https://doi.org/10.59851/mjny.9.1.1
A balesetek és bántalmazások következtében keletkezett sérülésekről készült látleleti dokumentáció a büntetőeljárás során bizonyítékként használható fel. A gyakorlatban azonban az ilyen leletek mintegy 14%-a hiányos vagy terminológiai hibákat tartalmaz, ami elsősorban a lágyrészsérülések (pl. sebek) igazságügyi orvos szakértői megítélését nehezíti (Fogarasi 2012). A problémák hátterében a sebészet-traumatológia és az igazságügyi orvostan eltérő szemlélete, valamint a gyakran különböző terminológiai osztályozásai állnak (Fogarasi 2011). A klinikai dokumentációt a sérülteket ellátó orvosok többnyire sablonalapú rendszerben készítik, elsősorban az ellátás szempontjából releváns információkkal. Ennek következményeként a lágyrészsérülések keletkezési mechanizmusa gyakran nem állapítható meg egyértelműen (Schneider et al. 2018), vagy a lelet ellentmondásokat tartalmaz. A nemzetközi diagnosztikai klasszifikációkból (pl. ICD, magyarul BNO) átvett kórismék egy része túl általános, illetve fordítási hibák miatt félreérthető (Fogarasi et al. 2025). Az ilyen dokumentáció büntetőeljárásban való felhasználhatósága ezért korlátozott, vagy akár teljes mértékben kizárt. Jelen tanulmány célja annak feltárása, hogy a terminológiai következetlenségek milyen mértékben akadályozzák az igazságügyi orvos szakértői értelmezést, illetve javaslatot teszünk a klinikai és igazságügyi terminológia harmonizációjára, amelyet applikáció formájában kívánunk elérhetővé tenni a gyakorló orvosok számára.
Kulcsszavak: látlelet, klinikai dokumentáció, lágyrészsérülés, terminológia, igazságügyi orvos szakértői megítélhetőség, harmonizáció
Injury documentation in medical reports prepared following accidents or assaults can serve as evidence in criminal proceedings. In practice, however, approximately 14% of such reports are incomplete or contain terminological inaccuracies, which primarily hinder the forensic medical assessment of soft tissue injuries (e.g., wounds) (Fogarasi 2012). The root of these issues lies in the differing perspectives and often divergent terminological classifications used in surgery/traumatology and forensic medicine (Fogarasi 2011). Clinical documentation is typically prepared using template-based systems and focuses mainly on information relevant for treatment. As a result, the mechanism of injury is often not clearly identifiable (Schneider et al. 2018), or the report may contain contradictions. Some of the diagnoses adopted from international classification systems (e.g., ICD) are overly general or may be misinterpreted due to translation errors (Fogarasi et al. 2025). Such documentation is therefore of limited, or in some cases entirely excluded, admissibility in criminal proceedings. The aim of this study is to explore the extent to which terminological inconsistencies hinder forensic interpretation and to propose a harmonization of clinical and forensic terminology. This harmonized terminology will be made accessible to practicing physicians in the form of an application.[1]
Keywords: medical diagnostic report of injuries, clinical documentation, soft tissue injury, terminology, forensic interpretability, harmonisation
- 1/2 -
A sérülések egyértelmű, pontos dokumentálása alapvető jelentőségű mind a klinikai ellátás, mind az igazságügyi orvos szakértői tevékenység szempontjából. Balesetek vagy bántalmazások során keletkező sérülések esetén az ellátó orvos általában elsődlegesen klinikai dokumentációt készít, amely ambuláns kezelés esetén az ambuláns lap, kórházi felvétel esetén pedig a zárójelentés formáját követi. A sérült kérheti térítési díj ellenében az ellátása során keletkezett orvosi dokumentáció alapján a látlelet kiállítását, melynek összegét egy kormányrendelet tartalmazza.