[1] Hazánkban az egészségügyi ellátás során okozott károk megtérítésével kapcsolatos jogviták a többi polgári jogi konfliktushoz hasonló módon zajlanak le, nincsenek igazán lényeges eltérések - esetleg a bizonyítási teherre vonatkozó bíró gyakorlatot lehet megemlíteni -, még az alternatív vitarendezési megoldásoknak sincs egyelőre túl nagy szerepe. Pl. ezekben az ügyekben a mediáció igénybe vételének esélyét csökkenti még az a körülmény is, hogy az egészségügyi szolgáltatók felelősségbiztosítóinak gyakran nem áll érdekében, hogy jóváhagyják a károsult és az egészségügyi szolgáltató között mediáció segítségével létrejött megállapodást, sőt számos esetben az egészségügyi felelősségbiztosítási szerződések olyan kikötést tartalmaznak, amely kizárja a biztosító szolgáltatását arra az esetre, ha az érintettek mediációt vennének igénybe.[1]
[2] Éppen ezért hasznos lehet egy rövid kitekintést tenni, hogy a világ más országaiban mennyire terjedtek el ezen a területen az alternatív megoldások, vannak-e esetleg olyan módszerek, amelyeket érdemes lenne átvenni azért, hogy az ilyen jellegű károk kompenzálása minél hatékonyabb és méltányosabb legyen. Ehhez azokat az országjelentéseket és tanulmányokat hívjuk segítségül, amelyek az International Academy of Comparative Law 20. Nemzetközi Kongresszusa keretében születtek e témában. Ezek alapján elsősorban nem a klasszikus kártérítési felelősség mellett működő alternatív vitarendezési eszközökre, hanem azokra a megoldásokra koncentrálunk, amelyek a klasszikus kártérítési felelősségtől eltávolodva kínálnak alternatívát. Így kiemelt figyelmet szentelünk az új-zélandi és a francia kompenzációs rendszernek.
[3] Új-Zélandon az egészségügyi ellátás során okozott károk kompenzálása egy ún. no-fault (azaz nem a károkozó vétkességén alapuló) rendszer keretében működik. Ezt a kompenzációs rendszert azért vezették be, mert a klasszikus kártérítési jogot (tort law) nem találták alkalmasnak arra, hogy kezelje azoknak az áldozatoknak a helyzetét, akik valamilyen sérülés miatt olyan helyzetbe kerülnek, hogy ideiglenesen vagy tartósan munkaképtelenné válnak, és ezért pénzügyi támogatásra van szükségük. Ebben a rendszerben a hangsúly a károsultak megsegítésére esik a károkozók felelősségre vonása helyett.[2]
[4] A kompenzációs rendszer jogszabályi alapja a 2001-es "Accident Compensation Act" (baleseti kompenzációs törvény). A törvény nemcsak az orvosi kezelések okozta sérülésekre vonatkozik, hanem többek között pl. a foglalkozási megbetegedések által okozott személyi sérülésekre is. A jogszabály által használt kulcsfogalom a "személyi sérülés" (personal injury), mely a halált, a testi sérüléseket és a mentális sérülés bizonyos eseteit jelenti. Sőt még a munkavégzéssel összefüggő agyi érkatasztrófa (stroke) és szívinfarktus is személyi sérülésnek minősül.[3]
[5] Ahogyan arra már fent is utaltunk, a kompenzációs rendszer kiterjed az egészségügyi ellátás során elszenvedett sérülésekre (treatment injury, azaz kezelési sérülés). A kezelési sérülés fogalma a jogszabályi definíció alapján igen tág, abba minden olyan, az orvosi ellátás által okozott személyi sérülés beletartozik, amely nem a kezelés szükséges része vagy szokásos következménye,[4] és amelyet nem teljesen vagy lényegében az adott személy egészségi állapota és a kezelés idején meglévő klinikai ismeretek részét képező körülmények okoztak. Így magában foglalja az összes nemkívánatos orvosi eseményt, függetlenül attól, hogy az megelőzhető volt-e vagy sem, feltéve, hogy azt nem szándékosan okozták, és hogy a kezelés várható és valószínű következményeinek tartományán kívül esik.[5]
