A kötelező egészségbiztosításról szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Eb.tv.) 1. §-a meghatározza személyi hatályát, amely a társadalombiztosítás ellátásaira, a magánnyugdíjra jogosultságról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény,1 (Tbj.) szerinti biztosítottakra terjed ki. Az Eb.tv. 6. §-a kimondja, hogy a biztosított valamennyi ellátásra jogosult, amelyeket ez a törvény biztosít. Ezért az ellátások lehetnek egyrészt:
- egészségügyi szolgáltatások,2 ezek térítésmentesen, vagy térítéssel vehetők igénybe, másrészt
- pénzbeli ellátások.3
A jogosultság feltételeit, az igényérvényesítés módját az Eb.tv. részletezi, főszabályként a kockázatviselés elveinek megfelelően így a járulékfizetéstől, a biztosítási időtől és a járulékalapot képező jövedelem nagyságától függően.
A törvényen alapuló ellátásrendszer ezek teljesítésére korlátokat állapít meg, amelyektől a jogalkalmazóknak nem lehet eltérni. A törvény előírásainak maradéktalan betartása létrehoz azonban olyan helyzeteket aminek következtében ugyan fennáll valamely ellátásra való szükség, rászorultság, de azok az említett törvényi korlátok miatt nem teljesíthetők, nem elégíthetők ki.
Az ilyen helyzetek áthidalására vonult be a jogtudományba, a jogirodalomba a méltányosság4 intézménye, amely a jogi kötöttség, merevség feloldására alkalmas, megvalósul az igazságosság etikai kategóriája az elosztás egyenlőségének megfelelően, aminek mércéje a diszkréció, ahol a jogalkalmazó érdekkiegyenlítő funkciót tölt be a rászorultság a szükséglet elvének megfelelően. Vagyis a tételes jog rendelkezésein túlterjeszke-dően az ellátás biztosítását mérlegeléssel, a méltányosság elve szerint lehet megállapítani.
A mérlegelésnek és a méltányosság gyakorlásának természetesen - az adott esetekben - jogszabályon kell alapulnia, s a mérlegelés terjedelmének a konkrét normatípustól kell függenie, egységes elveknek megfelelően.
Magyarázatot igényel ez az elvi jelentőségű kedvező megoldás, miután a társadalombiztosítási joganyagról több jogszabály is rendelkezik. A már említett Eb.tv.-től önállóan és függetlenül létezik és funkcionál a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény5 (Tny:) amely, ugyancsak lehetővé teszi különös méltánylást érdemlő körülmények megléte esetén kivételes nyugellátás megállapítását s ezt a hatáskört, az Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság főigazgatója gyakorolja.6 A méltányosság gyakorlására okot adó rászorultság, szükséglet, azonban nem teszi lehetővé az Egészségbiztosítási és a Nyugdíjbiztosítási Alap átjárhatóságát, ha valamelyik Alap kimerült és a másikon fedezet van, akkor ennek terhére nem lehet az eltérő normatípus miatt e jogcímen méltányosságot gyakorolni.
Kiemelt figyelmet és elbírálást igényel az olyan ún. "áttett" kérelem elbírálása, amelyet más, esetleg közigazgatási, államigazgatási szervnél terjesztettek elő, de azt fedezet vagy hatáskör hiányában nem tudja teljesíteni és ezért teszi át a kérelmet az egészségbiztosítási vagy nyugdíjbiztosítási igazgatási szervek. Ilyen esetben bármennyire is fennáll a rászorultság, a szükség, de mert a kérelem nem kapcsolódik társadalombiztosítási ellátáshoz - sem egészségbiztosításhoz, sem nyugdíjbiztosításhoz - az nem teljesíthető, mert nem felel meg a társadalombiztosítási rendszeren alapuló méltányossági célnak és rendeltetésének, nincs meg ugyanis az egybeesés az alkalmazandó normatípussal.
A kézirat leadása után a 2000. évi CXXXIII. törvény, 102. §-a (3) bekezdése módosított a Tny. 66. §-át 2001. január 1-jétől. Eszerint az ONYF főigazgatója javaslata alapján a szociális és családügyi miniszter kivételes nyugellátás megállapítását (nem emelést) engedélyezheti.
