A hála: a szeretetnek az a vágya vagy törekvése, amelynél fogva, aki a szeretet hasonló indulatából velünk szemben jót tett, azzal mi is iparkodunk jót tenni" (Spinosa)
Mi az a hálapénz? A hála érzését megerősítő pénzbeli juttatás. A magyar orvosi etikai kódex szerint: "az orvosnak önként adott juttatás, amely a beteg ember meggyógyítását, életének megmentését, új életek világra segítését olyan hála kíséri, amelynek kifejezése kényszer nélküli és szabad elhatározáson alapul"[1] A hálapénz kifejezés helyett azonban célszerűbb a "paraszolvencia-rendszer"[2] használata, mert a jelenség messze túlnő az orvos-beteg kapcsolat informális többletelismerésén, a hála kifejezésén. Azért is indokolt ez a megkülönböztetés, mert, a betegek által informálisan fizetett díjnak csak egyik alesete az, amikor a beteg utólag,
hálája tárgyiasulásaként ellentételezi az egészségügyi dolgozó elvárhatónál nagyobb figyelmét, jobb munkáját stb. A hálapénz kifejezést célszerű lenne kizárólag erre az esetre alkalmazni,mert eléggé eufemisztikus dolog, amikor pl. a hátrány elkerüléséért való kényszerű fizetést,vagy a feketén történő előnyvásárlást is hálapénznek nevezik.[3]
Milyen típusai és fokozatai vannak a paraszolvenciának?: [4] 1)az érdek nélkül - utólag - adott pénz, a tényleges hálapénz vagy szokásból adott pénz, amely az alacsony jövedelmeket társadalmilag bekalkuláló szokás, azonban itt már sem háláról, sem extra szolgáltatásról nincs szó[5]; 2) az érdekből - előre vagy utólag - adott pénz, ami a jóindulat felkeltését szolgáló paraszolvencia vagy hátrány elkerüléséért adott pénz, amely főként az ellátás-szervezés,technológia[6], vagy szolgáltatás vásárlásra irányul - számla nélkül - illegális módon, esetleg szakmailag nem indokolt intézményválasztás legalizálását teszi lehetővé a beteg számára; 3)korrupció az orvos részéről az intézmény kárára, amely intézményi erőforrások magánhasznosítását[7] vagy munkaidőben állami asszisztenciával és anyaggal történő magánrendelést jelenthet; 4) anyagi előny szerzése - előre fizetett hálapénzzel- vesztegetéssel[8]; 5) illegális - előre fizetett - co-payment, ami a társadalombiztosítási ellátások igénybevehetőségének hálapénzhez kötését jelenti,[9].
Húszéves történetének legnagyobb válságával néz ma szembe a magyar egészségügy - állítja egy cikk, amely a tekintélyes brit orvosi szaklapban, a British Medical Journalban jelent meg 2012-ben:[10] "Néhány területet leszámítva a magyarok katasztrofális egészségügyi állapotban vannak, a kórházak rossz állapotúak, folyamatosan zsugorodik a költségvetésük, egyenlőtlenségek és a hálapénz mérgezi a rendszert, az orvosok elvándorlása pedig megállíthatatlannak tűnik. A betegeknek nagymértékben hozzá kell járulniuk anyagilag a saját gyógyításukhoz, hiszen a gyógyszerárak magasak, illetve a rendszer hagyományai és felépítése is ösztönzi a hálapénzfizetést. Ez a nem hivatalos bevétel az orvosok nettó fizetésének 66-250 százalékát is kiteheti, a legtöbbet a szülészorvosok és a sebészek kapják. Bár elvileg a hála motiválja a betegeket, valójában széles körű külső és belső nyomás hatására fizetnek"[11] Egy 2009-ben készült országtanulmány szerint a magyarok általában elégedetlenek az egészségügyi rendszerrel: annyira, hogy egy nemzetközi felmérésben ezen a téren a 27 uniós tagállam közül a 26. helyen végeztek - csak Görögországot sikerült megelőzni.[12]
A Transparency International elnevezésű korrupcióellenes szervezet éves jelentése 2006-ban ("Global Corruption Report 2006"[13]) az egészségügyben tapasztalt korrupcióval foglalkozott: "A Transparency International az egészségügyet nagyfokú bonyolultsága miatt különösen hajlamosnak tartja a korrupcióra, amelyet a tudósításban számtalan példán keresztül illusztrált. Globálisan tekintve az egészségügy minden szintjén jellemző a korrupció, az Egészségügyi Minisztériumtól egészen a betegekig.[14] A megvesztegetési pénzek különösen elterjedtek: gyakori eset, hogy az egészségügyi dolgozók díjat számolnak fel olyan szolgáltatásokért, amelyeknek ingyenesnek kellene lenniük.[15] A megvesztegetési pénz azonban nem garantálja a jobb minőségű szolgáltatást. A Transparency International szerint a gyógyszeripar piaci torzulásai, valamint a hamisított gyógyszerekkel való lendületes kereskedelem a korrupció további példáinak számítanak. Piaci torzulások akkor keletkeznek, ha a gyártók "megvásárolják" az orvosok támogatását egyes speciális gyógyszerekhez, akik ennek következtében sokszor akkor is felírják ezeket a gyógyszereket, ha a beteg állapota azt nem is indokolja. Ez azonban nagymértékben megnöveli a gyógyszergyártó cégek marketingkiadásait, ezáltal pedig kevesebb pénz marad olyan új gyógyszerek kutatására és fejlesztésére, melyek a fejlődő országokban akár emberéleteket is menthetnek. A korrupció elősegíti a hamisított gyógyszerek nyereséges kereskedelmét is. A láncolat minden szintjén
- 94/95 -
való megvesztegetések megkönnyítik a hamisított gyógyszerek eljutását a tudatlan fogyasztókig."[16]
Hogyan alakulhatott ki ez a méltánytalan helyzet? Honnan ered a hálapénz fizetés "hagyománya"? Miért emlegetik a szakemberek az orvos bárók- hűbéresek viszonyrendszerét? Tényleg a hálapénz tartja életben a nagyon beteg egészségügyi ellátórendszerünket? Mit tehetünk ennek felszámolása érdekében? Befolyásolja-e a hálapénz rendszere - az orvosok alacsony bérén és nővérhiányon kívül - a széttagolt ellátórendszerben megnyilvánuló túl sok kórházi ágyat[17], a sok feleslegesen fenntartott korházat[18] és az elavult műtéti technikák következtében szükséges hosszú korházi ápolást? Vajon ez csak a volt szocialista országok egészségügyi ellátására jellemző jelenség? Rendszer specifikus jelenséggel állunk szemben: minden országban és egészségügyi rendszerben előfordul, ahol a magánfinanszírozás és a közfinanszírozás nem különül el egymástól és a többlet fizetőképességgel rendelkező közfinanszírozott beteg a saját pénzéből tetszése szerint "bevásárolhat" az informálisan felkínált közszolgáltatásokból?[19] Eljuthatunk-e az átlátható finanszírozási rendszer keretében működő közegészségügyi ellátás biztosításához? A tanulmány ezekre az okokra és a megoldásokra keresi a válaszokat, kiemelve a közegészségügyben fennálló problémák közül az egyik legfontosabbat: a hálapénz rendszerét.
Vallási kultuszokban a gyógyítás - transzcendens medicina formájában - az ember és az isten kapcsolatára épült. A papi orvoslásban a hálás betegek hálaáldozatot mutattak be és az egyházi szervezetnek hálaadományokat adtak. Nem a szolgáltató orvos, pap szabta meg az adomány mértékét, hiszen ő csak közvetített a beteg és az isten(ek) között, a beteg az, aki a gyógyulása érdekében - a saját anyagi lehetőségeihez mérten - szerény vagy jelentős áldozatot hozott[20]. A hálapénz (pénzadomány) tehát a hálaadáshoz kapcsolódik hálaáldozat formájában, amely a pénzgazdálkodás elterjedésével a pénz lett, és az antik görög társadalom gyógy kultuszában találhatjuk meg a gyökereit Európában.[21]
A római birodalomban a római értelmiségi polgár nem kaphatott ellenszolgáltatást szellemi tevékenységéért, mert ez lealacsonyította volna, ezért az őt szolgáltatással megajándékozót visszaajándékozta (pl. gyógyítással) Ennek ellenértékeként a beteg - tisztelete jeléül - szintén ajándékot adott a vele egyenrangú partnernek.[22]
A feudalizmust jellemző hűbéri társadalmi viszonyok között a kiváltságokat élvező városok az orvosi szerződésekben kötelező szegényrendelést is kiköthettek. A modern egészségügyi szolgáltatások - tömegeket kielégítő - rendszere azonban a hadiorvoslásban keresendő, amely a nemzeti hadseregek felállításával vette kezdetét. A nem kultikus orvoslásban hála kiváltója: az orvos kivételes emberi nagyságának a betegre gyakorolt hatása.[23]
Gazdaságtörténetileg Nyugat és Kelet-közép Európa fejlődése a Napóleoni háborúk után kettévált: polgárosodás és fellendülés nyugaton, megrekedt feudális hagyományok és stagnálás keleten. Az egészségügyben ez korszerű igazgatási és ellátó rendszer kiépítését vagy annak hiányát jelentette. Kelet-Európa erőltetett ütemben próbált felzárkózni a Nyugathoz:
Magyarországon az egyre több munkást foglalkoztató iparban először a kötelező munkásbiztosítást vezették be[24], aztán a mezőgazdasági munkások következtek[25], végül az ipari és kereskedelmi alkalmazottakra[26] nézve született jogi szabályozás. Az 1891. évi szociális munkásbiztosítási törvény óta az orvosi szolgáltatás pénzbeli értéke nem képezi szabad megállapodás tárgyát orvos és beteg között: a társadalombiztosítás a kötelezően befizetett társadalombiztosítási díjból hatóságilag rögzített áron számolja el az orvos munkáját, gyógyító eszközök árát stb. Ennek kettős hatása volt érzékelhető az orvostársadalomra nézve: egyrészről addig a gyógyítást - betegenként megkülönböztethető - individuális tevékenységnek/"művészetnek" tekintette, ami nem honorálható ipari "darabbérrel", másrészről a központilag meghatározott normákkal az orvos szerepe az állam szociális újraelosztó rendszerében látványosan szűkült, ezért tehetősebb betegektől származó bevétel egy részét a szegényebbek vagy nincstelenek gyógyítása fedezetének tekintette. Pl. Az Európában elterjedt bismarcki modellnek[27] köszönhetően az egységárak a szerényebb jövedelmű társadalmi rétegek fizetőképességéhez igazodtak.[28] Ez azt jelentette, hogy az ellátáshoz való kedvezményesebb hozzájutás lehetőségét csak egy bizonyos jövedelmi szint alatt tette lehetővé a rendszer.
Az I. Világháború, a Közép-Európai Habsburg Birodalom[29] szétesését követő nemzeti forradalmak és az új nemzetállamok újraszerveződő egészségügyi ellátása, az 1929-33 nagy gazdasági világválságot követő gazdasági helyzet kifejezetten igényelte az erőforrások központi elosztását, az állam egyre növekvő szerepvállalását: ez a társadalombiztosítási rendszer megerősödését jelentette, mely rendszer főbb jellemzői, hogy a nagy biztosítók betiltották a szabad orvosválasztást, a magánpraxis kárára
- 95/96 -
terjeszkedő kötött rendszerű, államilag felügyelt rendszerben az orvos állami alkalmazottá vált.
