális [táv]monitoring központ létrehozásának előzetes vizsgálata, adatgyűjtés, orvosszakmai, informatikai, jogi, gazdasági adatgyűjtés és elemzés, továbbá a korábbi vizsgálatok szerint felmerült oktatási, képzési irányvonalak alapján az egyes kompetenciaszintekre lebontott, az adott speciális képzési tervekbe illeszkedő tananyagok, ismeretanyagok típusainak meghatározása, javaslattétel az anyagok elvárt tartalmára, szerzők kijelölése, szükséges adminisztrációs, minőségbiztosítási, lektorálási folyamat irányítása, valamint a telemedicina módszertani központ államigazgatási szolgáltatási kapcsolódásai, az államigazgatás, kormányzat felé teljesítendő feladatok, együttműködés [például NEAK költséghatékonysági vizsgálatoknál közreműködés telemedicina eszközökkel, logisztikai központ feladatok, call center / technikai support feladatok], illetve együttműködés a piaci szektorral: tanácsadás [rendszer, applikáció, eszköz] stb.), és c) hatósági funkció (pl. lehetséges hatósági ellenőrzési feladatok kidolgozása, leírása, szabályozási háttérre vonatkozó javaslatok komplex szakmai előkészítése, továbbá hatósági engedélyezési feladatok kidolgozása, leírása, szabályozási háttérre vonatkozó javaslatok komplex szakmai előkészítése, valamint hatósági szakértői feladatainak kidolgozása, leírása, szabályozási háttérre vonatkozó komplex szakmai javaslatok stb.)
Az EFOP-1.9.6-16 Elektronikus egészségügyi ágazati fejlesztések kiemelt projekt részeként telemedicina-szolgáltatás, illetve monitoringtevékenység elvégzését monitoringtevékenység elvégzésében tapasztalatokat szerző szakértői csapat indokoltnak tartja tehát egy telemedicina (digitális ellátási) kompetenciaközpont létrehozását, melynek során az orvosszakmai (beleértve természetesen az egészségügyi szakdolgozók szempontjait is), informatikai, jogi, gazdasági, oktatási, kommunikációs és logisztikai szempontoknak folyamatosan, a kezdetektől, állandóan és komplex jelleggel kell érvényesülniük. A központ lehet egy állami önálló, központi szervezet, vagy szervezeti egység is (pl. "Telemedicina Módszertani Központ" vagy "Digitális Ellátás Alkalmazási Központ" stb., akár a Belügyminisztérium alá rendelt szervezet, akár OKFŐ szervezeti egység stb.)
A hazai telemedicina-fejlesztés folyamatának akadályát képezhetik, amennyiben a szabályozás, a tudományos munka, a fejlesztési projektek továbbra is egymástól függetlenül, szigetszerűen valósulnak meg; azt, hogy "a sok bába közt elvesszen a gyermek", vagyis a párhuzamosságokat és esetlegességeket egy központi, állami keretek között létrejövő, az alap- és szakellátás területére épülő központ szervezet/szervezeti egység segítségével lehet kiküszöbölni, amely módszertani, szolgáltató és későbbiekben hatósági funkciókkal jelentős szerepet játszhat a telemedicinában, mint új digitális ellátási formában rejlő lehetőségek maximális kiaknázásában: a digitális ellátási utak paradigmaváltást jelentenek, új módszertani megközelítést, sokrétű, széles körű és általános szakmai kompetenciafejlesztést igényelnek.
Magyarországon a törvényhozó reagált az egészségügyi kommunikációs technológiai fejlődésére. Az egészségügy egyik legfőbb szabályozója, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.), illetve az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény (Eüak.) nem szerepelteti a fogalommeghatározások között a telemedicina vagy a távorvoslás fogalmát. A gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadásához kapcsolódó eljárás során alkalmazandó szakmai szempontrendszerről és szakmapolitikai prioritásokról, valamint a befogadásához kapcsolódó egyes eljárásokért fizetendő igazgatási szolgáltatási díjakról szóló 28/2010. (V. 12.) EüM rendelet
- 36/37 -
definiálja a telemedicina fogalmát. A rendelet I. számú mellékeltének I.2.3. fogalommeghatározásában a telemedicina: "olyan egészségügyi szolgáltatás, amely során az ellátásban részesülő és az ellátó személy közvetlenül nem találkozik, a kapcsolat valamilyen távoli adatátviteli rendszeren keresztül jön létre".