[2] A rendelet nem tesz különbséget aközött, hogy a sérült vagy a hatóság kezdeményezi a látlelet kiállítását, egységesen díjköteles szolgáltatásnak tekinti, ugyanakkor egy másik rendelet alapján[3] a hatóság kirendelésére történő kiállítása térítésmentes. Ebből is következik az a gyakorlat, hogy a látleletet kiállítását a betegek többnyire nem közvetlenül kérik, hanem a hatóságon keresztül - következésképp utólagosan történik a kiállítása a megelőzően készült orvosi dokumentáció alapján. Ez a gyakorlatban az adott ambulánslap más fejléccel ("ambuláns lap" vagy "ellátási lap" helyett "Orvosi látlelet és vélemény") történő ellátását, valamint a sérülések gyógytartamára és a maradandóságra vonatkozó adat rögzítését jelenti. Érdemben tehát az orvosi látlelet adattartalma nem tér el az elsődleges orvosi ellátás során keletkezett ambuláns ellátási lap adattartalmától - különösen, hogy a sérülések gyógytartamára, valamint a maradandóságára vonatkozó adatot csak tájékoztató/előzetes jellegűnek kell tekinteni, ugyanis ezek megállapítása kizárólagosan az igazságügyi orvostan szakterületre bejegyzett igazságügyi szakértő kompetenciája (31/2008. IRM r. 16/A. §).[4]
Ha a büntetőeljárás magánindítványra vagy súlyos testi sértés esetén hivatalból elindul, akkor a nyomozó hatóság elrendeli a látlelet elkészítését. A látlelet kiállítása azonban csak hetekkel, gyakran hónapokkal az ellátást követően történik meg. Korábban az egészségügyi intézménynek a látlelet díjának megfizetését követően 30 napja volt a dokumentum kiállítására. Jelenleg azonban nincs jogszabályban rögzített határidő sem a magánúton kért, sem a nyomozó hatóság által elrendelt látlelet kiállítására vonatkozóan. Az ellátást végző orvos az eredeti dokumentáció információtartalma alapján, az Orvosi látlelet és vélemény című formanyomtatvány szerkezetét követve állítja össze a látleletet. Az Orvosi látlelet és vélemény tartalmi elemeit az A3510-274. sz. nyomtatvány tartalmazta, melyet a 16/1969. EüM utasítás[5] vezetett be. A rendeletet 2007. december 31-től ugyan hatályon kívül helyezték, de egyéb jogszabályok [pl. a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről szóló 4/2000. (II. 25.) EüM rendelet] 2023. december 29-ig továbbra is hivatkoztak rá, és a nyomtatványt nemcsak a rendelet célcsoportját képező háziorvosok, házi gyermekorvosok és fogorvosok használták, hanem minden szakterületen, általánosan használták. A 47/2004. (V. 11.) ESzCsM rendelet 2023. december 29-től hatályos módosítása[6] az erre a nyomtatványra való utolsó hivatkozást is törölte, és az Orvosi látlelet és vélemény kötelező tartalmi elemeit ezen rendelet 2. sz. melléklete tartalmazza a korábbi nyomtatványhoz képest kisebb módosításokkal. Így a jogszabályban meghatározott formai és tartalmi elemek már egységesen, minden orvosi szakterületre vonatkoznak.
A látlelet része az előzményi adatok, a jelen panaszok, az általános és neurológiai állapot, valamint a tudatmódosult állapot jeleinek rögzítése, a sérülések részletes morfológiai leírása, a szakorvosi vizsgálatok eredménye, az alkalmazott ellátás, továbbá a kórismék magyar és latin nyelven. Ezt követően az orvos nyilatkozik arról, hogy a sérülés várhatóan nyolc napon belül vagy azon túl gyógyul-e, illetve hogy várható-e maradandó fogyatékosság, illetve súlyos egészségromlás kialakulása. A gyógytartam meghatározásban az Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 16-os számú, jelenleg már hatályon kívül helyezett módszertani levele segítheti az ellátást végző orvosokat, illetve a jövőben a Magyar Igazságügyi Szakértői Kamara (MISZK) megjelenés alatt álló, "A testi sérülések és az egészségsértés igazságügyi orvos szakértői véleményezéséről a büntetőeljárásban" című módszertani levele fog iránymutatást adni (a módszertani levél végleges változata a MISZK elnöksége által már elfogadásra került jelen tanulmány elkészítésekor).
A Jogkódex-előfizetéséhez tartozó felhasználónévvel és jelszóval is be tud jelentkezni.
Az ORAC Kiadó előfizetéses folyóiratainak „valós idejű” (a nyomtatott lapszámok megjelenésével egyidejű) eléréséhez kérjen ajánlatot a Szakcikk Adatbázis Plusz-ra!
Visszaugrás