A XIX. Századtól Közép-Kelet Európában is megkezdődött a közösségi tulajdonú, közalkalmazott orvosokat foglalkoztató egészségügyi szervezet kiépítése. A magánpraxis fokozatos térvesztése és a gyógy-szolgáltatások kiterjesztése - egyre csökkenő anyagi források mellett - az orvosi javadalmazást fokozatosan nivellálta. Az orvosok mind nagyobb számban vállaltak munkát betegbiztosító, betegsegélyező pénztáraknál, egyrészről az ottani alacsonyabb, de biztos jövedelem reményében, másrészről felismerve azt, hogy a magánpraxis fokozatos kialakításának esélyéről ezzel még nem kell feltétlenül lemondaniuk.[30] A magasabb jövedelemmel rendelkező betegek - minőségi szolgáltatásokért - külön honoráriumot fizettek az orvosnak, amely kárpótolta őt a szegény betegek gyógyításáért kapott alacsony fizetésért. Ezt a történelmi örökséget a szocialista rendszer átvette, továbbá az államosításokkal a magánpraxist folytató orvosok száma még tovább csökkent.[31]
Az orvosi hálapénz szerves része azoknak a - szocializmus által hagyományozott - spontán lakossági korrekcióknak, amelyek a szocialista (ideologikus) hatalompolitika életképtelen modelljeit informális kiigazításokkal működőképessé tették. A hálapénz elterjedése tehát egybeeset a szocializmus általános hiánygazdálkodásával (áruk hiánya/ szolgáltatások korlátozottsága). Ez a hiánygazdálkodás a mai napig társadalmi jelenség, de a hálapénz fennmaradásának nem az egyetlen oka.[32]
Balázs Péter szerint a hálapénz eddigi történetének négyötöd része a szocializmus négy évtizedében íródott.[33] A szocialista rendszer legfőbb jellemzője: a vagyoni és jövedelmi különbségektől mentes társadalom, a szocialista egészségügy alapvető elve pedig az, hogy a dolgozókat magas színvonalú, díjtalan egészségügyi ellátás illeti meg.[34] Az ezekhez igazodó szocialista egészségügyi ellátórendszer főbb jellemzői: magánbiztosítás/magánorvoslás felszámolása; állami alkalmazásban álló orvosok alacsony fizetése, melynek kompenzálást jelentő "hálapénz rendszert" az államhatalom hallgatólagosan tudomásul vette és az orvosi munka leértékelődése. Az 1975. évi Társadalombiztosítási törvény[35] hatályba lépésével a dolgozók helyett az állami vállalatok fizették a járulékokat, kb. 5 millió foglalkoztatott figyelembevételével, ami demográfiailag azt jelentette, hogy a szocializmus időszakában kb. 5 millió felnőtt viselte kb. 3 millió felnőtt eltartásának költségeit.[36]
"A szocialista tervgazdaság bürokratikus parancsgazdaságot jelent, a mindenható állampárt bürokratikus szervezetei önkényesen határozzák meg a gazdálkodó szervezetek számára, hogy mi a feladatuk, azt hogyan és milyen erőforrások (létszám, bér, eszköz) felhasználásával kell teljesíteniük. A rendszer alapvető jellemzője az alá-fölérendeltség, a hatalmi és pénzügyi függőség. A gazdálkodó szervezetek - ha fenn akartak maradni és jövőjüket biztosítani kívánták - a "kapcsolataikat" nem a szolgáltatásaikat igénybe vevőkkel, a termékeiket felhasználókkal, hanem a felettes irányító szervvel kellett ápolniuk. A kiszolgáltatott felhasználóknak semmi hatásuk nem volt a rendszerre (legfeljebb panaszkodhattak), a szolgáltatók pedig kevés szolgáltatást nyújtottak és rossz minőségben. A rossz működésre - mivel az erőforrások korlátozottan állnak rendelkezésre - a központi szervek újabb és újabb utasításokkal válaszolnak, minden részletbe beleszólnak, aminek következtében a rendszer ellehetetlenült és összeomlott."[37]
A piacgazdaságra történő áttéréssel a szolgáltatást nyújtó és igénybe vevő egyenrangú szereplővé válik. A gazdálkodó szervezetek a piacon keresett és általuk nyújtott szolgáltatások (áruk) mennyisége és minősége arányában és mértékében jutnak erőforráshoz/bevételhez, amit szabadon felhasználhatnak a működésükhöz, fejlődésükhöz szükséges erőforrások vásárlására. A rendszerre jellemző a szereplők szabadsága, egyenrangúsága, a szolgáltatók közötti verseny, ahol a szolgáltatás minőségével, mennyiségével (pl. jobb munka) tudják fennmaradásukat biztosítani. A piac önműködően szabályozni tudja a kereslet és a kínálat egyensúlyával a gazdasági élet működését, fejlődését és ezen keresztül a társadalom jólétét.[38]
Sajnos a magyar egészségügyi ellátórendszerben sem beszélhetünk rendszerváltásról, piacgazdaságra történő áttérésről. Ebben a rendszerben még mindig a poszt szocialista szemlélet és hagyományok érvényesülnek a poszt szocialista/kommunista országokban.[39] "Egyrészről 1989 után csak annyiban módosult a helyzet, hogy a vállalatok mellett a munkavállalóknak is fizetniük kellett járulékot, más csoportoknak azonban továbbra sem. Másrészről a munkaerő piaci változások (pl. munkanélküliség) és a romló demográfiai mutatók következtében - az elmúlt 40 évben - leromlott arányt időközben semmilyen intézkedéssel nem korrigálták. Ma már egyre kézzelfoghatóbb az a helyzet, hogy a szegények és a gazdagok két külön egészségügyi rendszerbe járnak, egymástól elkülönülve. A hálapénzes vagy magánbetegek megveszik maguknak az egészségügyi ellátást, a szegények pedig kiszorulnak belőle."[40]
- 96/97 -
Az egészségügyet mindenhol a világon köz és magánforrásból közösen finanszírozzák. A fejlett országokban a magánforrások aránya 27 százalék, nálunk viszont 38 százalék, ami a rossz közellátás eredménye. A közellátás 1000 milliárd forintja mellett ugyanis a háztartások még további 300 milliárd forintot költenek el gyógyításra (a többi gyógyszerre megy). Ebből 80 milliárd forintot költenek el az emberek nagyobb magánklinikákon számla ellenében, és 220 milliárd forint feketejövedelem: 70 milliárd forint a hálapénz és 150 milliárd forintot hagynak számla nélkül kisebb lakásrendelőkben.[41]
Mi akadályozza a piacgazdaságra történő áttérést? Vajon eleget költünk közgyógyellátásra? Milyen kockázat közösség érvényesül az egészségügy finanszírozásában? A demográfiai változásokkal hogyan alakul az eltartók és eltartottak aránya az egészségbiztosítási járulékfizetés viszonylatában: meddig működőképes az a rendszer, ami 2,7 millió ember befizetésével biztosítja 3.6 millió ellátását?[42] A szabad orvosválasztás jogával tényleg jól járnak a szolgáltatást igénybe vevő betegek vagy ez is hálapénzfizetést generál? Mennyire osztja meg a hálapénz egyenlőtlen elosztása a rendkívül befolyásos orvos elitet és a befolyással egyáltalán nem rendelkező, bérből élő kollégáikat? Hány fiatal, tehetséges magyar orvos hagyja el az országot a jelenlegi rendszer - évtizedek óta megoldatlan - problémái miatt? A romló állami egészségügyi ellátás meddig lesz versenyképes a magánpraxis szolgáltatókkal szemben? Meddig halogatható még a finanszírozási rendszer gyökeres átalakítása (járulékok aránytalan beszedése és elosztása)?
Az egészségügyi ellátórendszer fejlődése mellett a borravaló fizetés hagyományának kialakulása is fontos kiindulópont a hálapénz megítélésében: Kelet-közép Európában ez a hagyomány a XIX. század végéig, a polgárosodás koráig nyúlik vissza. Amikor a birtokos nemes már nem kizárólag természetben kapta a jobbágytól a "hűbért", hanem egy részét pénzben, akkor ő is elkezdett fizetni. Így jött létre az úr és a szolga (pl. kocsis, hordár, borbély) olyan "szerződéses" viszonya, amelyben az úr bizonyos összeget adott meghatározott szolgáltatásért. Ezzel - gazdasági szükségből - feladta azt az ősi jogot, mely szerint a nemes a nem- nemesnek nem fizetett. Ha a járandóság nem kerek összeg volt, ezt az úr nem kérhette vissza a szolgától, ezért a visszajáró pénzt nem fogadta el, hanem felszólította a szolgát, hogy a visszajáró pénzt igya el az egészségére. Ezért hívják ezt a pénzt borravalónak.
A "borravalós" szakmák rendszerének mára kialakult lényege három lépésben összefoglalható: a) az "úr" a szolgáltatást honorálja egy kis összeggel, b) a szolgáltatóegység tulajdonosa ezt észreveszi és belekalkulálja az alkalmazott jövedelmébe, c) az adott szakma borravalós szakmának minősül.[44]
Az orvosnak azonban nem borravaló, hanem honorárium járt, ami az egyenrangú viszonyban lévők között, a szolgáltatónak jutatott tiszteletdíj.[45] Az intellektuális gyógyító munkáért adott polgári tiszteletdíj helyébe az idők folyamán a hálapénz lépett.
Megkülönböztetünk tehát "egészségügyi borravalós" és "paraszolvenciás" szakmákat egymástól: a "borravalós" egészségügyi dolgozók[46] által kapott juttatás ("borravaló") összege nagyságrendjében nem különbözik a szolgáltatói szféra többi "borravalós" szakmájától (pl. pincérek, fodrászok, kozmetikusok). A "hálapénz" minden esetben kizárólag az orvosoknak adott - a beteg vagy családtagjai által nyújtott - pénzbeli juttatást jelenti.[47]
A kép nem lenne teljes a "protekciós" rendszer megemlítése nélkül. Ez a kapcsolati tőke "mozgósítását" jelenti. A hálapénz ugyanis nem az egyetlen "fizető eszköz" az egészségügyi ellátórendszerben.[48] A hálapénzzel közel egyenrangú a jó kapcsolati rendszerrel: ez jelenthet pl. várólistán történő előbbre jutást, beutalóval történő közfinanszírozott ellátásra soron kívüli ellátást, két vagy három ágyas szobákban történő elhelyezést a nyolc-tizenkét ágyas kortermek helyett, több figyelmet és nívósabb szolgáltatás biztosítását, stb..
Mi is jelent ma a hálapénz Magyarországon? Mi motiválja elterjedtségét és fennmaradását?
A hálapénz az esetek csak egy részében kapcsolódik a hálaérzethez, gyakran a beteg részéről nem a várakozásain felüli elégedettség kifejeződése, hanem egy elvárás, aminek - úgy érzi - meg kell felelnie. A rendszer alulfinanszírozása hozta elő, és tartja fenn, motivációs szempontból három fő csoportba sorolható[49]:
- "Egyrészről egy vélt vagy valós előny szerzésére irányuló erőfeszítést a beteg részéről, amely jelenti a sorban állás megkerülését; szükségleten felüli, de a beteg által igényelt ellátás megvásárlását; olyan intézménybe, olyan szakemberhez való eljutást, mely nem a beteg számára igénybe vehető betegút része;
- Másrészről egy vélt vagy valós zsarolási pénzt, abban az esetben, amikor a beteg úgy érzi, esetleg éreztetik vele, hogy a szükséges ellátást csak így kaphatja meg;
- Harmadrészről pedig a valódi hálaérzet kifejeződése a beteg vagy hozzátartozói részéről.
- 97/98 -
Ez emberileg és társadalmilag is elfogadott jelenség, legfeljebb az adóvonzatának megoldása jelenthet problémát."
A társadalmi szabályozást három nagy klasszikus normarendszerében: a szokás, a jog és az erkölcs/orvosi etika, a hálapénzrendszer három dimenzióra vetíthető ki[50]: a tömegek viselkedése (szociológia), az orvos viselkedése (orvosi etika) és a mindenkori politikai hatalom stratégiája (politika/jog).
Szinte mindannyian érintettek vagyunk a paraszolvencia kérdésében, így mindannyiunk rendelkezik azon élmények összességével, amelyek alapján meg lehet ítélni azt a társadalmi válságot, ami az egészségügyben felbukkanva csak egy tünet: zavarodottságunkat, bizonytalanságunkat, helykeresésünket jelzi az értékek, a megbecsülés, a közfinanszírozás hatóköre, az egészségügyi piac, az etika és a jogi környezet viszonylatában.[51]
A hálapénz a magyar egészségügyi ellátórendszer egészét átfedő, döntő módon befolyásoló tényező. Lényegét tekintve a közpénzekből finanszírozott, közösségi tulajdonú ellátórendszerben dolgozó orvosok, döntési helyzetben lévő egészségügyi dolgozók számára a lakosság által fizetett közvetlen térítés a nyújtott ellátásért, szolgáltatásokért. Vagyis kétszer fizet a beteg: egyszer az egészségügyi alapellátásért, ami a havi jövedelme alapján megállapított járulékból finanszíroz az állam; másodszor pedig az orvosnak közvetlenül fizetett - az orvosok által elfogadott (esetenként kikényszerített) - illegális térítés formájában.
A hálapénz tehát az orvos és a beteg személyes kapcsolatában az orvosi élőmunkához kötődő szolgáltatásért adott közvetlen juttatás, amely kiegészíti ugyanezen szolgáltatás elkülönült harmadik félen keresztül történő finanszírozását.[52] Ennek négy eleme különíthető el egymástól:[53] (a) harmadik fél jelenléte: a társadalombiztosítás vagy adó alapú állami költségvetési finanszírozás[54]; (b) juttatás természete; (c) orvos élőmunkája[55]; (d) orvos-beteg kapcsolat társadalmi megítélése[56].
Az orvosi hálapénz rejtőzködő jelenség Magyarországon: mindenki tud a létezéséről, de a nyilvánosság teljes hiánya miatt minden beteg állíthatja, hogy adott hálapénzt az orvosnak és minden orvos állíthatja, hogy soha egyetlen fillért sem fogadott el a betegektől.[57] A paraszolvencia rendszer ellentmondása leginkább abban keresendő, hogy a járulékfizető beteg a tb járulék megfizetésével - bár ennek nincs tudatában - ugyan már megfizette az ellátást, de mégis további "szolgáltatási díjat" várnak tőle.
Miért érzi úgy a beteg, hogy további szolgáltatási díj megfizetésére köteles? Azért mert az intézményhálózat és az alkalmazottai nem úgy bánnak vele, mint akiért dolgoznak, hanem úgy, mint aki számára kegy vagy szerencse, hogy foglalkoznak vele, odafigyelnek rá. Mérlegelni kell, hogy adjon, vagy ne adjon paraszolvenciát, ha igen, mennyit, ha nem, akkor mit adjon helyette? Csak pénz vagy tárgyak/tevékenységek is paraszolvenciának minősíthetőek-e? Milyen összegben adjon (bizonyos összeg alatt "borravalónak"[58] minősül) Ez más a háziorvosi és a szakorvosi gyakorlatban: az első esetben a "komforttöbblet" megfizetéséről beszélünk, többnyire - az orvos által - szabott áron (pl. benzinköltség, sürgősségi díj), a másik esetben részben a betegtársak, részben az orvos körül dolgozó személyzet ad információt az összegről.[59]
Milyen következményei vannak, ha a beteg kevesebbet ad az elvárt összegnél? A beteg jelzi, hogy lehetőségei korlátozottak, vagyis nem tud annyit adni, amennyi az "elvárható" összeg. Ez általában azzal jár, hogy a hierarchia alsóbb szintjén álló (tapasztalatlanabb) orvos gondjaira bízzák, vagy ha a beteg előre nem jelzi szerényebb fizetőképességét, akár annak teljes hiányát, akkor a beteg ezek után nem az általa igényelt szolgáltatást kapja.[60]
Melyek azok a tényezők, amik miatt elvárásokra épülő az egészségügyi rendszer felépítése? Hiánygazdálkodás a finanszírozásban ezáltal a szolgáltatásban (pl. várólisták); bizonyos alsóbb társadalmi helyzetű betegeknél az óriási társadalmi szakadék, ami az egészségügyi személyzet és közte van; a beteg meggyőződése, hogy rajta kívül senkit sem érdekel az orvos odafigyel-e vagy sem, meggyógyul-e vagy sem,ő csak egy a sok közül, ezért a beteg mindent megtesz, hogy a saját helyzetét, gyógyulási esélyeit javítsa, azzal, hogy a legjobb szolgáltatást próbálja biztosítani magának; a - többszöri konzultációt/vizsgálatot igénylő - járó beteg és a fekvőbeteg ellátásban a beteg félelme az orvos nem kellő körültekintése, vagy a fiatalabb orvos tapasztalatlansága miatti félre diagnosztizálástól, az orvosi műhibáktól; az átláthatatlan tb-finanszírozási rendszer miatt követhetetlen, hogy mikor és miért fizet a társadalombiztosítás a szolgáltatónak.[61]
Vajon a fentiek alapján a betegek legfőbb motivációja egyáltalán nem a hála, hanem a félelem a gyógyítás során felmerülő orvosi műhibák elkerülésétől? Mennyire játszanak szerepet a beidegződések a mindennapjainkban: "illik adni, mert más is ad" hozzáállás csak az idősebb generáció gondolkodásában (Veteránok -"X" Generáció) játszik szerepet, de az "Y"és az "Z" Generáció már máshogyan gondolkodik erről? Sajnáljuk az orvosokat és szolidárisak szeretnénk lenni velük az alacsony bérezésük miatt?