Az Eütv. 2021-ben bővült 106/A-106/C. §-ában található részekkel, amelyek az arcképes azonosításra épülő telemedicina-szolgáltatásról rendelkeznek. Az arcképes azonosításra épülő telemedicina-szolgáltatás fogalma a 106/A. § (1) bekezdése szerint: az egészségügyi szolgáltató a miniszter által meghatározott telemedicina útján nyújtható egészségügyi szolgáltatásokat (telemedicina-szolgáltatás) - ha az ellátás sajátosságai és orvosszakmai megítélése az arcképes azonosítást indokolttá teszik - arcképes azonosítást biztosító, videójel és hang továbbítására alkalmas infokommunikációs eszköz (a továbbiakban: arcképes azonosítást biztosító videótechnológia) útján is nyújthatja. A miniszter rendeletében előírhatja, hogy egyes telemedicina-szolgáltatások esetében kötelező az arcképes azonosítást biztosító videótechnológia használata. Az egészségügyi szolgáltató abban az esetben ajánlja fel a beteg számára az arcképes azonosítást biztosító videótechnológia útján történő telemedicina-szolgáltatást, ha a betegadatok védelme, a beteg egyes tüneteinek vizsgálata vagy az ellátás jellege miatt egyéb telemedicina-szolgáltatás útján az ellátás nem lenne kivitelezhető. Az egészségügyi szolgáltató egyes, egészségügyi dolgozó jelenlétét igénylő ellátásokat úgy is biztosíthat telemedicina-szolgáltatás útján, hogy az orvosi, fogorvosi, szakorvosi végzettséget igénylő egészségügyi ellátás esetében az orvos, fogorvos, szakorvos a beteggel arcképes azonosítást biztosító videótechnológia útján tartja a kapcsolatot, és az ellátásban egészségügyi dolgozó személyesen közreműködik. A 106/C. § (1) bekezdése szerint az arcképes azonosítást biztosító videótechnológiához szükséges informatikai rendszert - az azonosítási rendszer tekintetében az e-közigazgatásért felelős miniszter bevonásával - az EESZT működtetője teszi elérhetővé térítésmentesen az EESZT-hez csatlakozott egészségügyi szolgáltatók részére.
Az Eütv. "Záró rendelkezések" között, a 247. § (1) bekezdés b) pontja szerint felhatalmazást kap a Kormány, hogy az egészségügyi szolgáltatás - ideértve a telemedicina keretében nyújtott egészségügyi szolgáltatást is - megkezdésére és gyakorlására vonatkozó általános szabályokat, valamint a működési engedélyezési eljárásra, a bejelentés alapján történő egészségügyi szolgáltatás - ideértve a telemedicina keretében nyújtott egészségügyi szolgáltatást is - érdekében a hatósági nyilvántartásba vételre, továbbá a hatósági nyilvántartás személyes adatokat nem tartalmazó adattartalmára vonatkozó szabályokat, valamint a telemedicina keretében nyújtott egészségügyi szolgáltatással összefüggő, a telemedicina tevékenységek meghatározásával, finanszírozásával, dokumentációjával, betegazonosításával kapcsolatos szabályokat.
Hazánkban a telemedicina-szolgáltatások nyújtásával és az egészségbiztosítási finanszírozás elszámolásával kapcsolatos rendelkezéseket a következő jogszabályok tartalmaznak: az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet, és az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet.
Az ESZCSM 3. § (1) bekezdés g) pontja szerint az egészségügyi szolgáltatónak biztosítani kell telemedicina útján nyújtott egészségügyi szolgáltatás esetén a szolgáltatás nyújtásához a szolgáltató részéről szükséges infokommunikációs eszközt, illetve az adott ellátáshoz szükséges orvostechnikai eszközöket, telemedicina-ellátásra vonatkozó eljárásrendet és betegtájékoztatót. Az ESZCSM szerint a rendelő és az osztály minimumfeltétele a telemedicina a következő területeken: orvosi laboratóriumi diagnosztika, radiológia, patológia, orvosi mikrobiológiai laboratórium. A rendelet szerint a teleradiológia a telemedicina tevékenység egyik fajtája, amikor a képalkotó diagnosztikai vizsgálatok felvételeit elektronikus úton továbbítjuk egyik helyszínről a másikra leletezés vagy konzultáció céljából, így a teleradiológia minimumfeltétele között ott van, hogy telemedicina (informatikai) szolgáltatáshoz szerződést kell kötni a szolgáltatóval. A klinikai onkológiával kapcsolatban a rendelet tartalmazza, hogy az onko-team tagjainak az üléseken való részvétele - eseti megoldásként - telemedicinális, telekommunikációs eszközök igénybevételével is biztosítható.