[6] A törvény 2005-ös módosítása óta már nem szükséges annak bizonyítása, hogy az ellátás során valamilyen hibát követtek el (vagy másként fogalmazva, a kezelő eljárása gondatlan volt). Ugyanakkor önmagában a kívánt eredmény elmaradása nem jelent kezelési sérülést. Nagyon röviden annak az igazolása szükséges, hogy a kezelés során hibás döntést hoztak a diagnózis felállítása, a kezelés kiválasztása vagy annak kivitelezése során a vonatkozó szakmai előírásokra tekintettel.[6]
[7] Ha valaki az egészségügyi ellátásával kapcsolatos károk megtérítése iránt kíván igényt érvényesíteni, azt lényegében csak a kompenzációs rendszer keretében teheti meg: a sérülést követő 12 hónapon belül fordulhat az illetékes szervezethez (Accident Compensation Corporation). A károsultak a kompenzációs rendszer keretében a szükséges és megfelelő orvosi kezelés és rehabilitáció költségeinek megtérítésére, az elmaradt jövedelem pótlására (ez a károsult heti keresetének 80%-a), a maradandó sérülések egyösszegű kompenzációjára (ennek maximuma 100.000,- új-zélandi dollár), valamint haláleseti juttatásokra jogosultak. A kompenzációs rendszert különböző illetékekből finanszírozzák, ezek fizetésére azok kötelesek, akik olyan tevékenységet végeznek, amelyek balesetet okoznak. Értelemszerűen a kezelési balesetekből álló károk kompenzálására elkülönített alapot hoztak létre, az ezzel kapcsolatos kiadásokat az egészségügyi szolgáltatók befizetései képezik.[7]
[8] A kompenzációs rendszer értékelése keretében ki kell térni egyrészt a működési költségekre. A kezelési balestekre vonatkozó alap bevételei és kiadásai az utóbbi években jelentősen ingadoztak, a folyamatos hiányban szerepet játszanak az alacsony kamatok és a Covid-19-járvány. A költségek vonatkozásában a rendszer nagy előnye, hogy a felelősség bizonyításának szükségességéhez kapcsolódó nagyon jelentős költségek elkerülhetőek, ezért az igényeket gyorsan és hatékonyan lehet feldolgozni. Az adminisztrációs költségek viszonylag alacsonyak, a működési költségek a fizetett károk 11-12%-át teszik ki (ezzel szemben az Egyesült Királyságban a kifizetett kártérítések 45%-a megy el az adminisztrációs költségekre).[8]
Az értékelés kapcsán az is fontos szempont, hogy hogyan hat a kompenzációs rendszer az ellátás biztonságára, és hogy mennyire ad lehetőséget a visszaélésekre. A meglévő adatok alapján azonban nem lehet eldönteni, hogy a kártérítési felelősséghez képest e rendszer csökkentené vagy növelné a betegbiztonságot. Hasonlóan azzal kapcsolatban sincsenek bizonyítékok, hogy milyen mértékben fordulnak elő visszaélések a kompenzációs rendszer keretében. Biztosan előfordulnak, mindenesetre az illetékes szerv több lépést is tesz annak ellenőrzése érdekében, hogy az igények megfelelően vannak-e benyújtva, és ezzel megakadályozza a csalásokat. [9]
[9] Arra is érdemes kitérni, hogy a kompenzációs rendszer mennyiben segíti a károkozások megelőzését, hiszen a klasszikus deliktuális kártérítés egyik fontos funkciója a prevenció. A kompenzációs rendszer keretében a legfontosabb preventív eszköz az illetékes szervezet jelentési kötelezettsége. Ez azt jelenti, hogy ha a hozzá beérkezett igények alapján rendelkezésre álló információból az derül ki, hogy valamelyik intézmény működése a betegek számára valamilyen kockázatot jelent, akkor erről értesítenie kell az illetékes hatóságokat, amelyek megteszik a szükséges lépéseket. Emellett nem elhanyagolható a szerepe annak, hogy