Miért fogadja el az orvos - fizetésén felül - az amúgy a tb által már finanszírozott szolgáltatásért a "szolgáltatási díjat"? Az orvos úgy gondolja, hogy tudása kemény munkával megszerzett kincs és
- 98/99 -
elfogadja, hogy ha a társadalom nem hivatalosan többre értékeli a munkáját, mint hivatalosan, akkor a nem hivatalos jövedelméből fog megélni? A hierarchiában megtalálható feudális elemek miatt: ha van türelme kivárni, akkor egyszer majd ő is a jobb helyzetet biztosító, magasabb - irányító - státuszba kerül, addig viszont marad a betegek "hálája", amely a jövedelem kiegészítéssel viszonylagos függetlenséget jelent a rendszerből adódó kiszolgáltatottsággal szemben?[62] Ha hálapénzes státuszban van, akkor jobb eséllyel tud a szakmai fejlődésére és a betegekre is odafigyelni? [63]
Hálapénz kiiktatható-e? Ha igen, milyen módszerekkel? Ha nem, ennek mi lehet a hosszú távú következménye? Mik az EU elvárásai tagállamaival szemben? Hol tart az egészségügyi reform az EU tagállam Magyarországon? A szabad intézményválasztás, de ezen belül a szabad orvosválasztás hiánya ösztönzően hat-e a hálapénz rendszerére? A várólisták rendeleti szabályozása megoldást jelenthet-e a problémára? A csoportos döntések (orvosi konzílium) csoportos hálapénz elosztással is járnak vagy ez kizárólag személyre szóló juttatást jelent? Szükséges-e mindenre kiterjedő szabályozás[65] vagy a hálapénz "melegágyát" jelentő gazdasági környezetet felszámolása jelentene megoldást?[66] Vajon hálapénz nélkül összeomlana az egészségügyi rendszer? Milyen rövidtávú és hosszú távú feszültségekkel jár a fennmaradása?
"Politikai szempontból a hálapénz eddigi története során soha nem került sor kritikus önvizsgálatra, amelyet hatáselemzéssel alátámasztott konkrét megoldási program követett volna. Annál gyakrabban voltunk tanúi az orvosok és betegek megmegújuló bírálatának, amelyet változatosan rögtönzött "felszámolási" kísérletek követtek. A bismarcki szociális biztosítási modelltől, a szovjet (hiánygazdasági) mintán át, a jelenlegi eklektikus rendszerig folyamatosan a minták másolásából, rögtönzésekből és voluntarista hézagpótlásokból állt az egészségügy közösségi finanszírozásának értékfilozófiája. Soha nem történt meg a saját hagyományainknak és adottságainknak megfelelően végzett közszolgálati orvoslás társadalmi egyetértéssel elfogadott értékelése és megfelelő javadalmazása."[67]
Ha lenne kormányzati szándék a paraszolvencia átalakítására, legalizálására, akkor kettős taktikát kellene alkalmazni: 1) vissza kellene tartani a fizetőképes keresletet attól, hogy a közfinanszírozásban - illegálisan - olyan szolgáltatásokat vásároljon, amelyek csak külön fizetés ellenében járnának; 2) legális és ellenőrzött lehetőségeket kellene biztosítani arra, hogy külön szolgáltatás ellenében a kívánt szolgáltatásokat bárki megvásárolhassa.[68]
A hálapénz rendszernek van büntetőjogi (vesztegetés történt-e?), polgári jogi (szolgáltatásnak minősíthető-e?) és munkajogi/adójogi (adóztatható jövedelemnek számít-e?) vetülete is.
Az első írott magyar Btk. (1878. évi V. tc.) szerint az orvos - magánpraxisán kívül - közhivatalnoknak minősült és e minőségében szigorúan tilos volt előnyt kérnie vagy elfogadnia. A szocialista Btk. (1961. évi V. tv) ugyanígy büntetni rendelte az aktív és a passzív vesztegetést, a tiltott előny adását és elfogadását, de feljelentést csak az orvosetikai bizottságok és a miniszter tehettek hivatalosan, azonban erről az orvosetikai bizottságok mai napig sem tudnak.[69]. A módosított szocialista Btk. (1978. évi IV. tv) leszűkítette a hivatalos személyek körét: az orvos már nem tartozott ezek közé, ezért a vesztegetés tényállása sem vonatkozott rá. A szocializmus időszakában (1945-1990) a hálapénz elfogadását nem követte büntetőeljárás, mert az ún. vádelv alapján csak az az ügy kerülhetett a bíróság elé, amelyben az ügyész vádat emel, de az ügyészség és az egészségügyi vezetők között volt egy hallgatólagos megállapodás, amely értelmében az ügyészség nem emelt vádat orvos ellen, ha az paraszolvenciát/hálapénzt fogad el.[70] A politikai rendszerváltást követően - a Btk. 1988. január 1. napján hatályba lépő módosításával - az orvos hálapénzt nem kérhetett ám elfogadhatott, azzal a feltétellel, hogy ezt nem kötelességszegésért tette. Kötelességszegésnek minősülhet például a gyógyítás feltételhez kötése vagy az ellátás során bármely diszkrimináció.[71] A hatályos Btk.[72] szerint a kötelezettségszegésért elfogadott hálapénz vesztegetés és három évig terjedő szabadságvesztést helyeznek kilátásba az elfogadójának, kérőjének.[73] Jelenlegi joggyakorlat szerint nem valósítja meg a vesztegetés elfogadásának bűncselekményét, aki utólag fogad el juttatást valakitől, aki elégedettségét kívánja kifejezni. Ugyanakkor bűncselekménynek minősül az az eset, ha az előny elfogadása a kötelességszegés célzatával történik, vagyis az orvos az egyébként ingyen járó ellátást valamilyen juttatáshoz köti.
"Sajnos mára a hálapénz rendszernek kialakult egy eltorzult formája, amit már jogilag is szankcionálni kell: "senki sem tudja ellenőrizni, nem tud róla, hogy egy orvos mennyi hálapénzt kap. Így aztán elszabadul a pokol, a sok is kevés lesz. A "minden megszerezhető, minden megvehető" típusú életmódhoz ezeknél az orvosoknál gyakran társul az az érzés, hogy ők élet és halál urai, tejhatalmuk van az osztályon, az intézményben és mindez elegendő a személyiség torzulásához. Ekkor következik az a lépés - mivel nincs, aki megállítsa a folyamatot - hogy az orvos kikényszeríti a hálapénzt."[74] 2014-ben tíz szülész-nőgyógyászt ítélt
- 99/100 -
pénzbüntetésre, illetve egy-egy év próbára bocsátásra a Debreceni Ítélőtábla, mert hálapénzt kértek szülés levezetéséért, ami vesztegetésnek minősült.[75]
Büntetőjogi szempontból tehát az alábbi kérdésekre kell választ keresnünk.[76] A gyógyítók mellett a betegek is felelősségre vonhatóak vesztegetés miatt? Nem, mivel az előnyt (hálapénzt) nem kötelezettségszegésért adták az orvosnak. Van-e jelentősége annak, hogy az orvos előre vagy a kezelést követően utólag kapja? Nincs, előnyt elfogadni előzetesen is lehet, kérés pedig történhet utólag is. Kérésről vagy elfogadásról van szó? A kérést mindenképpen büntetőjogi eszközökkel tiltani kell, az elfogadás nem jelent társadalomra veszélyességet, csak akkor, ha kötelezettségszegés okán történik.
Polgári jogi értelemben az orvos a pácienssel a "hálapénz" elfogadására nem szerződhet: semmis a szerződés akkor, ha nyilvánvalóan a jó erkölcsbe ütközik [régi Ptk.[77] 200. § (2) bek., új Ptk.[78] 6:96. §] ez alapján az orvos a hálapénznek nem lesz tulajdonosa, csak birtokosa. A hálapénzhez nem tartozik semmilyen szerződés, nincs mögötte fogyasztóvédelem, ezért az így vásárolt szolgáltatás nem definiált, eleve nem tudja a beteg, hogy mit is vett a pénzéért. Miután az elvárt szolgáltatás tartalma nem definiált, elvben sem számon kérhető: a "fekete" vagy szerződés nélküli munka nem peresíthető.[79] Ennek azonban ellentmond a háziorvosi praxisjog[80] értékesítése[81] során megállapított eladási érték: 2002. január 1-jétől a háziorvosi körzetek (praxisok) eladhatók és az egészségpolitikusok egy-egy körzetre, átlagban, minimálisan - évente - egymillió Ft megszerezhető hálapénzt kalkulálnak az eladási árba.[82]
Munkajogi és adójogi szempontból az egyik legfontosabb kérdés, hogy a hálapénz után adóznia kell-e a szolgáltatást nyújtó orvosnak? Az Mt.[83] szerint ezt a juttatást a munkavállalónak - a tevékenységére tekintettel - egy harmadik személy nyújtja. Az Mt. szerint tiltott az ilyen díjazás, azt a munkavállaló csak a munkáltató előzetes hozzájárulásával fogadhatja el és természetesen nem is kérheti.[84] Az Mt-ben megfogalmazott hálapénz elfogadásának tilalma alól azonban a munkáltató felmentést adhat, például az egészségügyi dolgozók esetében, ugyanis a mindennapokban elfogadott, életszerű esemény, amikor egy orvos vagy egy ápoló a betegtől hálapénzt kap.[85]
Az adózás rendjéről szóló törvény[86] alapján hálapénz adóköteles, akkor is, ha elfogadása bűncselekménynek minősül.[87] A személyi jövedelemadóról szóló törvény[88] 1. számú mellékletének az adómentes bevételekről szóló 7.2. pontja szerint: "adómentes a magánszemélytől kapott ajándék, azzal, hogy nem ajándék az a juttatás, amelyet valamely szolgáltatással összefüggésben, vagy bármilyen előny megszerzése vagy annak nyújtása érdekében adnak (pl. borravaló, hálapénz). A hálapénz lehet tárgyi ajándék is, vagy akár szolgáltatás is, ezek nem pénzben megszerzett bevételnek minősülnek. Ilyenkor a bevétel a tárgyi ajándék szokásos piaci értéke."
Az Mt. és az Art. alapján nézzük meg, hogy ez hogyan működne a gyakorlatban: ha a kórház vezetősége a kórházhoz befolyó hálapénzt szétosztja a dolgozók között, akkor nekik munkabérként kell azt leadózniuk. Ez azonban nem túl életszerű. Egy másik eset az, amikor az orvos, nővér, asszisztens, stb.16%-os személyi jövedelemadót kell, hogy megfizessen a hálapénz után. Ezen felül pedig a 27%-os egészségügyi hozzájárulásért is tartja markát az állam, vagyis a kapott pénz után 43%-os terhet kell/kellene leróni. Ezen számok ismeretében nem is csoda, ha alig vannak, akik bevallják a hálapénzt és adóznak is utána.[89] Hogyan lehet ezen változtatni? Aki hálapénzt ad, az kérheti a másik felet, hogy valami papírja legyen az ügyletről. Ekkor nem kell sem számlát, sem nyugtát kiállítani, hanem egy elismervényt kell írnia az orvosnak[90], erről azonban kevesen tudnak.
Jogszabály-módosítással egyértelműsíteni kellene a hálapénz elfogadásának törvényi hátterét: nem minősülne bűncselekménynek, ha egy egészségügyi dolgozó utólag fogadna el valamilyen juttatást egy pácienstől, aki ezzel elégedettségét kívánja kifejezni, de bűncselekménynek minősülne az az eset, ha az előny elfogadása a kötelességszegés célzatával történik, vagyis az orvos az egyébként ingyen járó ellátást valamilyen juttatáshoz kötné.[91] Az így szerzett bevételt viszont láthatóvá kell tenni és megadóztatni, pl. azzal, hogy a beteg az összegről elismervényt kér az orvostól. Munkajogi szabályozást igényel a kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott szolgáltatások, és az ahhoz kapcsolt egyéni vállalkozóként nyújtott többletszolgáltatások elszámolása is.[92]
"Lex specialis derogat lex generalis"[93] mondja ki egy - már a római jogban is alkalmazott - jogi alapelv. A hálapénz jogi szabályozásának egyik legnagyobb problémája egyrészről az, hogy a lex specialis szabályok (pl. egészségügyi törvény) és a lex generalis (Btk., Ptk., Mt., Art.) nincs összhangban egymással: az egyik megengedő, a másik pedig szigorú a tárgykör szabályozását tekintve, másrészről, hogy a jogszabályok és a hozzájuk fűződő kommentárok (esetjogok) sem képviselnek egységes álláspontot. Az egészségügyi ágazatra érvényes speciális jogszabályokat áttekintve ellentmondást tapasztalunk az eddig elemzett generális jogszabályokkal szemben: a beteg hálás, ezért önként juttatást ad az orvosnak, aki nem korrupt és nem zsarolja őt, sőt figyelmezteti a juttatás szükségtelenségére (Orvosi Etikai Kódex[94], 65-69. §). MOK Etikai Statútuma[95] szerint a hálapénz az orvosok megalázóan alacsony fizetésének kiegészítésére szolgál.
- 100/101 -
A 25/1958 EüM utasítás "az egészségügyi szolgálat orvosainak a dolgozók egészségügyi ellátásával kapcsolatos magatartásáról" mondta ki először, hogy a borravaló vagy ajándékozás elfogadása nem üldözendő.[96] A hálapénz legalizálását segítette az orvosi bérekről rendelkező 3/1977 EüM-MüM rendelet és a 14/1983. ÁBMH sz. rendelkezés is, amely beszámította a hálapénzt a jövedelembe.[97]
A szocialista egészségügyi törvény[98] 75. §-a értelmezése alapján a hálapénz adása és elfogadása nem tilos a szolgáltatás nyújtását követően, ha az orvos az előnyt nem kérte.
Az új Egészségügyi törvény[99] 8. §-a rendelkezik a szabad orvosválasztásról, amely alapján - elvileg - a közalkalmazotti team munkában gyengébb és jobb képességű orvosok dolgozhatnak egymás mellett, de "kifelé" egyenletes minőséggel szolgáltatnak, ezért ott nincs korrupció/hálapénz rendszer.[100] E helyett még mindig a "szabad betegválogatás" zajlik az orvosok részéről, ami a team munkából való kihátrálással is együtt jár.[101] A team munkát gyengíti az a körülmény is, hogy a hálapénz méltánytalanul oszlik meg az egészségügyi dolgozók között: pl. a sebészi beavatkozásoknál a műtétet vezető sebésznek adja át a pénzt a beteg vagy hozzátartozója és nem a team tagjainak szétosztva. Van olyan sebész, aki ilyenkor a kapott pénzt arányosan elosztja ("kiskasszás" megoldás), ezt azonban nem mindegyikük teszi meg.[102] A társadalom és ezen belül az orvosi hivatásrend is egyezően akként vélekedik, hogy az orvosok munkáját a társadalom hivatalosan mélyen értéke alatt honorálja. Súlyos értékválság van a közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatásban, ahol a szabályozást nem a gazdasági racionalitás, hanem valamilyen más szándék vezérli.[103]
Sajnos a hálapénz kérdését vizsgáló empirikus kutatások sok tekintetben nem mérvadóak (pl. kifizetett összegek nagyságrendje), mivel egy látens jelenséget vizsgál, amiről sem az orvos, sem a beteg nem igazán tudja eldönteni, hogy büntetendő vagy adóztatható-e, ezért - félelmében - a közvélemény kutatás esetében sem nyilatkozik őszintén.