Az ESZCSM rendelet melléklete szerint a továbbiakban a háziorvosi és gyermekorvosi rendelő működésének kötelező tárgyi feltétele lesz egy távkonzultáció nyújtására alkalmas telefon, mobiltelefon vagy számítógép széles sávú internetkapcsolattal. Ez utóbbi megoldás esetében biztosítani kell a szélessávú internetkapcsolatot, a megfelelő, stabil adatátvitelt és adatbiztonságot, valamint a vírusvédelmet. Amennyiben valamely jogszabály az adott egészségügyi eljárás végzéséhez videókapcsolat alkalmazását írja elő, akkor a videókapcsolat létrehozására szolgáló eszközöket is infokommunikációs eszközöknek kell tekinteni. Emellett a beteg egyértelmű azonosításáról a szolgáltatónak kell gondoskodnia. A tárgyi feltételek megteremtése mellett az is nagyon fontos, hogy a telemedicinát milyen célra és milyen szakmai kritériumok mellett alkalmazhatják az egészségügyi dolgozók. A telemedicina az orvos vagy egészségügyi szakdolgozó és a beteg közötti konzultációt, illetve az orvosok egymás közötti konzíliumát helyettesítheti. Az alkalmazása során tekintettel kell lenni az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló törvény előírásaira is. Amennyiben a szakmai és tárgyi feltételek teljesülnek, akkor az orvos a telemedicina keretén belül diagnózist, terápiás javaslatot állíthat fel, tanácsadást, konzultációt végezhet, betegirányítást láthat el, beutalót adhat, gondozást láthat el, terápiát, rehabilitációs tevékenységet végezhet, gyógyszert írhat fel, elektronikus vényen rendelhető gyógyászati segédeszközt írhat fel.
A NEFMI rendelet 4. § (5)-(6) bekezdése szerint, ha az egészségügyi szolgáltató az egészségügyi szolgáltatást telemedicina útján nyújtja, abban az esetben az elszámolásnak nem feltétele a beteg személyes megjelenése az egészségügyi szolgáltatónál. A telemedicina útján nyújtott egészségügyi szolgáltatás T = telemedicinális ellátás ellátási típusként jelenthetőek. A 7. § (6) bekezdése szerint azokat az eljárásokat, amelyek telemedicinális ellátás keretében is elszámolhatóak, a 6. melléklet tartalmazza. NEFMI rendelet tartalmazza azokat a jogszabályi előírásokat, melyek meghatározzák, hogy az egészségügyi szolgáltatók hogyan számolhatják el az elvégzett beavatkozások után járó finanszírozást.
A fő szabály szerint az egészségügyi szolgáltatás után finanszírozás csak akkor számolható el, ha a beteg személyesen is megjelent az egészségügyi szolgáltatónál. A telemedicina bevezetésével lehetővé válik, hogy bizonyos szolgáltatásokat úgy vegyenek igénybe a betegek, hogy nem kell személyesen jelen legyenek. Ezeknek az eljárásoknak a listáját a rendelet 6. melléklete sorolja fel: kontrollvizsgálat, konzílium a rendelőn kívül vagy telemedicina keretében, EEG telemetriával, EKG telemetriával, transztelefonikus EKG alkalmazása akut kardiális kórképekben, transztelefonikus EKG alkalmazása posztoperatív kardiális kórképekben, transztelefonikus EKG elektív esetekben, transztelefonikus EKG alkalmazása akut kardiális kórképekben mentési feladatok ellátása során, vastagbélszűrés során telepatológiával küldött minta előkészítése és küldése, vastagbélszűrés során telepatológiával küldött minta értékelése, kiegészítő pontszám vastagbélszűrés keretében történő másod szakvélemény kiadása esetén, teleradiographia dentalis, fájásmonitorizálás és számítógépes értékelése/eset, dokumentált pszichiátriai tanácsadás telefonon.