közvetlenül a betegek is jogosultak bejelentést tenni az egészség- és fogyatékosságügyi ombudsmannak (Health and Disability Commissioner), ha az ellátásuk során az Egészségügyi és fogyatékosságügyi szolgáltatásokra vonatkozó fogyasztói jogok kódexének (Code of Health and Disability Services Consumers'Rights) megsértését tapasztalják. Bejelentés esetén az ombudsman kivizsgálja az ügyet, és annak eredményeként ajánlásokat tehet. Szintén a károkozások megelőzését segíti elő az Egészségügyi Fegyelmi Bíróság (Health Practitioners Disciplinary Tribunal) tevékenysége, amely az egészségügyi dolgozókkal szembeni fegyelmi eljárásokat folytatja le. Ha megállapítja a fegyelmi vétséget, akkor akár fel is függesztheti az érintett személyt, sőt akár az orvosi nyilvántartásból is töröltetheti. Csak utalunk rá, hogy az eddig említett eszközök mellett az orvosok büntetőjogi felelőssége is érvényesül, amelynek preventív hatásához nem nagyon férhet kétség. [10]
[10] Általánosságban az új-zélandi kompenzációs rendszer mellett az alábbi érveket lehet felhozni:
- a kompenzáció észszerű keretek közötti, de nagyvonalú;
- kompenzációs igények érvényesítése a lehető legkevesebb formasággal jár;
- a kompenzálható esetek körének meghatározása jól védhető: a kezelés szokásos következményein kívül eső és nem a beteg már meglévő állapotának tulajdonítható sérülések (károsodások);
- a rendszer meglehetősen hatékonyan működik, így a rendelkezésre álló erőforrásokat nagyrészt az igények kielégítésére használják fel, nem pedig adminisztratív kiadásokra;
- a rendszer működési költsége hasonló, mint az alternatív megoldásoké (pl. felelősségbiztosítás);
- nincsenek érdemi bizonyítékok arra, hogy a kompenzációs rendszer mellett csökkenne a betegbiztonság;
- a károkozások megelőzését így is számos eszköz biztosítja (különböző panaszeljárások, fegyelmi és büntető felelősség stb.).[11]
[11] Ahogyan számos jogrendszerben, Franciaországban is az alábbi problémákkal szembesültek az egészségügyi ellátás során okozott károk kártérítési felelősség keretében történő rendezésével kapcsolatban: információs aszimmetria a felek között; az elvárható ellátási színvonal mint viszonyítási alap meghatározásának nehézsége, a bírósági tárgyalás hosszú időtartama és kiszámíthatatlansága, valamint az ahhoz kapcsolódó magas költségek (ezalatt nemcsak az anyagi, hanem a pszichés és egyéb megterhelést is értve). Ezekre a működési anomáliákra adott válaszként született meg a 2002-es betegjogi törvény, amely egy új rendszert vezetett be az egészségügyi ellátás során okozott károk kompenzálására a klasszikus kártérítési felelősség alternatívájaként Franciaországban. Emellett egy francia sajátosságból fakadó problémát is orvosolni próbált: nevezetesen azt, hogy az állami kórházakkal szemben érvényesített igényekre a Conseil d'État esetjoga és közjogi szabályok, a magánszolgáltatókkal szemben érvényesítettekre viszont a Cour de Cassation esetjoga és magánjogi szabályok voltak irányadóak. A 2002-es betegjogi törvény által bevezetett Közegészségügyi kódex (Code de la santé publique) azonban lényegében egységesítette a közjogi és magánjogi felelősségi szabályokat.[12]
[12] Az új-zélandi megoldással szemben a francia kompenzációs rendszer igénybevétele nem kötelező, azaz a betegek továbbra is dönthetnek úgy, hogy pert indítanak az egészségügyi szolgáltató ellen, ha az ellátásuk során őket valamilyen kár éri. Ha viszont a kompenzációs rendszer mellett döntenek, akkor az igényeket a 25 regionális bizottság (commissions régionales de conciliation et de compensation) egyikénél kell bejelenteniük. Ezek a bizottságok 21 tagból állnak (az elnök egy bíró, a tagok pedig az egészségügyi dolgozókat, az egészségügyi szolgáltatókat, a betegeket és a biztosítókat képviselik).[13]
