A legáltalánosabb értelemben a közszolgáltatás olyan általános érdekeltséggel bíró tevékenység, amely nem tisztán piaci viszonyok között jön létre, hanem az állam valamilyen formában történő támogatásával és felelősségvállalásával.
Napjainkban a közszolgáltatások területén két tendencia figyelhető meg: a közszolgáltatások körének bővülése, amely alapján a közszolgáltatások már nem oszthatók fel a hagyományos infrastrukturális és jóléti szolgáltatásokra, valamint a közszolgáltatásokkal szemben támasztott hatékonysági követelmények erősödése, amelyek jelentős mértékben átalakították a közszolgáltatások szervezésének gyakorlatát.
A klasszikus kapitalizmus időszakától kezdve a közszolgáltatások köre szélesedett, és egyre kevésbé volt besorolható a hagyományos kategóriákba.
Az alapkutatások szervezése például olyan közérdekű tevékenység, amelyet az állam azért szervez, mert az alkalmazott kutatások, hosszabb távon az innováció és a gazdasági fejlődés e nélkül nem képzelhető el, és amely nem rentábilis tevékenység.
Az egyének egészsége is olyan fontos értékké vált például, hogy az állam saját maga hoz létre egészségmegelőző, felvilágosító programokat, működteti a közegészségügyet, járványügyi intézkedéseket hoz, bár tény az is, hogy ez a gazdasági hatékonyság szempontjából is kedvező, mert az állam ilyen módon csökkenteni tudja a költségvetést terhelő egészségügyi kiadásokat.
Ezek a tevékenységek - annak ellenére, hogy közérdekűek - nem tekinthetők a hagyományos értelemben vett közszolgáltatásoknak, mert az egyének nem közvetlenül veszik igénybe, de annak előnyeit mindenki élvezi, például a kutatások révén a jobb minőségű termékeket, a közegészségügyi programok révén pedig a jobb egészségi állapotot.
Az állam ugyanakkor működtet különféle kulturális intézményeket, mint levéltár, múzeum, színház, stb., és oktatási intézményeket, mert ezek általános elérhetőségét fontosnak tartja, ezért nem bízza kizárólag a piacra.
Ma már az állam közhatalmi tevékenysége sem határolható el egyértelműen a közszolgáltatásoktól. Korábban az állam közhatalmi tevékenysége körében kizárólag kényszerítő eszközöket alkalmazott, mint bíróság, rendőrség, börtönök, adóbehajtással foglalkozó szervek. A szolgáltató közigazgatás gyakorlatának elterjedésével a rendészeti funkciók - például bírságolás - mellett a közigazgatás egyre több olyan tevékenységet lát el napjainkban, amelynek célja az ügyfelek segítése, például információs rendszer működtetése, ügyfélszolgálat, ügyintézéshez elektronikus út igénybevételének biztosítása, stb.
A közszolgáltatások az idők folyamán változtak abból a szempontból is, hogy az állam közhatalmi tevékenységeit is végezhetik üzleti vállalkozások a közszolgáltatásokhoz hasonlóan. Ma már nem szokatlan, hogy egyes közhatalmi tevékenységeket - mint például börtönök működtetése, adóbehajtás, bírósági végrehajtás, minőségellenőrzés - magánvállalkozások működtetnek.
A hagyományos infrastrukturális közszolgáltatások közül több teljesen elveszítette közszolgáltatás jellegét. A mobil távközlési szolgáltatásokat például a hagyományos közszolgáltatás kritériumaival már egyre kevésbé lehet leírni, azok szinte mindenben az üzleti vállalkozások jellegzetességeit viselik magukon, holott korábban a távközlés az egyik legrégibb közszolgáltatás volt.
Az Ókori Kelet államaiban az öntözés és a csatornázás központi megszervezése már a közszolgáltatás jegyeit viseli magán. A Római Birodalomban pedig már fejlett közszolgáltató tevékenységgel találkozunk: az állam működtetett tűzoltóságot, postát, utat, vízvezetéket, csatornákat, és impozáns középépületeket is építtetett.
A középkorban elvétve találkozunk közszolgáltatásokkal, a postán és a szegényházakon kívül nemigen találunk mást.
Az ipari forradalom idején azonban a gazdaság fejlődéséhez az infrastruktúra fejlettsége elengedhetetlenül szükséges volt, ezért az állam saját tulajdonú közüzemei útján széles körben kezdett infrastrukturális közszolgáltatásokat nyújtani, vagy
- 17/18 -
a magánvállalkozásokat különféle eszközökkel támogatta, például földterületek adományozásával, úthasználattal, a közérdekű tevékenységek, malmok, raktárak, vasút, stb. szabályozásával, illetve a csődbe ment közszolgáltató üzemeket állami kézbe vette.