A betegek állandó bizonytalanságot éreznek az ellátási folyamat egymást követő eseményeivel kapcsolatban és attól tartanak, hogy különböző hátrányok érik őket, ha nem fizetnek az orvosnak.[105] A betegnek általában nincs beleszólása az egészségügyi ellátásban történő dolgokba, kiszolgáltatott testként vesz részt benne. Továbbá a lakosság egészségügyi kultúrája nagyon alacsony: nem ismerjük testünket, betegségeinket, gyógyszereket, eszközöket, gyógymódokat. Nem tudjuk megítélni, mi történik velünk, ha pedig nem gyógyulunk, nem tudjuk eldönteni, hogy ez a betegséggel jár-e vagy az orvos hanyagol el bennünket. Ha valakinek meghal a hozzátartozója, nincs tisztában azzal, hogy műhiba történt-e vagy a halál a betegség természetes következménye. Legfeljebb a bírósághoz fordulhat, de ehhez a bíró sem ért, döntését az orvos szakértő véleményére alapozza, aki pedig "védi a mundér becsületét".[106]
A jelenlegi magyar egészségügyben érvényesül az abszolút kiszolgáltatottság, a vezetők korlátlan hatalma. A német (porosz) iskola szerint berendezkedett, felülről szervezett és irányított, hierarchikus egészségügy éppen a hatalom elvére épül.[107] A beosztott orvos mindenben függ a főnökétől, aki az osztályon élet-halál ura. A hálapénzrendszer a főnök kezébe adja a beosztott orvosokat: jónak kell lenni nála, hogy beteget passzoljon át neki.[108]
A fennálló helyzetre talán az életfeltételek változásai érlelik ki a megoldást: egyre gyakoribbá válnak a sikeresen végigvitt, nagy összegű orvosi műhiba miatt indult kártérítési perek; az egészségügyben foglalkoztatott, kiszolgáltatott helyzetben lévő beosztottak számára munkaügyi perek sora indul; nő azoknak a száma, akik rossz anyagi helyzetük miatt minden kisebb kezelési hibából biztosítási pénzt szeretnének csinálni.[109]
A háziorvosi, a fekvőbeteg-ellátás és a járó beteg ellátást figyelembe véve a betegek két dologra fizetnek: egyrészről, ha az orvos kimegy a beteg lakására vagy a beteg megy az orvos lakására és ott látja el (éjszakai riasztás, gyermekorvos, háziorvos havi rendszerességgel kijár ellenőrzésre, kötelező védőoltás beadja), másrészről, ha bármilyen műtétre kerül sor, ide sorolva a szüléseket is. A hálapénz nagy részét a fekvőbeteg ellátásban dolgozó orvosok kapják, ha műtétre kerül a sor.[110] Elgondolkodtató, hogy az ellátás körülményeinek javulása (pl. nem kell sorban állni a rendelőben) vagy kevesebb műtétet végeznének az orvosok, ez mennyivel csökkentené bevételeiket?[111]
A számítások módszertana nem igazán ismert[112], ezért az eltérések okai sem könnyen nedvesíthetőek. A szokásos hálapénz fizetés átlagos összege azonban több kutatásban is egybecseng, pl. 2007-ben a háziorvosoknak alkalmanként adott hálapénz kb. 4-6000 Ft, szakrendelésen dolgozó orvosnak 6-
- 101/102 -
9000 Ft, a kórházi orvosnak 16 000 Ft összeg volt.[113] Egy 2014-es felmérés eredménye alapján a házi- és szakorvosok több alkalommal kaptak hálapénzt, de kisebb összegben, mint a kórházi orvosok: a házi-és szakorvosok egy-egy alkalommal 3000 forintot kaptak átlagosan, a kórházban dolgozó orvosok 10 000 forint feletti összeget. A legkisebb összeg az ápolóknak, orvosi asszisztenseknek, műtősöknek jutott, alkalmanként átlagosan 2000 forint.[114] A legolcsóbbak az éjszakai kiszállásért és a kötelező védőoltásért fizetett díjak, a legdrágábbak a szülés, a szívműtét és a leszázalékoláshoz adott orvos szakértői vélemény.[115]
Az a felmérés, amelyet a Patika Egészségpénztár és a Magyar Önkéntes Egészségpénztárak Szövetsége a Corvinus Egyetem marketing tanszékével közösen - 2008 novembere és 2009 márciusa között - végzett[116], több mint kétezer ember részvételével zajlott, mindennél jobban megmutatta, hogy milyen hatalmas "fekete" pénzek is mozognak ebben az óriási rendszerben, őrületes különbségek fennállásával: "míg a háziorvosoknál és a rendelőintézetekben "csupán" minden ötödik ember gondolja úgy, hogy a háláját kézzel fogható módon is ki kell fejeznie, addig az igazi "nagyvadaknak" számító kórházak esetében már a betegek 50%-a keresi fel a fehér köpenyeseket jobban-rosszabbul kibélelt borítékokkal. Hogy mi számít "jobbnak" és mi "rosszabbnak", azt persze, nem könnyű megmondani, tény azonban, hogy a kutatás szerint átlagosan mintegy 28.500 forinttal honoráljuk a kórházi gyógyításunkat (a konkrét összegek 1000 forinttól 500.000-ig "szórnak"), amely szám azt is megmagyarázza, miként foroghat a magyar egészségügyben egy év alatt közel 75 milliárd forint. Merthogy ekkora összegről van szó, amelyből az orvosok közel 51 milliárdot visznek (ez átlagosan évente 1 millió 266 ezer forintos fizetés kiegészítést jelent), míg a nővéreknek és az ápolóknak mintegy 23 milliárd jut." Kutatások hosszú sora bizonyítja, hogy az összes hálapénz oroszlánrészén az orvosoknak döbbenetesen kicsinyke hányada osztozik, amely "krémbe" a legcsekélyebb jövedelműek éppen nem tartoznak bele, így nehéz általánosságban "fizetés kiegészítésként" tekinteni a hálapénz rendszerére.[117] Kornai és társai TÁRKI kutatásai már 1999-ban 33 milliárd Ft-ot jeleztek[118], a KSH becslése alapján 1998-ban 3 milliárd Ft, 2002-ben 40,6 milliárd Ft, 2005-ben 58,7 milliárd Ft, 2014-ben már 8,3 milliárd Ft a magyar lakosság által kifizetett hálapénz nagyságrendje.[119] Az ESKI 2006-ban a Szonda Ipsos-szal készíttetett felmérésében szereplő gyakoriságok és nagyságrendek alapján - egy ugyanabban az időben az Egészségügyi Minisztérium megrendelésére készített Medián felmérés eredményeit is felhasználva - az orvos-beteg találkozások tényadataira számítva 100 milliárd Ft-os összeget becsült.[120] A magyar lakosság által kifizetett összeg évről-évre egyértelműen növekszik, de vajon egyre többen fizetnek relatíve ugyanannyi vagy pedig egyre kevesebben magasabb összegű hálapénzt?
"Az általános vélekedés az egészségügyről ma az, hogy a problémák oka az orvosok alacsony fizetése, ami az orvosokat arra készteti, hogy külföldre menjenek dolgozni, emiatt aztán itthon kevés marad belőlük. E vélekedés alapján a megoldás tehát az, hogy fizessenek többet az orvosoknak, akkor itthon maradnak, így lesz elegendő orvos. Sajnos azonban a probléma nem pontosan ez, ezért a megoldás sem ennyire egyszerű. 30 000 praktizáló orvos dolgozik jelenleg Magyarországon. Sok ez vagy kevés? A fejlett országokkal összehasonlítva pont elég, hisz másutt 1000 lakosra 3,3 orvos jut, nálunk 3,2 (Lengyelországban 2,2, az USA-ban 2,6, Angliában 2,8, Belgiumban és Finnországban pedig 3.). Mindez annak ellenére így van, hogy az elmúlt tíz évben kb. 10 000, főleg fiatalabb orvos hagyta el Magyarországot. Jelenleg 2000 betöltetlen orvosi állás van, az orvosok átlagéletkora pedig egyre növekszik. Tehát korábban, a fejlett országokénál több és főleg több fiatal orvos volt Magyarországon. Ez a korábbi többlet fogyott el mára. Mert a fizetésük valóban alacsony."[121] Melyek azok a források, amelyekkel az alacsony közalkalmazott bérek legális forrásokból "kiegészíthetőek, az ún. másodlagos orvosi piacokon?[122]: "1) az orvos a saját kórházában, munkaidő után az ügyeleti ellátást vagy a sürgősségi osztály munkáját már nem közalkalmazottként látja el, hanem egy vállalkozó cégnek dolgozik, a piacinak megfelelő - jelenleg bruttó 5-6000 forintos - órabérért. 2) Vidéki kis kórházban hallani 8-10 000 forintos ügyeleti órabérről is, vagy 50 000 forintos napidíjról. Ennyi pénzért más kórházak orvosai is elcsábíthatók ügyeletre vagy egész napi rendelésre. Hetente egynapnyi munkával vagy egy hétvége alatt az egész havi fizetésüket megkeresik. 3) A magánrendelés esetében a nagy és teljes körű ellátást nyújtó magánklinikákon és diagnosztikai központokban az orvosok órabérért vagy jutalékért dolgoznak, egy óra alatt 5-20 000 forintot tudnak - számlával - megkeresni. A tápláléklánc alján a kis lakásrendelők vannak bejáratott betegkörrel, ahol az orvos aznapi bevétele az aznapi eredménye is. Bár az árak alacsonyabbak, mint a nagyoknál, de általában számla és persze online pénztárgép sincs. A kettő között vannak a néhány orvossal működő - ha kéri a páciens, tudunk számlát adni - vállalkozások. A magánrendelés egy másik formáját jelenti, amikor az orvosok közfinanszírozású asszisztenci-
- 102/103 -
ával, anyaggal illegális magánrendelést végeznek, hálapénznek tekintve a bevételt.[123] 4) Nincs olyan kórházigazgató Magyarországon, aki megtiltotta volna a hálapénz elfogadását a kórházában, így a hálapénz is legitim jövedelemnek számít, még akkor is, ha nem adózik utána szinte senki. A hálapénz a hétköznapi korrupció, a hiánygazdaság terméke: a jobb ellátás reményének vagy illúziójának megvásárlása egy, az ellátás minőségét érdemben befolyásolni tudó ponton. A hálapénz olyan régóta és olyan széleskörűen elterjedt, hogy a rendszerben lévők erkölcsi érzékét nagyon ritkán sérti. Becslések szerint egy év alatt 70 milliárd forint adózatlan jövedelem kerül így az orvosok zsebébe, persze rendkívül egyenetlen elosztásban. A háttérben dolgozó aneszteziológus, traumatológus, radiológus, patológus nem kap semmit, nem véletlenül ők teszik ki a külföldre távozók nagy részét. Ám mivel nélkülözhetetlenek egy kórházban, ezért gyakran nem közalkalmazottként, hanem vállalkozóként alkalmazzák őket, így a kórházigazgatót nem köti a bértábla. Annyit fizet, amennyiért talál orvost. Bérkiegészítésükhöz hozzájárul még a kis kassza, amibe a hálapénzes orvosok tesznek pénzt azoknak a kollégáknak (nemcsak orvosoknak, hanem a műtőszemélyzet többi tagjának is), akiknek a munkájára szükségük van ahhoz, hogy maguk is pénzt tudjanak keresni."
"A hálapénz-hierarchia tetején az intézetvezetők, osztályvezetők és a sztárorvosok vannak, akik úgy rendelkeznek a kórházi műtőkapacitások fölött, mintha az a sajátjuk lenne, holott a társadalombiztosítás fizeti az eszközöket, az anyagot, az ápolónőt, de még a takarítónőt is. Marketingre sem kell költeniük, hisz teli van betegekkel a kórház. A magas és adózatlan jövedelem biztos, kockázat nincs. Ezt növeli még a beszállítóktól kapott kenőpénz is. Az "orvosbárók" közé pár ezer orvos tartozik, az általuk megkeresett hálapénz havonta 1-8 millió forint között van, ami évi 12-100 millió forintos tiszta jövedelmet jelent fejenként. Ők, - az orvosok 20%-a - vihetik haza a hálapénz 80%-át, kb. 50 milliárd forintot. Az "orvosbárók" két-háromszor többet keresnek, mint nyugat-európai kollégáik, ott az átlagfizetés évi nettó 25 millió forint körül van. A többi orvos osztozik a maradékon, nekik fejenként és évente 1-2 millió forint jut. Persze ez nagyon változó, hisz van, aki tényleg nem fogad el hálapénzt. Van, aki nem is kap, mert nagyon fiatal, vagy nagyon szegény környéken dolgozik. És vannak, akik kapnak, többet vagy kevesebbet. A még itthon maradt 30 000 orvos tehát mintha nem is ugyanabba a társadalmi csoportba tartozna.