[13] A bizottságoknak 6 hónap alatt kell elbírálniuk a hozzájuk beérkezett igényeket. Azokat elutasítják, ha a sérülés nem az orvosi ellátáshoz következménye, vagy ha nem elég súlyos. Ha az elutasítás feltételei nem állnak fenn, akkor orvosi műhiba esetén az egészségügyi szolgáltató felelősségbiztosítójának, terápiás szövődmény esetén pedig a kompenzációs hivatalnak (Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales, ONIAM) küldenek egy szakvéleményt. Ez alapján a biztosítónak, illetve a kompenzációs hivatalnak egy olyan ajánlatot kell tennie a beteg részére, amely számára négy hónapon belül teljes kompenzációt nyújt. Ha ezt a beteg elfogadja, akkor az ügy lezárul, ha nem, akkor pedig bírósághoz fordulhat. Abban az esetben, ha a szakvélemény ellenére a biztosító elmulasztja az ajánlat megtételét, akkor ezt a kompenzációs hivatalnak kell pótolnia.[14]
[14] A kompenzációs rendszer működése kapcsán lényegi kérdés, hogy mi minősül kellő súlyú sérülésnek. Ez azt jelenti, hogy bizonyítani kell a tartós vagy átmeneti fogyatékosság minimális szintjét. Ezt a küszöbértéket 24%-ban rögzítették, ami körülbelül egy szem elvesztésének felel meg.[15]
[15] A francia kompenzációs rendszer keretében kifizetett kompenzáció forrása attól függ, hogy milyen döntést hoz a regionális bizottság. Ha orvosi műhibát állapítanak meg, akkor az egészségügyi szolgáltató felelősségbiztosítója köteles a kompenzáció biztosítására, így annak fedezeteként végeredményben a szolgáltatók által fizetett biztosítási díjak szolgálnak. Ha pedig terápiás szövődmény miatt az ONIAM köteles a kompenzáció nyújtására, azt a társadalombiztosítási rendszer egészségbiztosítási ága finanszírozza (az ONIAM egyébként éves támogatást kap az államtól a kötelező oltás miatti balesetek kompenzálása érdekében). Ha pedig az ONIAM azért fizet kompenzációt a betegnek, mert azt a biztosító elmulasztotta, akkor az ONIAM-ot megtérítési igény illeti meg a biztosítóval szemben.[16]
[16] A kompenzációs rendszer előnye a bírósági igényérvényesítéssel szemben elsősorban annak rövidebb időtartamában és egyszerűségében rejlik. Az igény bejelenthető egy honlapon keresztül, ahol az érintettek megtalálhatják az ehhez szükséges információkat és formanyomtatványokat is (lényegében egyablakos ügyintézést biztosítva). Így nincs szükség se ügyvédek igénybevételére, se költséges vizsgálatokra. Emellett a vonatkozó törvény a regionális bizottság előtti eljárásban átfogó részvételi jogokat biztosít a betegek számára (így többek között feljogosítja őket arra, hogy meghallgatást kérjenek), ezzel egyféle köztes szakaszt teremt, amivel meg lehet találni az egyensúlyt a hatékony eljárás és az áldozatok megfelelő meghallgatása között. Továbbá a kompenzációs rendszer lehetőséget nyújt egyfajta csoportos igényérvényesítésre, különösen a kórházi fertőzések vagy a hibás gyógyszerek áldozatai számára, ami jelentősen csökkenti a bíróságok terhelését. A rendszer további pozitív mellékhatása lehet az orvos-beteg kapcsolat fejlődése azzal, hogy a bírósági jogviták mellőzésével elkerülhető a beteg és az egészségügyi szolgáltató között direkt konfrontáció.[17]
[17] A kompenzációs rendszerrel szemben azonban több kritikát is megfogalmaztak már. Ezek az alábbiak:
- a kellő súlyú sérülésre vonatkozó 24%-os fogyatékossági küszöbérték túlságosan szigorú, mert ez az egészségügyi ellátás során fellépő sérülések 97%-át kizárja a kompenzációs rendszerből (egy 2018-as éves jelentés alapján a regionális bizottságok előtt érvényesített igények 8,7%-át utasították el amiatt, mert nem teljesítették a kellő súlyú sérülésre vonatkozó feltételt);
- a szabályozási keret továbbra is bonyolult maradt (pl. különös szabályok vonatkoznak a hibás gyógyszerek, a fertőzött vérkészítmények, a kórházi fertőzések stb. áldozataira), és nagy a veszélye annak, hogy különböző jogértelmezések alakulnak ki az egyes regionális bizottságok gyakorlatában (pl. az okozati összefüggés vagy a terápiás szövődmény értelmezése kapcsán), mivel döntéseik ellen nem lehet fellebbezni;
- a regionális bizottságoknak az igények elbírálása mellett békéltető szerepük is lenne, de ez utóbbit a betegek nem igazán veszik igénybe (az ONIAM 2018-as éves jelentése szerint mindössze 24 ilyen jellegű ügy zárult le eredményesen);
- a kompenzációs rendszer keretében megállapított összegek jellemzően alacsonyabbak, mint amilyeneket egy hasonló ügyben egy bíróság ítélne meg (ez különösen igaz a nem vagyoni sérelmek kompenzálására);
- az ONIAM működése nem kielégítő (túl sok, különböző jellegű hatáskör és feladat, az igények nem megfelelő kezelése, hanyag gazdálkodás stb.);
- végül csökkenthette a kompenzációs rendszer iránti bizalmat az ONIAM-nak az az állásfoglalása, hogy a regionális bizottságok által elfogadott véleményeknek nincs semmiféle kötelező erejük, és a bizottság véleményével ellentétben megtagadható a kompenzáció.[18]
[18] A fent említett kutatási projektben az alábbi jogrendszerek megoldásait dolgozták fel: Anglia (Egyesült Királyság), Belgium, Brazília, Ciprus, Dél-Afrika, Észtország, Franciaország, Hollandia, Japán, Magyarország, Németország, Olaszország, Québec (Kanada), Szingapúr, Szlovénia, Tajvan és Új-Zéland. Azaz azok a skandináv országok, amelyek az új-zélandihoz hasonló kompenzációs rendszert vezettek be, kimaradtak a projektből.
[19] A projektben részt vevő jogrendszerek közül Franciaország és Új-Zéland mellett még Belgiumban[19] hoztak létre valamennyi egészségügyi ellátás során okozott kárra kiterjedő, a klasszikus kártérítési felelősségtől elválasztott kompenzációs rendszert.[20] Vannak olyan országok azonban, ahol egyes különös károkozásokra bevezettek egy no-fault kompenzációs rendszert (pl. Tajvanon az oltásokkal, a gyógyszerekkel és a szülésekkel kapcsolatos károkozásokra,[21] és hasonló megoldással találkozhatunk Japánban[22] is), valamint más országokban az egészségügyi ellátásokhoz kapcsolódó kártérítési felelősség reformjával kapcsolatban jelent meg javaslatként egy általános no-fault kompenzációs rendszer bevezetése (pl. Québec,[23] Dél-Afrika[24] vagy az Egyesült Királyság[25]).
[20] Annak ellenére, hogy a "no-fault"-jellegű kompenzációs rendszerekkel szemben számos kritika megfogalmazható, az országjelentésekből az olvasható ki, hogy további elterjedésük várható, tekintettel azokra a pozitív tapasztalatokra, amelyekre - a negatívak mellett - szintén kitértünk az új-zélandi és a francia kompenzációs rendszer bemutatása során. Hazánkban azonban egyelőre nem látszik annak a jele, hogy ezen a téren jelentős változással kellene számolnunk. Ennek oka vélhetően az, hogy az egészségügyi ellátórendszerrel kapcsolatos súlyos anomáliák (itt elsősorban az egészségügyi dolgozók hiányából fakadó ellátási hiányosságokra utalnánk) mellett az ellátások során fellépő műhibákkal kapcsolatos problémák nem kapnak kellő figyelmet.