Összegezve a fentieket, elmondhatjuk, hogy a módosításoknak köszönhetően a telemedicina keresni kezdte a helyét a magyar egészségügyi jogrendszerben. Az infokommunikációs eszközök fejlődésének és terjedésének köszönhetően a jövőben várhatóan bővülni fog azoknak a szolgáltatásoknak a köre, melyeket telemedicina útján lehet majd igénybe venni. Ezekre a változásokra a gyógyszerészeknek érdemes odafigyelniük, hogy a jó gyakorlatokat alkalmazni tudják majd a gyógyszerellátás területén.
A Covid-19 hatására született a veszélyhelyzet megszűnésével össze-
- 37/38 -
függő átmeneti szabályokról és a járványügyi készültségről szóló 2020. évi LVIII. törvény, amelynek 85. §-a tartalmazott telemedicinával kapcsolatos rendelkezéseket, azonban ezek csak meghatározott ideig voltak hatályosak. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló miniszteri rendeletben meghatározottakon túlmenően a törvény szerint az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának és finanszírozásának nem volt feltétele a beteg személyes jelenléte, ha az ellátás sajátosságai ezt lehetővé tették. A törvény már nem hatályos 85. § (2) bekezdése alapján telemedicinának minősült az a tevékenység, amelynek célja a beteg távollétében a beteg egészségi állapotának szakmai megítélése, a betegségek, illetve azok kockázatának felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatározása, a beteg állapotának pontosabb megítéléséhez szükséges további vizsgálatok elrendelése, gyógykezelés elindítása, a kezelések eredményességének megállapítása (távkonzultáció), valamint a beteg állapotának követése és diagnózis felállítása távmonitoring eszközökkel és egyéb infokommunikációs technológiák révén hozzáférhető információk alapján. A törvény rögzítette, hogy a telemedicina keretében nyújtható különösen a betegirányítás távkonzultáció formájában, a beteg tájékoztatására, beleegyezésére, valamint adatainak kezelésére vonatkozó nyilatkozatok fogadása, előszűrés távkonzultáció formájában, előzetes kapcsolatfelvétel, valamint adatgyűjtés, amely a távkonzultációt követő személyes találkozáson alapuló ellátást gyorsabbá és hatékonyabbá teszi, diagnózis, terápiás javaslat felállítása, gyógyszer rendelése, a korábbi személyes találkozáson alapuló ellátást követő kontroll és utógondozás, beutaló kiállítása, pszichoterápia, a védőnői gondozás és a telefonos, online vagy más formában megvalósított tanácsadás, konzultáció.
A tárgyalt rendelkezések jó kiindulási alapot jelentenek a telemedicina jogszabályi meghonosításában, azonban az nyilvánvaló, hogy a telemedicina uniós és hazai jogszabályi kerete még gyerekcipőben jár. Jelenleg csak a területhez kapcsolódó adatvédelmi kérdések tűnnek - a GDPR-nak köszö;nhetően - teljeskörűen szabályozottnak, ugyanis a telemedicina útján nyújtott orvosi ellátásért való felelősség szabályai nincsenek kidolgozva. A magyar egészségügyre vonatkozó - veszélyhelyzet elmúltával is irányadó - jogszabályok fogalommeghatározásában és egyéb rendelkezéseiben a telemedicinális szolgáltatások szabályait egységesen el kellene helyezni.