Az orvosok jövedelmét nem a szaktudásuk, hanem a különféle rangsorokban elfoglalt helyük határozza meg. Nem csoda, hogy a fiatalok közül egyre többen már be sem szállnak ebbe a kihalásos alapon működő rendszerbe, külföldre mennek, vagy pályaelhagyó lesz belőlük. Tovább súlyosbítja a helyzetet, hogy az orvos-bárók a kórházi ellátást hűbérbirtokukként kezelik, a presztízs fenntartása miatt más orvos sem végezhet bonyolultabb vagy korszerűbb műtétet, mint az osztályvezető, ugyanis a hálapénz nagysága a vágott seb nagyságával és az elhúzódó gyógyulási idővel arányos: ha az endoszkópos beavatkozás után a heg fél centis, és a beteg másnap hazamehet, miért fizetne bárki 150-300 000 Ft hálapénzt? Így tehát marad a korszerűtlen műtéti technika, az újítások lassan és nehezen szivárognak be (meg persze az eszközök és az anyagok is drágák hozzá), és a korszerű eljárásokat alkalmazók megmaradnak szigetszerű képződményeknek. A tömeges betegellátás pedig az osztályvezetők tudásának és ambíciójának a szintjén marad. Amelyik orvos ennél jobbat tud vagy akar, az elmegy külföldre. A számlát pedig ismét a tb állja, egyrészt a rengeteg felesleges kórházi ágy fenntartásával, másrészt a felesleges táppénz kifizetésével."[124]
"Az egészségügyben a feudális struktúra fennmaradásának egyik oka a hálapénz: a főorvos nagyon hatékonyan tudja kontrollálni a beosztottak által megkereshető hálapénz mennyiségét, ezáltal kézben tudja tartani a beosztottakat (műtéti kiírás, magánbeteg kezelésének lehetősége, ki adja át a zárójelentést stb.). Az egészségügy piramisjátékként működik: a kórházi hálapénz 80%-a az orvosok 10-15%-nak a zsebében koncentrálódik, és a csúcsra való feljutás reménye miatt tűrik el az orvosok az előzetes hosszú megaláztatást, kizsákmányolást, vezetői önkényt."[125]
a) Vajon ez az alacsony bérek következménye? Ennek ellentmond, hogy nem a legalacsonyabb keresetűek kapják a legtöbb hálapénzt. Ma az országban kimagaslóan a legjobban megfizetett szolgáltatásokat végzőknél - a bankvilágban dolgozóknál - is működik a korrupció. "A Medgyessy-kormány 50%-os béremelése semmilyen hatással nem volt a hálapénzre, ugyanakkor az ennél kevesebb bevétel növekedést jelentő alapellátási vizitdíj (alkalmaként 300 Ft) érezhető hálapénz-csökkenést hozott. Tehát a béremelés nem, viszont az átlátható, nyugta szerinti fizetés befolyásolja a hálapénz nagyságát."[127] b) Általános erkölcsi válság lehet az oka? Akkor miért nem általános a hálapénz az igazságszolgáltatásban, az oktatásban, az önkormányzati ügyintézésben, egyéb hivatalos eljárásokban? c) Az orvosok "pénzéhsége"motiválja? Miért lennének rosszabbak az egészségügyi dolgozók, mint bármely más területen dolgozók? d) A TB finanszírozott (látszólagosan ingyenes) szolgáltatás biztosítása generálja? Az oktatás,közbiztonság is
- 103/104 -
ingyenes, mégsem jellemző ezekre a hálapénz, sokkal inkább a protekció. e) A borravalón alapuló szokásjog tartja fenn? A borravaló fizetése a társadalmi hierarchiában presztízst növelő eszköz volt, ma már inkább az anyagi javak töltik be ezt a szerepet. f) Szegény az egészségügy? Hiány van a kórházi ágyakban, eszközökben, szakemberekben? Itt inkább a különleges igények legális vásárlási lehetőségének a hiánya jöhet szóba, mert pl. a CT, MRI vizsgálatokra való várakozás együtt van jelen az eszközök átlagos kihasználtságának 50% alatti szintjével - a hálapénzt ilyen esetekben az eszközök soron kívüli használatáért fizetik a betegek. g) Az etikai, jogi elítélés hiánya tartja életben? Büntetések alkalmazása esetén vajon megszűntethető lenne?
Összességében az egészségügyi ellátórendszer bérköltségének egyik finanszírozója a hálapénz rend-szer[128] A hálapénzrendszer elűzi az orvosokat Magyarországról, ezért ennek a "szoftkorrupt" rendszernek a konzerválása súlyos hiba lenne a jogalkotótól. Az államnak kell garantálnia az egészségügyben dolgozók - akár lépcsőzetes - bérrendezését, amely után a hálapénz minden formáját és a "rendszer" minden résztvevőjét büntetni kell. A bérrendezésnek épp a hálapénz miatt nincs meg sem a politikában, sem a társadalomban a támogatottsága.[129]
Közgazdaságtani (finanszírozási) szempontból az üzleti biztosítási piac és a társadalombiztosítás átfogó reformjára lenne szükség: a két szélsőséges forma (tervgazdaság - tiszta piacgazdaság) közötti megoldás a tervezett piac kialakítása: a társadalmi szintű (szolidaritás alapú) kockázatközösség megtartása, de az általánosan nem teljesíthető, különleges igények kielégítését és az egyéni terhek kiegyenlítését az üzleti elven működő (egymással versengő) kiegészítő biztosítók vállalják.[130] "A hálapénz a kiegészítő biztosítások terjedésének legfőbb korlátja: a paraszolvencia "abszolút nettó" a többi finanszírozási konstrukcióhoz képest, tehát, amíg feléért, harmadáért meg lehet venni valamit "feketén", addig nem fogják az emberek tömegesen a szervezett magánfinanszírozást választani. A kiegészítő biztosítások terjedésének másik nagy akadálya, hogy a szolgáltatási piacon legálisan megvásárolható termék relatíve kevés van."[131]
Hány százalékát fedezi az egészségügyi kiadásoknak a kötelező társadalombiztosításból származó bevétel? Mennyit kell még ehhez az államnak hozzátennie? A tb járulék a kiadások kétharmadát fedezi, ehhez még egyharmad állami támogatás kell. Az állam szeretné ezeket a költségeket megspórolni és a korházak (egészségügy) privatizációjára törekszik. Az állami tulajdonban lévő egészségügyi intézmények fenntartása (felújítása, állagának megőrzése, műszerek beszerzése) miatt az egészségügy csőd közeli helyzete országossá vált.[132]
Humánpolitikai szemlélet tekintetében is átfogó program kidolgozása indokolt: abban kell érdekelté tenni az egészségügyi dolgozókat, hogy amennyire csak lehet, segítsenek megelőzni a betegségek kialakulását, illetve a lehető legrövidebb idő alatt tegyék egészségesebbé a beteget.[133] Ehhez szükséges az intézményi gazdasági önállóság, hogy a dolgozók magukénak érezzék az intézményt, ahol dolgoznak, ami a megélhetésüket biztosítja.[134] A kórházaknak nem csak abból kellene pénzt csinálni, hogy egy beteget meg kell gyógyítani, hanem abból is, hogy az ember egészséges maradjon (pl. masszázs, sportpályák, egészséges ételek boltja, szaunák, konditerem).
"A szabad orvosválasztáshoz[135] kötődik a hálapénz nagyobb része. Tehát, ha a szabad orvosválasztást tudnánk megfelelően rendezni, akkor nem lenne érdeke a betegeknek hálapénzt adni. Kiszámíthatóbb lenne, ha pontosan tudnák a betegek, minek mi a tarifája. A jelenlegi rendszer, amelyben már régóta előírták, hogy a választott kórházért, orvosért fizetni kell, egyebek közt azért nem működik, mert a betegek nem lehetnek biztosak abban, hogy a befizetett pénz ahhoz az orvoshoz jut, akihez ők szeretnék. Ha csak úgy általában bekerül az intézmény költségvetésébe a pénz, akkor az ott eltűnik. Az orvosnak szintén nem érdeke a rendszert működtetni, mert neki azzal nem lesz több pénze, hogy a beteget a kórházi kasszához irányítja és nem a saját zsebébe teszi a hálapénzt."[136]
Mitől jobb az egészségügyi rendszer Nyugat-Európában vagy Európán kívül?[137] Míg Magyarországon - 2013-ban - a nemzeti jövedelem 7,4%-át fordították az egészségügy finanszírozására, addig az OECD országok átlaga 8,9%, az USA pedig 16,9%-al az élen jár.[138]
Ezzel a pénzzel biztosítják a kórházakban az emberi körülményeket, a legkorszerűbb műszereket és a jobb fizetéseket, az egészségtudatosabb életmódot és nem lehet ennyi műhibát - büntetlenül - elkövetni, mint Magyarországon. [139]
a) Egy 86 éves idős asszony a sebészeten fekszik, és a végbelet szűkítő rákja van. Egy idő után végleges bélelzáródása lesz, ezért meg kell operálni. A műtét nem akármilyen következményekkel jár: a belet kivarrják a hasfalra, hogy a széklet eltávozhasson. Ez a páciens egész életmódját, környezetéhez való viszonyát megváltoztatja majd. Az idős nénit arról próbálja meggyőzni az orvos, hogy a műtét elkerülhetetlen, de az arra való lelki felkészítés, hogy egészen másképpen kell élnie, mint addig elmarad. Az idős páciens - tájékozatlansága miatt - fél és
- 104/105 -
nem egyezik bele a műtétbe. Az orvos a hozzátartozókat próbálja meggyőzni a műtét szükségességéről. A hozzátartozóktól várható hálapénz reményében ideg-elmegyógyásszal beszámíthatatlannak nyilvánítatja a beteget. Ebben az esetben elméletileg szükséges lenne gondnok kirendelése, de ez a gyakorlatban nem történik meg. Az orvos akár kábító hatású fájdalomcsillapítót is adhat, amitől a páciens zavart állapotba kerül, amiről az ideggyógyászt nem tájékoztatják. A lényeg a műtét és az ezzel járó hálapénz, a beteget arra sem méltatják, hogy megbeszéljék vele a sorsát. A beteg személyes szabadságát nem érvényesítheti, tiltakozni, ellenállni nem tud, bármit megtehetnek vele.[141]
b) A kiskorú gyermeket az iskolából mentő viszi a sebészetre, valószínűsíthetően vakbélgyulladása van, ezért előkészítik a műtétre. Az édesanya a munkahelyén értesül a történtekről és fel van háborodva, egyrészről az azonnal műtéti beavatkozás miatt, másrészről korábbi rossz tapasztalatai alapján nincs jó véleménye az adott korházi sebészet munkájáról. Ezek miatt az anya át akarja vinni a gyermekét egy másik kórházba (ehhez joga van, saját felelősségére). Amikor bejelenti, hogy elviszi a lányát, megjelenik a főorvos és próbálja meggyőzni, hogy ne vigye el a gyereket. Azért, hogy a beszélgetésnek ne legyen tanúja, a kezelőbe viszi az asszonyt. A folyosón sétáló betegek ebből annyit észlelnek, hogy kivágódik a kezelő ajtaja és az asszony a folyosó szemközti falának vágódik. Felvetődik a kérdés: miért ragaszkodnak - akár erőszak árán is - a betegekhez a kórházi orvosok? 1) mert szakmai hiúságuk szenved csorbát, ha a beteget nem a területileg illetékes kórház gyógykezeli, mivel verseny van az intézmények között: a jól működő kórházakba többen gyógykezeltetik magukat, míg a rosszabbul működők üresen maradnak 2) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a betegen végzett beavatkozások, vizsgálatok, kezelések, műtétek után fizet, ahol nincs beteg, ott szegény a kórház és kevés a hálapénz is. Ha a műtétet máshol végzik a hálapénz is más orvoshoz kerül.[142]
c) A belgyógyászaton kivizsgálják a beteget és kiderül, hogy bélelzáródása van. A sebészorvos felveszi az osztályra, ettől a pillanattól kezdve megindul a harc az idővel, hogy ő végezhesse el a műtétet. Délután van, sürgősen intézkedni kell, mert ha a munkaidő végéig nem sikerül műtőbe vinni a beteget, akkor már nem ő végezheti el azt, hanem az ügyeletes orvos. Minél előbb meg akarja tehát operálni, még akkor is, ha óriási a kockázat, hiszen az operáció előtti összes szükséges kivizsgáláson még nem esett át a beteg. Próbálja rávenni az altatóorvost, hogy így is vállalja az altatást, majd utólag küldik el a beteget a szükséges vizsgálatokra. Persze ilyenkor már arra sincs idő, hogy a beteggel megbeszéljék az operáció esetlegesen fellépő szövődményeit, csak aláíratják vele a beleegyező nyilatkozatot.[143]
d) Háziorvosi beutalóval hozza a mentőautó -péntek délután - a 60 év körüli, ápolatlan asszonyt (a beutaló szövege: "Tisztelt Sebészeti Osztály! Szociális okok miatt kérem felvételét. Hozzátartozók nélkül, négy napja ellátatlanul fekszik, jobb lábszára gangraenas".). Egy betegnek ebben a helyzetben van a legkevesebb esélye az életben maradásra, miért? A beutaló nem nevez meg konkrét orvost, csak osztályt, vagyis nincs választott orvosa a betegnek, ráadásul a néni nem tud hálapénzt adni és ez már ránézésre kiderül. A néniről senki sem érdeklődik, sem a hozzátartozói, sem a háziorvosa. Az orvosok a "fizetős" betegekkel vannak elfoglalva. Az idős néni a korházban meghal, még a lábát is csak a halála után kötözik be, hogy a korbonctanon ne vegyék észre, hogy még kötést sem kapott. Sajnos az ellátórendszer hibája miatt az ellátott beteg után a megszerzett pontszámokra kapott teljesítménypénzzel a kórházakat jutalmazzák és nem az egyes dolgozók fizetésében jelenik meg. Ez a rendszer nem jeleníti meg, hogy egyes orvosok hány embert kezeltek, ezek közül hány gyógyult meg részlegesen vagy teljesen, esetleg sikertelen volt a kezelés, netán meghalt a páciens a beavatkozást követően. Az orvos érdeke tehát nem az, hogy béréért minél több beteget gyógyítson meg, hanem, hogy minél több fizetőképes - privát - betege legyen.[144] Mi történik akkor, ha az orvos lelkiismeretes és a hét végén is ellátja tisztességgel a beteget, hálapénz nélkül is? Az ilyen orvost "kiutálják" a kollégái, mert más, mint ők. Intrikákat szítanak ellene, egyre több konfliktusa lesz a kollégáival és a környezetével.[145]
e) A beteg felkeresi fogorvosát, hetek óta jár hozzá, mert sok a lyukas foga. A fogorvos közli a beteggel, hogy eddig külföldi tömőanyaggal dolgozott, ami elfogyott. A magánrendelőjében van még, a beteg jöjjön oda, ott fejezik be a kezelést. A páciens nem hagyja annyiban, így kiderül, hogy nem fogyott el a külföldi tömőanyag, ezért a beteg panaszt tesz a felettesének. A fogorvos ezek után vállalja a további kezelést tb által finanszírozottan. Az orvos közli a beteggel, hogy a lyukas fogát már nem lehet betömni, azt ki kell húzni. Ki is húzza a lyukas fog mellett az épet. Amikor a betegnek már a második ép fogát húzza ki, a beteg belátja, hogy jobban teszi és a fogorvos magánrendelőjében fejezik be a kezelést.[146]
f) Reggel a szülészet-nőgyógyászat ügyeletes orvosa döbbenten veszi észre, hogy az éjjel négy asszony szült a tudta nélkül, pedig neki kellett volna levezetnie a szüléseket. Kiderült, hogy a kollégája vezette le a szüléseket, aki - pénzért cserébe - megegyezett az ügyeletes szülésznővel, hogy ha vajúdó
- 105/106 -
nő érkezik az osztályra, akinek nincs fogadott orvosa, akkor neki telefonáljon.[147]
g) Az idős férfit részegen hozza be a mentőautó: otthon elesett, megütötte a csípőjét. A röntgen combnyaktörést mutat, ezért operálni kell. Másnap bejön a korházba a fia és egy olyan igazolást kér, amin nem szerepel, hogy a baleset ittas állapotban történt. Ezzel akar a biztosítótól pénzt kapni. Az orvos erre nem hajlandó. A fiú a kórházigazgatóhoz fordul, aki a család régi jó ismerőse. Az igazgató nem tudja meggyőzni, ezért utasítja az orvost, hogy hamisítson, ha pedig hamisít, akkor a biztosító ezért büntető eljárást indít ellene.[148]
Több nemzetközi tudományos konferencia megerősítette már, hogy a lakosság egészségi állapotáért az egészségügyi ellátórendszer 15%-ban felelős, az emberek saját egészségükért 5%-ban tehetnek, a további 80%-ért számtalan szektor együttes hatása érvényesül (levegő, víz, táplálkozás, közlekedés, társadalmi berendezkedés, munkakörülmények, oktatás, kultúra). Mindezek együttesen határozzák meg a várható átlagos élettartamot.[149] Tanulmányom a lakosság egészségi állapotáért felelős 15%-os arány egyik szegmensét: a hálapénz rendszert vette górcső alá.