Az állam korai közszolgáltató tevékenységének példái azt mutatják, hogy ezeket a közszolgáltatásokat magánvállalkozások nem hozták volna létre, részint azért, mert azok központi szervezést igényeltek, de azért sem, mert nem voltak üzleti vállalkozásként működtethető tevékenységek, illetve ha azok is voltak, valamilyen okból nem voltak eléggé vonzó módon nyereségesek.
A közszolgáltatások szervezése a liberálkapitalizmus időszakától kezdve két úton fejlődött. A közszolgáltatások szervezésének európai és amerikai modellje összefüggött a közigazgatási rendszerek hagyományaival.
Az európai kontinentális jogrendszerekben a közigazgatás centralizáltságának és jogi szabályozottságának hagyományai alakultak ki, és már viszonylag korán megfogalmazódott az állammal szemben az a követelmény, hogy közérdekű feladatokat lásson el.[1] Ezért annak ellenére, hogy egyes infrastrukturális közszolgáltatásokat, mint például a posta, már a középkorban is szokás volt koncesszióba adni, a közszolgáltatások kezdetben olyan állami monopóliumok voltak, amelyeket állami pénzügyi forrásokból létrehozott, állami tulajdonban levő közüzemek működtették.
Az európai kontinentális jogrendszerek másik sajátossága volt a közjogi és a magánjogi kettősség. A jogi szabályozás kezdettől fogva kimerítően foglalkozik azzal a kérdéssel, hogy a közszolgáltató üzemek a közjog, vagy a magánjog területére tartoznak, és közjogi, vagy magánjogi elemekkel célszerű az állam és a vállalkozások közötti szerződéseket megkötni.
Később ugyanis általánossá vált az a gyakorlat, hogy az állam felelősséget vállalt a közszolgáltatásokért, de a közszolgáltatást csak akkor nyújtotta saját szervei útján, ha a magánkezdeményezések az adott területen a felkínált kedvezmények után sem voltak kielégítők, egyébként a közszolgáltatás működtetését koncesszióba adta.
A gondoskodó állam koncepciójával függött össze, hogy Európában az állam már a liberálkapitalizmus idején szociális törvényeket hozott, amelyek jóléti juttatásokat biztosítottak társadalombiztosítási ellátások és segélyek formájában. A társadalombiztosítást először Poroszországban, a munkások önsegélyező egyesületei hozták létre, majd Bismark kancellár törvényi erőre emelte, és így vált államilag szervezett közszolgáltatássá.
A jóléti szolgáltatásokat az európai alkotmányok állami feladatként határozták meg, és szociális jogokként szabályozták. Ettől kezdve a szociális jogok kikényszeríthetővé váltak. Az európai kontinentális jogirodalomban azonban vitatott, hogy a szociális jogok alkotmányos szabályozása a konkrét esetekben milyen kötelezettséget jelent az államra a szociális ellátások működtetésében.
Az Egyesült Államokban az európai értelemben vett közigazgatás azért nem létezett, mert a központosított állam ekkor itt még nem épült ki. A telepesek önkormányzati szervezeteik útján, az ügyeket maguk intézték, és értékké vált a kemény munka és az egyéni erőfeszítésen alapuló siker. Az amerikai gondolkodás ezért idegenkedik minden központosított hatalomtól, amely így az önszerveződődés hagyományait erősíti.[2]
Az amerikai felfogás ebben az időszakban a lehetőségek egyenlőségének elvét vallotta, ezért a kormánytól sem várták el, hogy gondoskodó feladatokat lásson el. Az amerikai alkotmány az állampolgárok politikai és szabadságjogait, valamint a vállalkozás szabadságát deklarálja, de nem tartalmazza a kormány közfeladatokat ellátó funkcióit, és a jóléti elveket sem tartja alkotmányos célnak. Az individualizmus - amely ma is mélyen gyökerezik az amerikai társadalomban - úgy tartja, hogy az egyén boldogulása kizárólag tőle függ.
Az Egyesült Államokban ezért - igaz, a kormány hathatós támogatásával - de az infrastrukturális közszolgáltatásokat magántulajdonban levő üzleti vállalkozásokra bízták. Az amerikai szociális intézményrendszer sem jött létre az európai értelemben, inkább a legszegényebbek számára létesített eseti jellegű szociális programokban nyilvánult meg.
A közszolgáltatások szervezésének hatékonysága egyrészt a közigazgatás gazdasági folyamatokat irányító tevékenységének, másrészt a közpénzek felhasználásának kérdéseivel függ össze.