A szerző megítélése alapján, a gyakorló egészségügyi szakemberek hazánkban a telemedicinát jelenleg a klasszikus egészségügyi ellátást digitálisan kiegészítő, azt támogató, illetőleg a klasszikus egészségügyi ellátás kommunikációs csatornáit digitális síkra helyező informatikai megoldásnak látják. Természetesen a kérdést más megvilágításba is lehet helyezni: akár a nemzetközi szakirodalom alapján, amelyben "digitális ellátási utakról" vagy "új, digitális ellátási modellekről" is olvashatunk, akár olyan hazai szakértői összefoglalókra hivatkozva, amelyek a lehetséges fejlesztések kívánatos irányait, potenciális és innovatív megoldások strukturális kereteit vázolják fel,[17],[18] vagy a mesterséges intelligencia alapú megoldások fejlesztéséről és bevezetéséről az egészségügyben,[19] akár a szintén erőteljesen releváns kiberbiztonsági vetületeit tekintve.[20],[21]
A telemedicina a "digitális egészségügy"-nek egy szeletét öleli fel. Az USA élenjár a digitális egészségügy területén, az amerikai Food and Drug Administration (FDA) a következőképp definiálja a digitális egészségügy fogalmát: "A digitális egészségügyi technológiák számítástechnikai platformokat, csatlakoztathatóságot, szoftvereket és érzékelőket használnak az egészségügyben és a kapcsolódó felhasználási területeken. Ezek a technológiák a felhasználások széles skáláját ölelik fel, az általános wellnessalkalmazásoktól az orvosi eszközként való alkalmazásig. Idetartoznak az orvostechnikai termékként, orvostechnikai termékben, kísérő diagnosztikaként vagy más orvostechnikai termékek (eszközök, gyógyszerek és biológiai készítmények) kiegészítőjeként történő felhasználásra szánt technológiák. Alkalmazhatók továbbá orvostechnikai termékek fejlesztésére vagy tanulmányozására is." A digitális egészségügy tág hatókörébe olyan kategóriák tartoznak, mint a mobil egészségügy (mHealth), az egészségügyi információs technológia, a viselhető eszközök, a távgyógyászat és a telemedicina, valamint a személyre szabott orvoslás.[22] Míg a digitális egészségügy azon technológiák összessége, amelyek valamilyen formában hozzájárulhatnak az emberek egészségének, fizikai jólétének fenntartásához és javításához - magában foglalva például wellnessapplikációkat is -, az eHealth-megoldások információs és kommunikációs technológiákat használnak célzottan az egészségügyi ellátás elérhetőségének és minőségének növelésére.[23] Figyelemmel arra, hogy a szerző ismeretei szerint jelenleg 'telemedicina' lenne a tervezett hazai norma szabályozási síkja, nem digitális egészségügyről vagy az eHealthről szól majd, így várhatóan inkább a telemedicina-tevékenységre, telemedicina-szolgáltatásra fókuszálhat. A jelenleg formálódó, telemedicináról szóló normaszöveg tartalma, annak végleges fogalmi rendszere azonban még nem ismert, így az sem, hogy mit rögzít majd a jogalkotó "telemedicina-tevékenység" vagy "telemedicina-szolgáltatás" alatt. Érdemes talán kitekinteni a hazai jogalkotás során például az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization - WHO) által adott definícióra, amely szerint "a telemedicina: egészségügyi szolgáltatások nyújtása - olyan esetekben, amikor a távolság kritikus tényező - egészségügyi szakemberek által, akik a betegségek és sérülések diagnosztizálásához, kezeléséhez és megelőzéséhez, a kutatáshoz és értékeléshez, valamint az egészségügyi dolgozók folyamatos képzéséhez az érvényes információk cseréjét szolgáló információs és kommunikációs technológiákat használják, az egyének és közösségek egészségének előmozdítása céljából".[24] A jövőben még további fogalmi bővüléssel is lehet számolni, hiszen még nem említettük a telemedicina űrkutatási vonatkozásait, amely területtel szintén kiemelt figyelmet fog kapni bizonyosan, talán már a közeljövőben is.[25],[26],[27]
A szerző tapasztalatai szerint, szakmai körökben bizonytalan a digitális egészségügyi körbe tartozó terminus technicusok tartalma, így a hazánkban tervezett normaszöveg-definíciót kell bevezessen, tartalmazzon pl. a telemedicina-tevékenység és a telemedicina-szolgáltatás meghatározására, de minden bizonnyal meghatározza majd többek között a távkonzultáció, távdiagnosztika, távgondozás, távmonitoring, távkonzílium, távleletezés, teleradiológia stb. fogalmakat is, valamint természetszerűleg foglalkozni fog ún. telemedicina-jellegű szolgáltatásokkal (mint a beteg egészségügyi ellátásával kapcsolatos kérdések megválaszolása, betegirányítás vagy a egészségügyi ellátást támogató adatkezelői szolgálatások), illetve vélelmezhetően központi elemeként fogja tartalmazni a telemedicina-tevékenység végzésének általános szabályait, a telemedicina végzésének feltételeit (például egészségügyi szakmai szemszögből "szabad-e", technikai-informatikai nézőpontból "lehetséges-e" telemedicina útján nyújtani az ellátást), akár még differenciálja is majd a betegek és az egészségügyi szakemberek közötti, valamint az egészségügyi szakemberek egymás közötti telemedicina-tevékenységének szabályait. Mindez természetesen szükséges, viszont félő, hogy maga a szabályozott élethelyzet így egyfajta "légüres" térben marad: a telemedicina-szolgáltatást egyfajta "dobozos termékként" képzelik el; legyenek meg a felek, az alapvető technikai, pár részletszabály és már indulhat is az ellátás. A valóság azonban ennél árnyaltabb.