Mind az egészségbiztosítási szolgáltatásokat és ellátásokat, mind a nyugellátásokat igényelni kell, az Eb.tv. és a Tny-előírásainak megfelelően.7
A kivételes ellátás megállapítása érdekében kérelmet szükséges előterjeszteni.
Az igényt jogszabályban rögzített módon kell előterjeszteni, valamint elbírálni és az egészségbiztosítás területén akkor kell határozatot hozni. ha azt elutasították vagy csak részben teljesítették.8 A határozatnak mindenben meg kell felelnie az Áe.-ben9 foglalt előírásoknak, ahogyan ezt egy elvi jelentőségű legfelsőbb bírósági ítélet is kiemeli.
Az elutasító vagy csak részben teljesített igény tárgyában hozott határozat rendelkező részének természetesen tartalmaznia kell a jogorvoslatra10 vonatkozó lehetőséget.
Kivételes ellátás megállapítása iránt indokolt egyéni kérelmet lehet előterjeszteni. A kérelem elbírálásáról az érdekeltet írásban szükséges tájékoztatni, hogy azt teljesítették-e vagy milyen terjedelemben teljesítették vagy arról értesítik, hogy a kérelem nem teljesíthető. Az eljárás jellegéből következik, hogy a méltányosság gyakorlása iránti kérelem elutasítása esetén jogorvoslatnak nincs helye.11
Az előzőeket kiemelve és összefoglalva arra kell rámutatni, hogy az igényt jogszabályban meghatározott formában, vagy módon kell előterjeszteni. Az egészségbiztosítás területén akkor kell jogorvoslatot biztosító határozatot hozni, ha azt elutasították, vagy csak részben teljesítették.
Összefoglalva: a mérlegelés, a méltányosság gyakorlása minden esetben az alapul szolgáló jogszabály általánosan előírt rendelkezésektől eltérő kivételt jelent.
Az előzőekben vázolt törvényi korlátok kedvezőtlen hatásait a jogalkotó is felfedezte és ezért tartalmaz megengedő rendelkezést az Eb.tv. 26. §-a, s a jogelveknek megfelelően biztosítja az egészségbiztosítási szolgáltatások és ellátások méltányosságból történő igénybevételét. Ennek gyakorlását az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatójára.12 ruházza. A méltányolható esetek elbírálásának és engedélyezésének rendjére vonatkozóan jelent meg a Pénzügyminisztérium IRÁNYELVE.
Az OEP főigazgatója felhatalmazást kapott a módosított Ebt. 26. §-a alapján, hogy méltányosságból csak egyszeri szociális segély kifizetését engedélyezhet.
a) biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett igénybevett egészségügyi szolgáltatások térítési díjának egy részét vagy egészét átvállalhatja,
b) a külön jogszabály szerinti támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszközök és ellátások árához azt meghaladó,
c) külön jogszabályban foglaltak szerint támogatással rendelhető gyógyszerek árához,
d) a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal,
e) a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő kivitelben készült gyógyászati segédeszköz árához támogatást nyújthat. 13
A méltányosság gyakorlása nem terjed ki a szakmai szempontok alapján összeállított várólista alapján igénybe vehető ellátásokra.14
A társadalombiztosítás pénzügyi alapjairól szóló 1992. évi LXXXIV. törvény, valamint a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami felügyeletéről szóló 1998. évi XXXIX. törvény, 16. §-a (5) bekezdésével megállapított - 11. § (3) bekezdés c) pontjában foglalt jogkör alapján, az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) éves költségvetésében biztosított, továbbá nevesített előirányzatok terhére különös méltánylást érdemlő körülmények esetén megállapítható ellátások, szolgáltatások és rendkívüli segélyek oda ítéléséről a következő egységes elvek érvényesítendők, amelyeket a 7001/2000. (PK 3.) PM IRÁNYELV részletez, amely a Pénzügyi Közlöny 2000. február 18-i 3. számában jelent meg és e naptól lépett hatályba.
A Jogkódex-előfizetéséhez tartozó felhasználónévvel és jelszóval is be tud jelentkezni.
Az ORAC Kiadó előfizetéses folyóiratainak „valós idejű” (a nyomtatott lapszámok megjelenésével egyidejű) eléréséhez kérjen ajánlatot a Szakcikk Adatbázis Plusz-ra!
Visszaugrás