Nem lényegtelen ugyanis, hogy az állam egy infrastrukturális közszolgáltatás - például autópálya - létrehozását elősegíti-e, és ha igen, hogyan, mert a gazdaság infrastruktúra nélkül nem fejlődik optimálisan.
A jóléti jellegű szolgáltatások a gazdasági hatékonyság szempontjából azért játszanak szerepet, mert az újraelosztás módja közvetlenül hat a gazdasági folyamatokra. Az európai gyakorlat a jóléti szolgáltatásokat még akkor sem bízza kizárólagosan a piacra, ha azokat átengedi magánvállalkozások számára, hanem a szolidaritás érvényesíthetősége miatt az állami költségvetés szabályai szerint finanszírozza.
- 18/19 -
A társadalombiztosítás szolgáltatásai közül az egészségügyi intézmények működésének van jelentősége a gazdasági hatékonyság szempontjából, mert az egészségügyi intézmények ma már üzemszerűen működnek, ezért ugyanolyan gazdasági tevékenységnek számítanak, mint egy infrastrukturális közszolgáltatás, azzal a lényeges különbséggel, hogy a szolgáltatásban és a finanszírozásban a jóléti elveket valamilyen szinten mindenhol érvényesítik. Az egészségügyi rendszertől elvárt, hogy a lehető legkisebb erőforrással a lakosság lehető legjobb egészségi állapotát érje el.
Az infrastruktúra és az egészségügy működtetése egyaránt valamilyen mértékben közpénzből történik, ezért mindkét közszolgáltatás szervezése végső soron a közpénzek felhasználásának hatékonyságával függ össze.
A közigazgatás közszolgáltatásokat szervező tevékenységével kapcsolatban megfogalmazódott hatékonysági kérdés, hogy a közszolgáltatásokat az állam szervei működtessék, vagy az állam a tevékenység végzésének jogát adja át magánvállalkozások számára. A neoliberalizmus megjelenése óta a kérdés úgy tehető fel, hogy a közszolgáltatás nyújtásának joga megillet-e minden vállalkozást, más szóval, az állam jogosult-e korlátozni a vállalkozásoknak a közszolgáltatások piacára történő belépését.
Az, hogy a közszolgáltatást mennyire szükséges piacosítani, sok tényezőtől függ, mint például a közszolgáltatás jellege, vagy az adott ország közigazgatási hagyományai. A nemzetközi gyakorlatban mindenesetre minden változatra találunk példát.
A hatékonyság szempontjából kérdés az is, hogy ha a közszolgáltatást az üzleti vállalkozások működtetik, akkor milyen kapcsolat legyen az állam és a közszolgáltató vállalatok között. Ennek eldöntéséhez tudni kell, hogy mi indokolja a szabályozást: a monopolhelyzetben levő közszolgáltató vállalat díjának szabályozása, a koncessziós szerződés közjogi elemei, a piaci verseny felügyelete, vagy az állami felelősség fenntartása a szolgáltatás folyamatosságáért, elérhetőségéért és a minőségért. A jóléti jellegű közszolgáltatások pedig nem függetleníthetők az állam újraelosztó funkciójától, ezért azok elsősorban pénzügyi-finanszírozási szempontból különböznek az infrastrukturális közszolgáltatásoktól.
Az amerikai neoliberális gazdaságpolitika az 1980-as évektől a "több piac kevesebb állam" elvét tartotta követendőnek. Ez a gyakorlat a piaci mechanizmusokat - mint például a privatizáció, a piaci verseny, a monopóliumok és a piacra lépés korlátjainak feloldása - alkalmazta a korábban a közszférához tartozó közszolgáltatások területén. Ezzel a közszolgáltatások az állami szférából az üzleti szférába kerültek. Az állam egyre inkább kivonult a jóléti szektorból is, amely a szociális célra fordított kiadások mérséklését jelentette. Ezekkel a megszorító intézkedésekkel jelentős adócsökkentést lehetett elérni, amely a beruházások növekedése révén a gazdaság élénkítését célozta.
A neoliberális ideológia szerint a közigazgatás hatáskörébe túl sok olyan közfeladat került, amelyet nem képes hatékonyan ellátni, és ennek eredményeként túl sok erőforrást használ fel, nagyon alacsony hatékonysággal. A neoliberalizmus ezzel szemben azt ígérte, hogy a közszolgáltatások színvonalát kisebb erőforrás felhasználásával növelni tudja. Ennek módja pedig az üzleti elvek következetes érvényesítése a közszolgáltatások működtetésében. A cél, hogy a közigazgatástól vonjanak el minden olyan feladatot, amelyet az üzleti vállalkozások hatékonyabban tudnak ellátni.[3]
Az amerikai neoliberalizmus sikeresen érvelt a fogyasztói szabadság mellett, amikor arra hivatkozott, hogy ha a közigazgatás túl sok közszolgáltatást vállal fel, akkor azzal akadályozza az egyén szabad választását a különböző szolgáltatások között, mivel rákényszeríti a fogyasztót az alacsony szintű kormányzati közszolgáltatások elfogadására.