Elkerülhetetlennek látszik, hogy a jogalkotó a jogalkotási folyamat során választás elé kerüljön: hogyan tekintsen a telemedicinára: új ellátási modellként vagy technológiai megoldásként? Amennyiben előbbi utat kívánja bejárni a jogalkotó, óhatatlanul szembesülni fog az EFOP Telemedicina Pilot során számos alkalommal felszínre került "tudástranszfer" kérdésével, mind a páciensek (és hozzátartozóik), mind az egészségügyi szakemberek oldalán. Ezt felismerve, a telemedicina-tevékenység igénybevételét megfelelően be kell vezetni a társadalmi tudatba, ha úgy tetszik, a digitális ellátási formákat a kultúra részéve kell tenni - és ezt nem egy-egy adott egészségügyi szolgáltató belső szabályzata fogja "megvalósítani", annak kezdeti negatív pszichológiai hatásait (a pácines, sőt az ellátó szakember félelmeit) nem ez fogja átbillenteni. Továbbá nem szabad elfelejteni, hogy egyes páciensek (és hozzátartozóik), illetve
- 38/39 -
az egészségügyi szakemberek részéről technikai támogatási igény merülhet fel, ami külső szereplők bevonását teszi szükségessé. Mindemellett az egészségügyi területen dolgozók oktatásába, képzésébe is be kell építeni az új ellátási formához történő szakmai hozzáállás elsajátítását: a gyógyító tevékenységet a maga teljes spektrumában a digitalizációhoz adaptálni szükséges. Az előző kérdések valószínűleg túlmutatnak majd az egyes intézmények eljárásrendjein (amelyek elkészítésére általában is érdemes lehetne - legalábbis részben - az OKFŐ-ben létrehozandó telemedicina módszertani központ szakmai kompetenciáit igénybe venni). Arról nem is szólva, hogy az egyes intézmények önálló informatikai megoldásai olyan, az egyenlő ellátáshoz való jogot érintő eltérésekhez vezethetnek, amelyek mindenképpen vitathatóak. Érdemes ezeket a kérdéseket is központilag meghatározni, akár egy (telemedicina módszertani központi) irányelvi szabályozási követelményt adaptálni a készülő jogszabályba.
További értelmezési síkot teremthet a telemedicina-szolgáltatások egyes egészségügyi ellátási szintekhez történő hozzárendelése (fekvőbeteg-szakellátás, járóbeteg-szakellátás, alapellátás - távkonzultáció, távkonzílium, távdiagnosztika stb. értelmezési mezőben). Ugyanakkor ez a megközelítés nem fedi le a teljes, valós közeget: ezek a vektorok nem jelölik ki azon új digitális ellátási utak irányát, ahol az egyes ellátások folyamata a digitalizáció nyomán keresztezi az egyes klasszikus ellátási szinteket. Saint-Exupéry nagy rezüméje szerint mivel "az élet teremti a rendet, de a puszta rend nem terem életet", érdemes a jogalkotásnak is követni a digitális egészségügy lehetőségei által organikusan bekövetkező változásokat, és az értelmezési tartományt nem a klasszikus hármas sávban (fekvőbeteg-szakellátás, járóbeteg-szakellátás, alapellátás) meghatározni.