Társadalmunk megszokott, megtűrt, de állandóan kritizált gyakorlata a hálapénz rendszer.[150] Ez gyakorlatilag egy torz formában működtetett egyfajta copayment rendszer, amely szelektíven finanszírozott, sem elosztási igazságosság, sem szolidáris méltányosság nincs benne. A titokban adott hálapénz következménye, hogy az orvos ezen "jövedelméből" nem forgat vissza semmit az egészségügy szinten tartására, fejlesztésére (pl. "koldus" korházakban többszörös milliomos vezetői orvosi réteg működik, amelynek nem is érdeke, hogy az egészségügy kikerüljön a válságból).[151]
"Egészségpolitikai közhely, hogy egyetlen ország sem olyan gazdag, hogy minden orvosilag lehetséges szolgáltatást finanszírozni tudjon: dönteni kell, hogy kinek, melyik igénye, milyen mértékben legyen kielégítve. Ehhez a minden egészségügyben jelen lévő relatív hiányhoz járul az az abszolút hiány, ami azokban az országokban jelentkezik, ahol a náluk sokkal gazdagabb országok orvosi technológiáját alkalmazzák, jóval szerényebb feltételek között. Ez azt jelenti, hogy hatványozottan szükség van szelekciós, összecsiszoló mechanizmusokra. A hálapénz egyik fő funkciója a rendszer kínálati és keresleti elemeinek összecsiszolása, a másik pedig a betegek és az orvosok közötti rangsor kialakítása."[152] A hálapénzes gyakorlat megteremt egyfajta, a működéshez nélkülözhetetlen egyensúlyt a kereslet és a kínálat között. Ez az egyensúly azonban a lakosság aktuális fizetőképessége szerint szelektált keresletre épül és éppen ez az, aminek kivédésére a biztosítási rendszerek létre szoktak jönni.[153]
A hálapénz tehát komplex jelenség, sokféle szempontból kell vizsgálni: jogi, etikai, szociológiai, történeti, közgazdaságtani megközelítésben. Álláspontom szerint a közgazdasági megközelítés (kereslet-kínálat törvénye) tud a legobjektívebb képet adni és a legtöbb megoldási lehetőséget kínálni. Közgazdasági evidencia, hogy a tartósan fennálló és mesterségesen keltett hiánytól egyenes út vezet az illegális (a fekete) piachoz. A természetes hiány áremelkedést eredményez ugyan, de ez végül a piaci egyensúly megteremtéséhez vezet. A hálapénz kialakulásának, fennmaradásának legfőbb oka, tehát a tartósan fennálló és mesterségesen keltett hiány (pl. protézis beültetéshez a protézis, műtétekhez donor, drága diagnosztikus vizsgálatok - több műtéti, vizsgálati kapacitás, mint az engedélyezett esetszám) az egészségügyi ellátó piacon.[154] Miben van hiány, mit akar a beteg a hálapénzzel megvásárolni? Miért fizetnek a betegek az orvosnak? Az ellátásban és az ápolásban jelentkező hiányok miatt (pl. jól képzett, tehetséges orvosok, nővérek, műszerek, gyógyszerek), a betegek úgy érzik, ha nem fizetnek, akkor elhanyagolják őket, nem küldik tovább kivizsgálásra, tizenkét ágyas kórtermekben helyezik el őket, kezdő orvoshoz kerülnek, orvosi műhiba áldozatai lesznek.[155] Nem csak orvosokban, kórházi ágyakban, de leginkább a lakosság igényének megfelelő ellátásban, az ellátás minőségébe vetett bizalomban van a hiány: a beteg fél és az orvos törődését akarja megvásárolni. A közvéleményben az egészségügyről olyan kép alakult ki, hogy nagyon rossz az egészségügyi rendszerünk, mindenben hiányt szenvednek az egészségügyi intézmények (bérben, eszközben), de a beteggel foglalkozó orvos törődésével, munkájával ezt pótolni tudja. Ezt a törődést fizeti meg a beteg a hálapénzzel, amely - az etikai és jogi helyzet tisztázatlansága miatt- általánossá, az egészségügy fejlődését, működését befolyásoló gyakorlattá vált.[156] Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy a hálapénzt előidéző hiány összességében nem mennyiségi, hanem minőségi, amit adott esetben mesterségesen is lehet fokozni, fenntartani. A hálapénz a hiány fenntartásában teszi érdekelté az orvosokat.[157]
A magánpraxis és az állami ellátás összefonódását jól mutatja a közalkalmazottként és e mellett magánpraxist is fenntartó orvosok esetében fennálló gyakorlat: "a beteg megjelenik az orvos magánrendelőjében és ott díjat fizet az orvosnak. Valójában ezzel privilégiumot kíván vásárolni az orvosnál, akitől elvárja, hogy fő munkahelyén az állami kórházakban vagy rendelőintézetekben különleges figyelmet tanúsítson irányában: soron kívül vizsgálják; kényelmesebb kórházi szobába kerüljön stb."[158]
- 106/107 -
A hálapénz rendszer mind szakmai, mind etikai szinten romboló hatást fejt ki: nem a jobb szakmai munkával lehet nagyobb társadalmi elismerést kivívni, hanem a jó helyek, jó feladatok megszerzésével, továbbá hozzájárul az ellátók közötti hierarchia megmerevítéséhez is.[159] Egyéb negatív hatásai között a legfontosabbak:
a) "a) a hálapénz illegális formájából adódóan: pl. szakmán belüli feszültségek keltése, teammunka szétzilálása, egyéb korrupciós ügyletek bátorítása;
b) egészségügyi piac spontán szerveződéséből adódóan: pl. ellátási struktúra rombolása, túl gyógyszerezés
c) reformok hiányából adódóan: rossz fejlesztési, beruházási gyakorlat, végtelen kereslet fenntartása, intézeten belüli egyéni érdekeltség hiánya."[160]
Hogyan lehetne a hálapénzt legalizálni? Három megoldási javaslat együttes alkalmazása reformálhatná meg a rendszert.
Első megoldási javaslat: az orvos és a beteg érdekeltségét növelni abban, hogy köztudott legyen, hogy az orvos mennyit keres. Az orvos két csatornán jut javadalmazáshoz: élőmunkájáért fizetés formájában és a betegtől kapott hálapénz formájában, amit részben visszaforgatna az egészségügyi ellátás fejlesztésére. (pl. a kórházaknak nem telik rá vagy túl sokáig kell várni az új műszerre: egy gyomorvarrógépre akár három évet is kell várni a hivatali adminisztráció miatt, ha az orvos Nyugat-Európában jár, megveheti az üzletből.[161] Ez az egészségügyi rendszer privatizációjával vagy a látens jövedelem megadóztatásával oldható meg. Amit törvényesen meg lehet adóztatni, azt törvényesen el is lehet fogadni, sőt az adóösszeg nagyságának erejéig akár kérni is lehet.[162]
Második megoldási javaslat: Az egészségügyi dolgozók fizetésének rendezése, mivel ez több évtizede alacsony. Más szakmák átlagfizetéséhez viszonyítva 30-50%-al kevesebb. Mivel a bérrendezési kísérletek sorra elmaradnak, ezért a magyar orvosok Nyugat -Európába vándorolnak az itthoni bérek sokszorosáért.[163]
Harmadik megoldási javaslat: a tb járulékfizetésben keresendő: ez a munkáltatótól és munkavállalótól befolyt összeg két fragmentumban kerülne meghatározásra: az első fragmentum a járulék 96-98%-a; a második fragmentum a járulék 2-4%-a.
a) A járulékfizető megfizetheti a 100%-os járulékát (1+2 fragmentum), ebben az esetben minden tb szolgáltatásra térítésmentesen jogosult lenne, paraszolvencia fizetés nélkül is.
b) a járulékfizető csak az első fragmentumot fizeti a társadalombiztosításnak, ez által nettó jövedelme valamelyest növekedne, de az ellátás igénybevétele esetében copayment keretében a szolgáltatás meghatározott összegű kifizetésére is kötelezhető. Ez kiegészítő biztosítás keretében is működtethető.[164]
Mikor szűnik meg tehát a hálapénz? A legfontosabb e téren, hogy a mindenkinek egyenlően nem adható szolgáltatásokat legálisan meg lehet vásárolni: legyen nyilvánvaló, hogy milyen esetekben, miért, mennyit kell fizetni (luxusigények, csak korlátozottan kielégíthető igények; egészségi állapottal nem indokolható igények); vásárlási lehetőség közvetlenül vagy kiegészítő (üzleti) egészségbiztosításon keresztül (copayment tevezett piaci rendszer).
A társadalombiztosítási járulék számítását, levonását egyszerűsíteni kell (jelenleg részben a munkavállaló, részben a munkáltató fizeti), hogy a munkavállalók/egészségügyi szolgáltatást igénybe vevők előtt egyértelmű legyen, hogy mennyit vonnak le a fizetésükből az alapvető egészségügyi ellátásukért.[165]
Némi túlzással a páciensek hálapénze tartja életben a súlyosan beteg rendszert.[166] A hálapénzzel együtt az egészségügyre fordított erőforrásokból sokkal jobb, hatékonyabb és eredményesebb rendszert lehetne fenntartani. Álláspontom szerint a hálapénz létezése lezülleszti az egészségügyet. Változatnunk kell azon a szemléleten, hogy: "minél betegebbek az emberek, annál jobb ez az egészségügyi dolgozóknak."[167] Hosszabb távon mindannyian olyan rendszer kialakításában vagyunk érdekeltek, amelyet nem a hálapénz mozgat, hanem a tisztességes bérek és a pozitív ösztönzők.[168]
Magyarországon tehát egyrészről illegális szolgáltatás-vásárlásért fizetett paraszolvenciáról, másrészről az egészségünk helyreállításáért fizetett hálapénzről beszélhetünk. Amennyiben hálánkat - elvárások nélkül - utólag mutatjuk ki, akkor ez nem jelent korrupciót, de adóeltitkolást igen, amelyet szankcionálni szükséges. A paraszolvenciarendszer okai között nem szabad figyelmen kívül hagyni a társadalom általános morális, mentális állapotát, problémakezelő mechanizmusait. Magyarországon sajnos az emberek zöme még az egyéni, "kiskapus", a hivatalos utakat és közterheket megkerülő megoldásra szocializált, és nincs hagyománya a közösségi/legális/drágább,de biztonságosabb megoldások kultúrájának.[169] Amennyiben ez a gondolkodás megváltozik, akkor a betegek terhei egy átlátható, racionalizált rendszerben kismértékben növekednek, de ezt részben kompenzálhatja a legális vásárláshoz köthető adókedvezmény (egészségpénztárak) és a számon kérhetőség, a fogyasztóvédelem.[170] "Élelmes magyar megoldás a "kiskassza" rendszer intézményesült formája: az intézmény (szervezeti egység) dolgozói, az összes, a betegektől kapott jövedelmüket egy "kiskasszába" teszik, és ebből a pénzből egy fix belső elosztási rend szerint minden, a betegellátásban részt vevő dolgozó részesül. Ez a megoldás igazságosabbá teszi a rendszert, mert a belső elosz-
- 107/108 -
tás miatt a jelenleginél sokkal egyenletesebben oszlik el a hálapénz, azok is kapnak belőle, akik ma nem (radiológus,műtősnő, labor-asszisztens stb.),egyenletesebbé, kiszámíthatóbbá teszi az egészségügyi dolgozók többletbevételét, nem ösztönzi a főorvost arra, hogy minden beteget "lenyúljon", ezért hagyja a fiatalabbakat operálni, tanulni. A számlával igazolt befizetés adóztatásának módjára pedig meg kell találni a mindenki számára megfelelő kompromisszumot."[171]
A társadalombiztosítás nem rajtunk kívül zajló dolog: a mi pénzünkből nekünk fizetnek ellátásokat belőle. A betegeknek szembesülnie kell azzal, hogy mennyibe kerül az ellátásuk, hogy ennek árát a társadalombiztosítás a szolgáltatónak megfizette. Ennek alkalmas eszköze a bevezetett "betegszámla" rendszer, ahol a beteg a zárójelentéssel, az ambuláns lappal együtt megkapja azt is, hogy mennyit fizet ezután a szolgáltatónak az egészségbiztosítás.[172]
"A berlini székhelyű nem-kormányzati szerv a Transparency International is "ellenszerként" - elsősorban - az átláthatóság javítását javasolja, nemcsak az intézményeken belül, de nemzetközi szinten is: az adományozó és fogadó országoknak egyaránt könnyen hozzáférhető információt kellene biztosítaniuk az egészséggel kapcsolatos projektek és politikák kulcsfontosságú aspektusairól, ill. azok költségvetéséről. A költségvetési információkat leginkább az interneten kellene elérhetővé tenni, így mindenki megnézhetné, hogy valóban megérkeztek-e a pénzösszegek, illetve, hogy mire fordítják azokat. Az államoknak világos magatartási szabályokat kellene meghatározni az egészségügyi alkalmazottak, valamint a magánszektor számára. Az érdekkonfliktusok esetére is szabályokat kellene felállítani, az egyes projekteket pedig független szakértőknek kellene megvizsgálniuk. A pályázatokat nyilvánosan és átláthatóan kellene kiírni, a korrupció minden ismert formáját pedig keményen meg kellene büntetni."[173]
Végezetül nem lenne teljes az összkép, ha nem kapna publicitást az a kezdeményezés, ami a "1001 orvos hálapénz nélkül" Facebook-on szerveződő orvos közösség álláspontját fogalmazza meg a hálapénzzel kapcsolatosan: "Nevével ellentétben a hálapénznek már köze nincs a hálához, a beteg félelemből korrumpál. Ez mindenkinek megalázó, tönkreteszi az orvos-beteg bizalmi kapcsolatot, cserébe semmilyen garanciát nem jelent - nem pár tízezer forinton múlik, hogy meggyógyul-e a páciens. Szakmailag nézve felesleges vizsgálatokat generál, átírja a várólistákat. Gyengíti az orvosképzést is, főként a műtétes területeken, mert ott az operáló szakorvos kapja közvetlenül a pénzt: sokszor nem engedik a műtőasztalhoz a szakorvosjelölteket, nehogy osztozni kelljen velük, vagy pozícióféltésből nem adják át szakmai fogásokat nekik. Így a fiatalok nem jutnak tapasztalathoz, ami évekkel később fogja veszélyeztetni az ellátás minőségét."[174] A legnagyobb probléma tehát a paraszolvenciával kapcsolatosan az a társadalmi kár, amit a modernizációs folyamatokra nézve ellensúlyként kifejt.