[21] Ez viszont nem jelenti azt, hogy ne lenne teendő ezen a területen. Mivel jelenleg csak kisebb változtatásoknak van realitása, ezért egy általános "no-fault"-jellegű kompenzációs rendszer bevezetése helyett azt lenne érdemes megfontolni,[26] hogy milyen különös területeken lehetne még bevezetni az állami kártalanítást. Ezzel kapcsolatban elsősorban a szülésekkel kapcsolatos károkozásokra utalnánk. ■
JEGYZETEK
[2] Stephen Todd: Medical Injury in New Zealand. In Dobrochna Bach-Golecka (ed.): Compensation Schemes for Damages Caused by Healthcare and Alternatives to Court Proceedings - Comparative Law Perspectives (Springer, Cham, 2021) 294.
[3] Stephen Todd (2021) 297-303.
[4] Azonban az orvosi kezelésből származó ismert szövődményeket nem feltétlenül zárják ki. Pl. a fertőzések, az allergiás reakciók és hasonlók ismert kockázati tényezők, de nem tekinthetők olyannak, amelyekkel minden esetben számolni kell, és ebben a vonatkozásban ezek a szövődmények nem "szokásosak", lásd Stephen Todd (2021) 310.
[5] Stephen Todd (2021) 307-308.
[6] Stephen Todd (2021) 311-314.
[7] Stephen Todd (2021) 326-328.
[8] Stephen Todd (2021) 329-330.
[9] Stephen Todd (2021) 329-330.
[10] Stephen Todd (2021) 330-332.
[11] Stephen Todd (2021) 330-332.
[12] Jonas Knetsch: The French Medical Accident Compensation Scheme. A Critical Assessment of the Patients' Rights Act of 4 March 2002. In Dobrochna Bach-Golecka (2021) 179-180 és 186-187.
[13] Jonas Knetsch (2021) 182.
[14] Jonas Knetsch (2021) 182-183.
[15] Jonas Knetsch (2021) 185.
[16] Jonas Knetsch (2021) 183.
[17] Jonas Knetsch (2021) 183-185.
[18] Jonas Knetsch (2021) 185-191.
[19] Catherine Delforge és Camille Delbrassinne: L'indemnisation des dommages résultant des soins de santé et les alternatives aux procédures judiciaires - Rapport belge. In Dobrochna Bach-Golecka (2021) 61-66.
[20] Megjegyezzük, hogy Hollandiában is jelentős reformokat vezettek be ezen a téren, és létrehoztak olyan szakmai bizottságokat, amelyek - a bírói út igénybevétele nélkül - kötelező döntéseket hozhatnak a kompenzáció vonatkozásában, de ez nem tekinthető no-fault típusú rendszernek. Lásd Berber Laarman és Arno Akkermans: Innovating Compensation for Medical Liability in theNetherlands. In Dobrochna Bach-Golecka (2021) 281-287.
[21] Hsiu-I Yang: Compensation Schemes for Damages Caused by Healthcare and Alternatives to Court Proceedings. In Dobrochna Bach-Golecka (2021) 414-419.
[22]Hideki Ishibashi és Chihara Watanabe: Liabilities for Damages Resulting from Medical Treatment and Dispute Resolution System in Japan. In Dobrochna Bach-Golecka (2021) 265.
[23] Patrice Deslauriers és Sebastian Fernandez: La responsabilité médicale et hospitalière en droit civil québécois: Principes généraux et alternatives à la voie judiciaire. In Dobrochna Bach-Golecka (2021) 127-129.
[24]Bernard Wessels: Excessive Litigation for Harm Arising from Medical Malpracticein South Africa: Reasons, Consequences and Potential Reform. In Dobrochna Bach-Golecka (2021) 404-405.
[25]Colm Peter McGrath: Alternative Compensation Schemes for Medical Malpractice in the United Kingdom. In Dobrochna Bach-Golecka (2021) 437-439.
[26] Ha erre mégis sor kerülne, akkor valószínűbbnek tartanánk egy francia típusú megoldás bevezetését, mert az kevésbé radikális (nem kötelező az igénybevétele, megmarad a felelősségbiztosítási rendszer stb.).
Lábjegyzetek:
[1] A szerző habil. egyetemi docens.
Visszaugrás