A szakdolgozók nélkül a Telemedicina Pilot projektet nem lehetett volna megvalósítani, így az ő segítségükkel mindenképpen számolni szükséges, ennek megfelelően a készülő jogszabálynak a szakdolgozók irányában is szükséges lenne rendelkezéseket megfogalmazni, emellett részvételük képzési, oktatási vetületeit sem szabad szem elől téveszteni. Érdemes lehet továbbá arra is törekedni, hogy a szabályozott tevékenység során figyelemmel legyenek bizonyos felhasználói akadálymentességi igényekre is (ideértve pl. használat látás nélkül, használat korlátozott látással, használat színérzékelés nélkül, használat hallás nélkül, használat korlátozott hallással, használat hangképzési képesség nélkül, használat korlátozott kézi beavatkozással vagy erőkifejtéssel stb.).
Az ún. e-egészégügy a perifériáról a figyelem középpontjába került a világon és Magyarországon egyaránt, a digitalizáció napjaink egészségügyének egyik legjelentősebb trendje. Az innovációkat, fejlesztéseket követniük kell a normaalkotóknak is, kérdés, hogy a szabályozás síkját hol helyezik el. A telemedicina nem egy dobozos termék, új, digitális ellátási forma, rendszerképességgé történő beemelése számos további kiágazással kell, hogy számoljon a "telemedicina-tevékenység" vagy "telemedicina-szolgáltatás" fókuszán, meghatározásán kívül. Optimális lenne egy digitális egészségügyi jogszabály elfogadása is, de kezdetben, pl. csupán telemedicina-szolgáltatásra szűkített jogalkotás során sem szabad elfeledkezni az új ellátási forma társadalmi elfogadásának biztosítása mellett a résztvevők megelőző edukációjáról (a lehető legszélesebb spektrumon a bemutató videóktól az egyetemi képzési anyagokig), vagy az ellátás igénybevétele előtt és annak során szükséges adminisztratív-technikai/informatikai támogatás szükségességéről sem - ugyanis ezen feladatok esetén csak és kizárólag a praxisokra, szakorvosokra támaszkodni nem lehetséges, önmagában nem életképes egy "plug-and-play" működési (és ilyen megközelítésű szabályozási) elképzelés a telemedicina-szolgáltatások rendszerképességé történő beemelése során.
A cikkben közölt megállapítások az elkészült megvalósíthatósági tanulmányba foglalt szakértői munkára, illetve megelőző tudományos kutatásokra épültek, melyben a szerző projektvezetőként, illetve vezető jogi szakértőként vett részt. A tudományos-szakértői munka Hitesy Ágnes, Kozma Judit Anna, Lám Judit, Halassy Emőke és Hollai Krisztina, valamint Palicz Tamás és Hadi Péter közreműködésével készült, az eredmények jelen írásban való közzétételéért ezúton is köszönet mondok mindannyiuknak. ■
JEGYZETEK
[1] FDA, C. for D. and R. (2020). What is Digital Health? FDA. Elérés 2024. július 27. https://www.fda.gov/medical-devices/digital-health-center-excellence/what-digital-health
[2] Khillar, S.: Difference Between eHealth and Digital Health / Difference Between. Elérés 2024. július 15. http://www.differencebetween.net/technology/difference-between-ehealth-and-digital-health/
[3] HHS (2022): What is telehealth? / Telehealth.HHS.gov. Elérés 2024. május 10. https://telehealth.hhs.gov/patients/understanding-telehealth.
[4] American Academy of Family Physicians (AAFP). (n. d): What's the difference between telemedicine and telehealth? Elérés 2024. június 30. https://www.aafp.org/news/media-center/kits/telemedicine-and-telehealth.html.
[5] E. M. Strehle - N. Shadbe: One hundred years of telemedicine: does this new technology have a place in paediatrics? Elérés 2024. július 2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2082971/.
[6] Thomas S. Nesbitt: The Evolution of Telehealth: Where Have We Been and Where Are We Going? Elérés 2024. július 27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207141/.
[7] Karen M. Zundel: Telemedicine: history, applications, and impact on librarianship; Elérés 2024. július 5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC226126/.
[9] https://www.eagletelemedicine.com/telemedicine-101/the-history-of-telemedicine-to-mainstream-today/ Elérés 2024. július 15.