Felmerül a kérdés: vajon lehet-e bármilyen pozitív oldala, motiváló ereje a hálapénz rendszernek azok számára is, akik nem feltétlenül részesednek belőle orvosként vagy elvárás nélkül is adják betegként? A paraszolvencia rendszer lehet minőségi ösztönző is: a szakmai elhivatottságon túl komoly motiváció az egyes szakmákban az új ismeretek, eljárások idő- és költségigényes elsajátításához az orvos számára, ha így olyan többlettudásra, a beteg számára biztonságot nyújtó rutinra tehet szert, mely révén ismert és keresett szakemberré válhat. Minden területnek vannak specialistái, akiknek a munkaideje behatárolt (így van ez pl. az ügyvédek, könyvelők, asztalosok esetében is) és minden szakmának van jobban fizetett krémje, a betegek pedig hozzájuk akarnak eljutni.[175] A mai rendszerben ez az egyetlen eszköz, ami közvetlen érdekeltséget jelent az ellátók számára a személyes szolgáltatásban, minőségi versenyben, ez az, amiért "megéri" népszerű, ismert orvosnak lenni.[176] Ezen túlmenően "közvetlenre, személyesre zárja az orvos-beteg kapcsolatot, kiküszöböli/csökkenti azt a mentális - érzelmi deficitet, amit a harmadik fizető szükségszerű belépése okoz. A beteg számára az önfelmentés eszköze ("én mindent megtettem anyámért..."), ugyanakkor a hálapénz az alsóbb jövedelem-osztályok számára a felsőbb rétegekhez való felzárkózás érzetét keltheti ("nekem is van fogadott orvosom."). Miután "abszolút nettó", azaz nem terheli sem közteher, sem tranzakciós vagy egyéb rárakódó adminisztrációs költség, a beteg számára a legolcsóbb megoldás, a szolgáltató számára pedig ugyanez jövedelem-maximalizálást jelent. A hálapénz motivációt jelent sok olyan esetben a munkavégzésre, ami munkajogilag nem lenne kikényszeríthető, így emiatt - esetenként - javul az ellátás rendelkezésre állásának biztonsága is."[177]
Létezik vajon hálapénz-mentes rendszer egyáltalán? Igen, akkor ha olyan szociális rendszert tudunk kiépíteni, amelyben: 1) a köz és magánfinanszírozás elválik egymástól 2) a magánellátást az állam támogatja (pl. adókedvezményekkel) 3) a közalkalmazotti orvosi fizetések versenyképesek 4) erős kontroll, amely nem engedi, hogy a kórházakban a társadalombiztosított beteget magánbetegként kezeljék 5) átlátható társadalombiztosítási vagy adózási rendszer a befizetések és kifizetések vonatkozásában 6) bizalom az orvosi szaktudást, tapasztalatot illetően 7) megfizethető és korrekt magánbiztosítási rendszer, amely képes a beteg (luxus)igényeinek finanszírozására is 8) népesség jogkövető magatartása 9) az államigazgatási rendszer szakszerű, korrupciómentes működése érvényesül 10) a piaci mozgások
- 108/109 -
felé történjenek elmozdulások, ne az állami beavatkozások súlya legyen mérvadó a magyar egészségügyi ellátás szervezésében. ■
JEGYZETEK
[1] MOK Orvosetikai Statútum, Etikai Kódex, 64-65. §
[2] A paraszolvencia, azaz a hálapénz (amit a nemzetközi gyakorlatban "informal payment"-nek (informális fizetésnek) valamint "under-the-table payment"-nek is hívnak) az egészségügyi szolgáltatások kapcsán a beteg, vagy a hozzá kötődő személy által az egészségügyi ellátó (orvos, nővér, stb.) számára fizetett, a hivatalos pénzforgalmat kikerülő, pénzügyi bizonylatolás nélkül zsebből-zsebbe vándorló pénzforgalom gyűjtő kifejezése. forrás: http://fogalomtar.eski.hu/index.php/Paraszolvencia [2016.06.29]
A paraszolvencia nem csupán az átadott értéket, hanem magát a cselekedetet, a fizetést is jelentheti - a két szó tehát nem minden esetben cserélhető fel, pl. a ha a körzeti orvos kap egy fél disznót, azt nem nevezhetjük hálapénznek, azonban paraszolvenciának igen. Forrás: http://www.nyest.hu/hirek/mi-az-a-paraszolvencia [2016.06.29.] szó szerinti fordításban: "mellékjárandóság"
[3] Kincses Gyula: A hálapénzről - még mindig nem utoljára, 2007. április-július, Egészség Stratégiai Kutatóintézet (ESKI), 3. o. forrás: http://www.kincsesgyula.hu/dokumentumok/halapenzcikk_007_07.pdf [2016.06.28]
[4] Kincses: A hálapénzről... 8. o.
[5] Pl. éttermekben 10%-os borravaló
[6] Pl. mikroinvazív beavatkozás 7 Pl. VIP szoba
[8] Pl. hamis igazolások kiállítása, táppénz, recept, gyógyászati segédeszköz, kórházi/szanatóriumi beutaló kiállítása
[9] Pl. a beteg csak paraszolvencia ellenében jut hozzá a szükséges ellátáshoz, kerülhet fel várólistára
[10] A cikk megjelenésének apropóját az adta, hogy 2011-ben elkészült egy átfogó ország tanulmány a magyar egészségügyről, amelyet a WHO támogatott. Az ország tanulmányok egységes szempontrendszer alapján készülnek, mögöttük a WHO-n kívül egy európai egészségügyi intézmény, a European Observatory on Health Systems and Policies áll.
[11] Gaál Péter - Szigeti Szabolcs: Mély válságba süllyed a magyar egészségügy, forrás: https://egeszsegblog.wordpress.com/2012/01/18/mely-valsagba-sullyed-a-magyar-egeszsegugy-a-british-medical-journal-szerint/ forrás: origo.hu [2016.06.28]
[12] Az Eurobarometer által készített 2009-es felmérés szerint a magyarok 22 százaléka nagyon rossznak értékelte az ellátás minőségét, míg további 50 százalék rossznak tartotta azt. 67 százalékuk meg volt győződve arról, hogy Magyarországon rosszabb az ellátás, mint más uniós tagállamokban. Forrás: http://ec.europa.eu/health/index_en.htm, http://www.ovsz.hu/oco/az-europai-bizottsag-eurobarometer-cimmel-keszitett-felmerese-szervdonaciorol [2016.06.29]
[13] Forrás: http://www.transparency.org/whatwedo/publication/global_corruption_report_2006_corruption_and_health [2016.01.20]
[14] Pl. a közpénzek a korrupt hivatalnokok révén magánzsebekbe vándorolnak, a klinikákról pedig egyes dolgozók eltulajdonítanak felszerelési tárgyakat, orvosi műszereket. A bérlistákon olyan alkalmazottak szerepelnek, akik valójában nem is léteznek. Forrás: http://www.transparency.org/whatwedo/publication/global_corruption_report_2006_corruption_and_health [2016.02.25]
[15] Pl. Bulgáriában és más délkelet-európai országokban az orvosok pénzt vagy ajándékot fogadnak el az orvosi kezelésért. Ennek összege 10-50 dollár között van, de akár 1100 dollár is lehet. Forrás: http://www.transparency.org/whatwedo/publication/global_corruption_report_2006_corruption_and_health [2016.03.10.]
[16] Forrás: http://www.eski.hu/hol/cikkh.cgi?id=664 [2016.06.10]
[17] "Magyarországon 1000 lakosra 7,1 kórházi ágy jut, miközben az uniós átlag 5,2. Ez azt jelenti, hogy 40 százalékkal több ágy van, mint amire szükség lenne. (Svédországban, Angliában, az USA-ban nem jut 3 ágy sem 1000 emberre, de a legjobb egészségügyi ellátással rendelkező Hollandiában sincs több, mint 4,7, Magyarországon pedig 7,1.) Ez a legdrágább ellátás, tehát ugyanannyi pénzből kevesebb beteget lehet meggyógyítani kórházban, mint szakrendelőkben. A fejlett egészségügyi ellátórendszerrel rendelkező országokban tehát a pénzt nem épületek felszerelésére és fenntartására költik, hanem az egészségügyi személyzet bérére." In: Kórházi ágyak száma 2000-, forrás: http://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_int017.html [2016.05.10] és In: Lantos Gabriella: Az orvosbárókra megy el a pénz. Mi a baj a magyar egészségüggyel? 1. rész, 2016. Forrás: http://index.hu/gazdasag/penzbeszel/2016/04/18/korhaz_orvos_egeszsegugy_betegseg_lantos_gabriella_elso_resz/ [2016.05.20]
[18] "Az egészséggazdasági szakemberek szerint a korszerű egészségügyi ellátáshoz 1 millió lakoshoz kell egy kórház, természetesen olyan, ami teljes technológiai infrastruktúrával felszerelt. Magyarországon összesen 10 valódi kórházra lenne szükség, darabonként 5000 ággyal. E helyett Magyarországon 70 000 ágy 160 kórházban található, tehát az átlagos kórházban 430 ágy van.". In: Lantos: 2016
[19] Balázs Péter: A paraszolvencia szerepe, jelentőségre, következményei és megoldások a megszüntetésre. In: Bodrogi József (Szerk.): A magyar egészségügy, Semmelweis Kiadó, Budapest 2010. 197. o.
[20] Pl. áldozati állatok, termények
[21] Balázs Péter: Hálapénz az orvosi etikában. In: Balázs Péter (Szerk.): Jelentés az orvosi hálapénzről. Helyzetelemzés és következtetések. Springer Orvosi Kiadó Kft., 2000. 48. o.
[22] Ádám György: Az orvosi hálapénz Magyarországon. Magvető Kiadó, Budapest 1986. 17. o.
[23] Balázs Péter: Hálapénz az orvosi etikában. 53. o.
[24]1891. XIV. törvénycikk Az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről
[25]1900. XVI. törvénycikk A gazdasági munkás- és cselédsegélypénztárról
[26]1907. XIX. törvénycikk Az ipari és kereskedelmi alkalmazottaknak betegség és baleset esetére való biztosításáról
[27] Németországban 1883-tól bevezetett kötelező, a munkáltatót is járadékfizetési kötelezettséggel terhelő szolidáris biztosítás, amely a kötelező részvételt nem terjesztette ki az alsó középosztály jövedelmi szintje fölötti tartományban, ők magánbiztosítást köthettek.
[28] Balázs Péter: Az orvosi hálapénz és a magyar társadalom. In: Balázs Péter (Szerk.): Jelentés az orvosi hálapénzről. Helyzetelemzés és következtetések, Springer Orvosi Kiadó Kft., 2000. 22. o.
[29] A Habsburg Birodalom fennállása: 1218-1920
[30] Tóth Mihály: Boríték kapható. Gondolatok a hálapénz és a büntetőjog összefüggéseiről. Élet és Irodalom 2014. július 11. 5. o.
[31] Balázs Péter: Hálapénz az orvosi etikában. 60. o.
[32] Balázs Péter: Az orvosi hálapénz és a magyar. 19. o.
[33] Balázs Péter: Hálapénz az orvosi etikában. 56. o.
[34] Magyarországon ezt az 1959. évi 8. sz. törvényerejű rendelet az orvosi rendtartásról mondta ki.
[35] A társadalombiztosításról szóló 1975. évi II. törvény
[36] Lantos Gabriella: A balekok tartják el a potyautasokat. Mi a baj a magyar egészségüggyel? 2. rész, Forrás: http://index.hu/gazdasag/penzbeszel/2016/05/02/korhaz_orvos_egeszsegugy_betegseg_lantos_gabriella_masodik_resz/ [2016.06.28]
[37] Balázs Péter: Az orvosi hálapénz és a magyar. 20. o.
- 109/110 -
[38] Bordás István: Az orvosi hálapénzről közgazdasági szemmel. In: Balázs Péter (Szerk.): Jelentés az orvosi hálapénzről, Helyzetelemzés és következtetések, Springer Orvosi Kiadó Kft., 2000. 126-127. o.
[39] Tetiana Stepurko - Milena Pavlova - Irena Gryga - Liubove Murauskiene - Wim Groot: Informal payments for health care services: The case of Lithuania, Poland and Ukraine Journal of Eurasian Studies, Volume 6, Issue 1, January 2015, 46-58. o. forrás: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1879366514000244 [2015.08.10.]
[40] Lantos Gabriella: A balekok tartják el a potyautasokat... 2. rész 2016
[41] Uo.
[42] "Az egészségügyi ellátásért a 8 millió felnőttből 4,4 millió fizet valamennyit, 3,6 millió pedig ingyen kapja. A 4,4 millió megoszlása: 1) 1,7 millió ember legfeljebb a minimális díjat, havi 7000 forint körüli összeget fizet: ők a közmunkások, a minimálbéresek és a jövedelemmel nem rendelkezők (ők szolgáltatási járulékot fizetnek). Őket nyugodtan nevezhetjük névleges járulékfizetőnek, hisz az általuk befizetett évi 84 000 forint a saját ellátásukat is alig fedezi.2) Csak 2,7 millió olyan ember van, aki a minimálbérnél nagyobb összeg után fizet járulékot. Őket nevezhetjük a tényleges járulékfizetői körnek. Ez azonban szintén két táborra oszlik: A) 7 százalékos járulékot csak az alkalmazottaknak kell a teljes bérük után megfizetniük, B) az őket alkalmazó vállalkozóknak nem, ők havi 37 500 forintnál nem fizetnek többet." In Lantos Gabriella: A balekok tartják el a potyautasokat, Mi a baj a magyar egészségüggyel? - 2. rész, 2016
[43] Borravaló és hálapénz. Statisztikai Tükör, 2015. 16. sz. 2015. április 1, KSH Kiadvány, 2014-es adatok, Forrás: http://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/stattukor/halapenz.pdf [2016.06.29]
[44] Ádám: 1986. 11. o.15. o 45 Ádám: 1986. 17. o.