Ugyanakkor az igazságosság elvét is sérülni látta, ha a jövedelmek újraelosztása az indokoltabbnál magasabb, amit a közszolgáltatások ingyenes, vagy olcsó igénybevétele idéz elő. Az üzleti szféra az igazságosság szempontjait akkor látta volna érvényesülni, ha azokon a területeken, ahol a kormány egyes vállalkozásoknak kizárólagos jogot adott, feloldják a belépés korlátozását.
Az 1980-as évekig az infrastrukturális közszolgáltatásokat üzleti vállalkozások működtették, amelyek monopoljogot - franchise - kaptak a kormánytól az adott földrajzi területen a szolgáltatás működtetésére. A piaci verseny megteremtésének ekkor még az volt az akadálya, hogy az infrastrukturális közszolgáltatások természetes monopóliumok voltak. Amikor megteremtődtek a technikai feltételei annak, hogy egy adott közművet, vagy hálózatot több szolgáltató is működtessen, lehetővé vált a piacra történő belépés korlátozásának feloldása is.
- 19/20 -
Az infrastrukturális közszolgáltatásokra vonatkozó árszabályozással kapcsolatban az a vélekedés vált általánossá, hogy a piaci verseny sem tökéletes, de az árszabályozáshoz képest még mindig lényegesen kevesebb piaci anomáliát okoz.
A neoliberális amerikai deregulációs programok a legtöbb közszolgáltató ágazatban feloldották a belépés korlátozását, megszüntették a kizárólagos jogokat biztosító franchise-szerződéseket, és piaci versenyt hoztak létre. Ennek technikai feltételeit is megteremtették, először a vezetékes távközlés és az energiaszektor területén. A közlekedés egyes ágazataiban, mint a belföldi légi és a közúti távolsági közlekedés, szintén a piaci verseny érvényesült, és csak a vasúti közlekedésben maradt a monopolhelyzet. A helyi tömegközlekedés a legtöbb városban kisebb jelentőséggel bír, tekintettel arra, hogy a kormány a gépjárművel történő közlekedést ösztönzi. A vízszolgáltatás a legnehezebben liberalizálható infrastrukturális közszolgáltatás, mivel technikai okok miatt a verseny itt nem hozható létre.
A neoliberális retorika a dereguláció mellett úgy érvelt, hogy az árszabályozó hatóságok feleslegessé válásával az adófizetők pénzéből a költségvetés megtakarításokat végzett, és lehetővé tette a fogyasztói választást az egymással versengő közszolgáltatók között. Meggyőző érvként hangoztatták, hogy a piaci verseny a fogyasztók érdekeit szolgálja, mert alacsonyabb árú és jobb minőségű szolgáltatást eredményez.
Az amerikai deregulációs programok bebizonyították, hogy a verseny sokkal inkább képes az erőforrások allokációjára, mint a közigazgatási szabályozás. A közigazgatási szabályozással kapcsolatban az Egyesült Államokban jelentős kritikák fogalmazódtak meg.
A versenyjog a gazdaság versenyszektorában rendszerint arra törekszik, hogy a koncentrációs folyamatok ne vezessenek monopóliumok létrejöttéhez, más szóval, a piaci versenyt - ha korlátozott mértékben is - a versenyjog a struktúrakontroll eszközeivel fenntartja. A közszolgáltató szektorban azonban egészen az 1980-as évekig tipikus volt, hogy egy közszolgáltató ágban egy közszolgáltató üzem működött, és a monopolhelyzetek mind a mai napig számottevőek.
A monopolhelyzetben levő közszolgáltató üzemek - mivel nincsenek alávetve a piaci verseny kényszerítő erejének - kontrollálhatatlan gazdasági hatalom kialakulásához vezetnek: monopolárat állapíthatnak meg, és a szolgáltatást sem kényszerülnek jó minőségben nyújtani. Mindez ellentétes a fogyasztók érdekeivel, amely a közérdek szempontjainak megfelelően, állami beavatkozást indokol. A versenypolitika dilemmája, hogy ezt a helyzetet versenyjogi, vagy közigazgatási szabályozási eszközökkel kezelje.