[10] https://u-szeged.hu/pmi/fejlesztesiprojektek/ginop-2-2-1-15-2017-171211/ginop-2-2-1-15-2017 Elérés 2023. október 4.
[11] http://kk.pte.hu/hu/hirek/hir/12874 Elérés 2023. október 4.
[12] http://medicalonline.hu/eu_gazdasag/cikk/digitalis_jovokep_az_egeszsegtudomanyban Elérés 2023. október 4.
[13] https://efop196-b.aeek.hu/ Elérés 2024. július 30.
[14] https://telemedicina.okfo.gov.hu/ Elérés 2024. július 27.
[15] A Telemedicina Pilot projektmenedzsmentjét egy konzorcium végezte, a projekt vezetője jelen tanulmány egyik szerzője, Misek János Péter volt.
[16] Alvin Tofler: A harmadik hullám, 1. fejezet Hullámok összeütközése 23-24.; Informatika A-Z sorozat, kiadta a Miniszterelnöki Hivatal Informatikai Kormánybiztosság megbízásából az Infonia Alapítvány közreműködésével a Typotex Kft. Elektronikus Kiadó www.typotex.hu, 2001.
[17] Kozlovszky Miklós - Szócska Gábor - Joó Tamás - Ürmösy Ágnes - Gilly Gyula - Bubori Zsolt - Karóczkai Krisztián: A virtuális orvosi rendelő és a távvizit - mint az orvosi távellátások kezdeti finanszírozhatóságának eszköze és alapegysége; Elérés 2024. július 27.https://www.imeonline.hu/article.php?article=2020._XIX./1/a_virtualis_orvosi_rendelo_es_a_tavvizit_mint_az_orvosi_tavellatasok_kezdeti_finanszirozhatosaganak_eszkoze_es_alapegysege.
[18] Szócska Gábor - Kozlovszky Miklós - Ürmösy Ágnes - Sűrű Diána: Alkotmányos logika érvényesítése az egészségügyi technológia fordulópontján; Elérés 2024. július 27. https://ojs.mtak.hu/index.php/ime/article/view/15002/13254.
[19] Balogh Judit - Szócska Miklós - Palicz Tamás - Kontsek Endre - Pollner Péter - Varga Gergely - Ugrin Irina - Davidovics Krisztina - Joó Tamás: A mesterséges intelligencia alapú megoldások fejlesztése és bevezetése az egészségügyben - kézműves manufaktúrától a gyártósorig? Elérés 2024. július 27. https://ojs.mtak.hu/index.php/ime/article/view/8468.
[20] Palicz Tamás - Sas Tibor - Tisóczki József - Bencsik Balázs - Joó Tamás: "Pénzt vagy életet!" - Zsarolóvírusok az egészségügyi informatikai rendszerekben; Elérés 2024. május 10. https://akjournals.com/view/journals/650/161/36/article-p1498.xml.
[21] Palicz Tamás - Bencsik Balázs - Szócska Miklós: Kiberbiztonság a koronavírus idején - a COVID-19 nemzetbiztonsági aspektusai; Elérés 2024. május 10. https://epa.oszk.hu/04500/04546/00002/pdf/EPA04546_scientia_et_securitas_2021_01_078-087.pdf.
[22] FDA, C. for D. and R. (2020): What is Digital Health? FDA. Elérés 2023. október 27. https://www.fda.gov/medical-devices/digital-health-center-excellence/what-digital-health.
[23] Khillar, S. (2020). Difference Between eHealth and Digital Health | Difference Between. Elérés 2023. október 27. http://www.differencebetween.net/technology/difference-between-ehealth-and-digital-health/.
[24] WHO (2022): Global strategy on digital health 2020-2025. World Health Organization. Elérés 2024. július 15. https://apps.who.int/iris/handle/10665/355973 .
[25] https://spinoff.nasa.gov/spinoff1996/27.html. Elérés 2024. július 27.
[26] https://ictandhealth.com/news/space-medicine-how-innovations-made-for-astronauts-benefit-every-patient-on-earth. Elérés 2024. július 27.
[27] https://hirado.hu/extra/tudomany-high-tech/cikk/2024/07/26/exkluziv-interju-hazank-egyetlen-urorvosaval-vasarnap-a-kossuth-radioban. Elérés 2024. július 27.
Visszaugrás