[46] Pl. betegszállítók, műtőssegédek, ápolószemélyzet, fizioterapeuták stb.; összefoglaló néven: egészségügyi segéd-és szakszemélyzet
[47] Balázs Péter: Az orvosi hálapénz és a magyar. 17. o.
[48] Bognár Géza - Gál Róbert Iván - Kornai János: Hálapénz a magyar egészségügyben. TÁRKI (Social Research Informatics Center) Társadalompolitikai Tanulmányok 17. füzet (Szerk. Tóth István György) Budapest 1999. november 41. o.
[49] Drexler Donát: Nem a hálapénz a valódi probléma, forrás: http://index.hu/gazdasag/penzbeszel/2016/04/28/nem_a_halapenz_a_valodi_problema/ [2016.06.29]
[50] Balázs Péter: Hálapénz az orvosi etikában,2000, 34. o.
[51] Gógl Árpád: Előszó. In: Balázs Péter (Szerk.): Jelentés az orvosi hálapénzről. Helyzetelemzés és következtetések, Springer orvosi Kiadó Kft., 2000. 9. o.
[52] Gógl: 2000. 21. o.
[53] Uo.
[54] A harmadik fél szerepe annyiban összegezhető, hogy a harmadik félen keresztül történő finanszírozás megtéríti-e a szolgáltatás teljes árát? Az orvos a szolgáltatást szerződéses alkalmazottként végzi és nincs döntési jogköre az ár megállapításában.
[55] Ez az orvos saját "élőmunkája" és szolgáltatás közvetítése a beteg felé (fogyó és tárgyi eszközök) pl. "ágyárusítás" (kiemelt kategóriájú ágyak üresen tartása), várólistán előbbre kerülés stb.
[56] Egyrészről az orvos készpénzes megfizetése, mint státuszszimbólum jelenik meg a tehetősebb rétegek körében, másrészről a beteg motivációja az orvos gyógyító (jótevő) magatartásáért, amely a gyógyult betegből külön hálaérzetet vált ki.
[57] Balázs Péter: Az orvosi hálapénz és a magyar. 17. o.
[58] A megszabott áron felüli tipikusan csekély összegű juttatás, amely az adó fél magasabb szociális presztízsét fejezi ki, abból kifolyólag, hogy neki szolgáltattak és nem ő szolgáltatott a másik félnek.
[59] Balázs Péter: Az orvosi hálapénz és a magyar. 23. o.
[60] Balázs Péter: Az orvosi hálapénz és a magyar. 23-24. o.
[61] Bodnár Éva: A hálapénz közgazdaságtani funkciói. In: Balázs Péter (Szerk.): Jelentés az orvosi hálapénzről, Helyzetelemzés és következtetések, Springer Orvosi Kiadó Kft., 2000. 112-113. o.
[62] Pl. a vezető beosztású orvosok megtehetik, hogy csak néhány kiváltságos beteget fogadjanak személyesen, míg beosztottjaik kénytelenek a szakmai lehetetlenség határáig helytállni.
[63] Uo. 113-115. o.
[64] Hálapénz Bizottság: Bevezetés. In: Balázs Péter (Szerk.): Jelentés az orvosi hálapénzről (Helyzetelemzés és következtetések), Springer Orvosi Kiadó Kft., 2000. 13-14. o.
[65] Pl. szigorúbb büntetőjogi felelősségre vonás, látens jövedelem adóztatása
[66] Pl. az orvosok rentábilis fizetésének folyamatos biztosítása az egészségügyben
[67] Balázs: Hálapénz az orvosi etikában... 36. o.
[68] Balázs Péter: A paraszolvencia szerepe, jelentőségre, következményei és megoldások a megszüntetésre. 2010. 195. o.
[69] Ádám: 1986. 158. o.
[70] Ádám György: Az orvosi paraszolvenciára vonatkozó szabályok. In: Balázs Péter (Szerk.): Jelentés az orvosi hálapénzről (Helyzetelemzés és következtetések), Springer Orvosi Kiadó Kft., 2000. 155-156. o.
[71] Btk. 291. § kommentár
[72] 2012. évi C. törvény a Büntető Törvénykönyvről 291. § (vesztegetés): "Aki gazdálkodó szervezet részére vagy érdekében végzett tevékenységével kapcsolatban jogtalan előnyt kér, avagy a jogtalan előnyt vagy ennek ígéretét elfogadja, illetve a rá tekintettel harmadik személynek adott vagy ígért jogtalan előny kérőjével vagy elfogadójával egyetért, bűntett miatt három évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő."
[73] Btk. 291. §
[74] Kovács Zsuzsa: Hálapénz, orvosi praktikák. (második átdolgozott kiadás) Budapest-print Kiadó, Budapest 2003. 17. o.
[75] Hálapénz miatt tíz nőgyógyászt pénzbüntetésre ítélt a Debreceni Ítélőtábla, forrás: http://pestisracok.hu/halapenz-miatt-tiz-nogyogyaszt-penzbuntetesre-itelt-a-debreceni-itelotabla/, 2014. szeptember 11. csütörtök [17.08.2015]
[76] Lásd részletesen In: Tóth: 2014. 5. o.
[77] 1959. évi IV. törvény a Polgári Törvénykönyvről
[78] 2013. évi V. törvény a Polgári Törvénykönyvről
[79] Kincses: 2007. 4. o.
[80] A háziorvosi praxis infrastruktúrája, ingatlanvagyona az önkormányzaté, a működtetési jog (rendelő kialakítása, felszerelése) határozatlan időre a háziorvost illeti meg.
[81] Balázs: Hálapénz az orvosi etikában. 75. o.
[82] Kovács: 2003. 14. o.
[83] 2012. évi I. törvény a Munka törvénykönyvéről
[84] Mt. 52. § (2) bekezdése szerint: "A munkavállaló a munkáltató előzetes hozzájárulása nélkül harmadik személytől díjazást a munkaviszonyban végzett tevékenységére tekintettel nem fogadhat el, vagy nem köthet ki."
[85] Forrás: http://www.eu-tax.hu/a-halapenz-adozasa/ [18.08.2015]
[86] 2003. évi XCII. törvény az adózás rendjéről
[87] Art. 1. § (9) bekezdés: "az adókötelezettséget nem befolyásolja az, hogy a magatartás (cselekmény, mulasztás) törvényi rendelkezésbe ütközik, vagy sérti a jó erkölcsöt." Hálapénz adózása, adóvonzata, forrás: http://www.eu-tax.hu/a-halapenz-adozasa/
[88] 1995.évi CXVII. törvény A személyi jövedelemadóról
[89] A hálapénz után is adót szed az állam, Origo 2012.07.05. 9:27 forrás: http://www.uzletresz.hu/vallalkozas/20120704-igy-kell-adoznia-az-orvosnak-ha-elfogadja-a-halapenzt.html [17.08.2015]
[90] Uo.
[91] Horváth Csaba László: törvény rendezheti a hálapénz kérdését. Magyar Nemzet 2015. április 8. szerda
[92] Kincses: 2007. 15. o.
- 110/111 -
[93] A speciális jogszabály lerontja az adott jogterületre érvényes általános szabályt, ami azt jelenti, hogy a speciális szabályt alkalmazzuk a jogvita megoldására és ezt csak kiegészítheti az általános szabály, azt felül nem írhatja.
[94] 1998. március 21-én jóváhagyott (végleges) szöveg. Az Etikai Kódex minden orvosra kötelező, akár kamarai tag, akár nem.
[95] 1998.márc. 2-án elfogadott (ideiglenes) szöveg
[96] Ádám: 1986. 198. o.
[97] Ádám: 1986. 191. o.
[98] 1972. évi II. törvény Az egészségügyről
[99] 1997. évi CLIV. törvény Az egészségügyről
[100] Ádám: 1986. 70. o.
[101] Uo.
[102] Kornai János: Az egészségügy reformjáról. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest 1998. 107. o.
[103] Balázs: Hálapénz az orvosi etikában... 34-35. o.
[104] A közvélemény kutatás 1995-ben zajlott, 1392 fő lakossági és 1006 fő orvosi mintán alapulnak, lásd részletesen. In: Bognár - Gál - Kornai
[105] Bognár - Gál - Kornai: 34. o.
[106] Bognár - Gál - Kornai: 58. o.
[107] Kovács: 2003. 57. o.
[108] Kovács: 2003. 63. o.
[109] Kovács: 2003. 67. o.
[110] Bognár - Gál - Kornai: 40. o.
[111] Bognár - Gál - Kornai: 12. o.
[112] Pl. kérdésfeltevés módszertana: önkitöltős kérdőív, telefonos interjúk es szóbeli megkérdezések, célzott korcsoport összetétele stb.
[113] Kincses: 2007. 6. o.
[114] Borravaló és hálapénz. Statisztikai Tükör, 2015/16, forrás: http://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/stattukor/halapenz.pdf [2016.06.29.]
[115] Balázs: Az orvosi hálapénz és a magyar. 24-26. o.
[116] Hálapénz A Patika Egészségpénztár reprezentatív kutatása a betegek hálapénz-adási szokásairól, Kiadja az Euro Design Pont Kft. a Magyar Önkéntes Egészségpénztárak Szövetsége megbízásából. Budapest 2009 Forrás: www.penztarszovetseg.eu [2016.08.21]
[117] Stanga István: A hálapénz köszöni szépen, jól van. 2009. augusztus 27. , forrás: http://www.bama.hu/orszag-vilag/velemeny/a-halapenz-koszoni-szepen-jol-van-252300, [2015.08. 17]
[118] Lásd részletesen Bognár - Gál - Kornai
[119] Forrás: http://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/stattukor/halapenz.pdf [2016.06.29.]
[120] Kincses: 2007. 6. o.
[121] Lantos: Az orvos bárókra megy el a pénz. 1. rész Forrás:http://index.hu/gazdasag/penzbeszel/2016/04/18/korhaz_orvos_egeszsegugy_betegseg_lantos_gabriella_elso_resz/ [2016.06.28]
[122] Uo.
[123] Kincses: 2007. 4. o.
[124] Lantos: 2016
[125] Kincses: 2007. 4. o.
[126] Bordás: 2000. 138-139. o.
[127] Kincses: 2007. 11. o.
[128] Bognár - Gál - Kornai: 5. o.
[129] Horváth: 56. o.
[130] Bordás: 2000.131-132. o.
[131] Kincses: 2007. 5. o.
[132] Kincses: 2007. 123. o.
[133] Kincses: 2007. 129. o. 134 Kincses: 2007. 138. o.
[135] Az alapellátás tekintetében a szabad orvosválasztás, a szakellátás igénybevételekor pedig a szabad intézményválasztás elve érvényesül Magyarországon.
[136] Balla Györgyi: Így lehetne több pénzt tenni az egészségügybe - interjú Gaál Péterrel, 2013. december 18., forrás: http://privatbankar.hu/makro/igy-lehetne-tobb-penzt-tenni-az-egeszsegugybe-interju-gaal-peterrel-264170 [2016.08.10.]
[137] Nagy-Britannia és az USA ellátórendszereinek részletes elemzését lásd In: Bíró Klára - Zsuga Judit - Ádány Róza: A piaci koordináció kudarcára adott válasz az egészségügyi ellátórendszerben: Nagy-Britannia és az Egyesült Államok ellátórendszerének összehasonlító elemzése. Társadalomkutatás 2001. 3. 29.kötet, Akadémiai Kiadó, Budapest 371-386. o.
[138] Az OECD elemzése szerint több európai országban továbbra is csökkenés figyelhető meg az egészségügyi kiadások terén, miközben az Európán kívüli országokban 2010 óta növekednek az egészségügyi kiadások in Country Note: How Does Health Spending in Hungary Compare? 7. July 2015. Forrás: http://www.oecd.org/els/health-systems/Country-Note-HUNGARY-OECD-Health-Statistics-2015.pdf [2016.08.28.]
[139] Kovács: 2003. 114. o.
[140] Lásd Kovács: 2003
[141] Kovács: 2003. 22-23. o.
[142] Kovács: 2003. 24-25. o.
[143] Uo.
[144] Kovács: 2003. 30-31. o.
[145] Kovács: 2003. 32-33. o.
[146] Kovács: 2003. 46. o.
[147] Uo.
[148] Kovács: 2003. 49. o.
[149] Magyarországon a férfiaknál 64 év, nőknél 74 év, még Nyugat Európában a férfiaknál 74, a nőknél 84 év. In Uo. 126-127. o.
[150] Bordás: 2000. 125. o.
[151] Ádám: 2000. 156. o.
[152] Ádám: 2000. 116. o.
[153] Bodnár: 2000. 118. o.
[154] Bordás: 2000. 141. o.
[155] Kovács: 2003.17. o.
[156] Bordás: 2000. 144. o.
[157] Bordás: 2000. 145. o.
[158] Kolozsi Béla: A paraszolvencia jelenség intézményes kezelésének egyes társadalmi kérdései. In Balázs Péter (Szerk.): Jelentés az orvosi hálapénzről (Helyzetelemzés és következtetések), Springer Orvosi Kiadó Kft., Budapest 2000. 105-106. o.
[159] Bodnár: 2000. 118. o.
[160] Bordás: 2000. 145. o.
[161] Kovács: 2003. 16. o.
[162] Kovács: 2003. 14. o.
[163] Kovács: 2003. 12. o.
[164] Kolozsi: 2000. 107-108. o.
[165] Bordás: 2000. 147-148. o.
[166] Tóth: 2014. 5. o.
[167] Kovács: 2003.28. o.
[168] Uo.
[169] Kovács: 2003. 11. o.
[170] Kovács: 2003. 12. o.
[171] Kovács: 2003. 17. o.
[172] Kovács: 2003. 19. o.
[173] Forrás: http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=22967 [2016.06.28.]
[174] Koncz Tamás: A beteget megalázza, az orvosnak szégyen, forrás: http://www.origo.hu/itthon/20160111-halapenz-orvos-kozosseg-alairas-egeszsegugyi-reform-sztrajk-alapellatas-paraszolvencia.html [2016.06.28]
[175] Drexler Donát: Nem a hálapénz a valódi probléma, forrás: http://index.hu/gazdasag/penzbeszel/2016/04/28/nem_a_halapenz_a_valodi_problema/ [2016.06.28]
[176] Kincses: 2007. 5. o.
[177] Uo.
Lábjegyzetek:
[1] A szerző adjunktus, PTE ÁJK Büntető és Polgári Eljárásjogi Tanszék.
Visszaugrás