Versenyjogi szempontból felfoghatók lennének a közszolgáltató monopóliumok úgy is, mint erőfölényes helyzetben levő vállalkozások, amelyek számára tilos az erőfölényes helyzetükkel való visszaélés. A versenyjogi gyakorlat azonban azt mutatja, hogy a "helyes ár" meghatározására a versenyhatóságoknak nem volt kompetenciája. A versenyfelügyeleti eljárásokban a versenyhatóságok kizárólag az áralkalmazás anomáliáit - mint például a diszkriminatív árazás, a keresztfinanszírozás, a felfaló árazás - képesek megítélni, de nem bonyolult költség-haszon elemzésekkel a közszolgáltatás árát kiszámítani, mely utóbbihoz szükséges lenne a közszolgáltató üzem gazdasági adatainak és költségvetésének teljes körű ismerete is.
Ezért azokban a közszolgáltató ágakban, ahol kizárólagosan egy közszolgáltató üzem működik, az árszabályozás módszerét alkalmazzák. A közszolgáltatások árának meghatározása kisebb gondot okoz azokban az esetekben, amikor a közszolgáltató üzem állami tulajdonban van, mert a kormány -szociálpolitikai, vagy fogyasztóvédelmi megfontolásokból - a közszolgáltatás árát alacsonyan tartja. Mindez kétségtelenül politikai szempontot tükröz, amely adott esetben a kormány számára lényegesebb lehet, mint saját tulajdonában levő közszolgáltató üzemeinek nyereségessége. Ez a jelenség markánsan érvényesült a kommunista gazdaságirányítási rendszerekben, ahol nemcsak az infrastrukturális közszolgáltatások árát, hanem minden olyan termék árát, amelyet alapvető létszükségleti cikknek tekintettek, hatósági árszabályozás útján, jóval a piaci ár alatt határozták meg.
Abban az esetben azonban, amikor a közszolgáltatás magántulajdonban van, vagy azt állami koncesszió alapján, kizárólag egy üzleti vállalkozás működteti, az üzleti vállalkozást profitérdeke alapvetően a közszolgáltatások díjának emelésére determinálja.
A monopóliumok árszabályozásától elvárt, hogy a verseny hiányából adódó káros hatásokat kiküszöbölje, más szóval, a piaci versennyel azonos jövedelemelosztó hatást érjen el. Azonban amíg a verseny spontán módon fejti ki hatását, az árszabályozás jogi eszköz, amely ilyen automatikus szabályozó képességgel nem rendelkezik.
Az árszabályozó hatóságok ugyanis a legtöbb esetben képtelenek kikalkulálni, hogy melyik az az ár, ami versenykörülmények között nagy valószínűséggel kialakulhatott volna, annak ellenére sem, hogy mint szakértő testületek, komoly gazdasági elemzéseket végeznek. Az árszabályozó hatóságok ugyanis nincsenek, és nem is lehetnek a birtokában
- 20/21 -
az összes olyan gazdasági információnak, amely a "helyes ár" meghatározásához szükséges. Ráadásul az árszabályozási eljárás bonyolult, nehézkes és hosszadalmas, akkor, amikor a gazdasági folyamatok gyorsan változnak. Az árszabályozó hatóságok - annak ellenére, hogy mindenhol elismerték a politikai és a kormányzati szervektől való függetlenségük szükségességét, valamint a bírói felülvizsgálat lehetőségét - gyakran kerültek egy-egy gazdasági érdekcsoport befolyása alá.[4]
Az amerikai felfogás a közszolgáltatások körét rendkívül szélesen értelmezi, és erre a közjavak kifejezést használja. Közjavaknak tekint mindent olyan árut és szolgáltatást, amely emberi szükséglet kielégítésére alkalmas, a levegőtől az élelmiszerig.
A közjavak közül csak az maradhat a közigazgatás hatáskörében, amelyiknél kizárt a piaci elvek szerinti működtetés. A neoliberalizmus szerint a közigazgatás több ilyen közszolgáltatást is nyújt, amelynek oka, hogy a közigazgatásra állandó nyomás nehezedik bizonyos kérdések megoldására, ami politikai döntések eredményeképpen újabb adók kivetését és egy növekvő, de csökkenő hatékonyságú közigazgatást eredményez.
Lényeges szempont, hogy a szolgáltatás ne történjen a piaci érték alatt, mert pazarláshoz vezet azáltal, hogy a fogyasztók akkor is igénybe veszik, amikor valójában nincs rá szükségük. A szociálpolitikai szempontokat ilyen megfontolásból mindenképpen indokolt a szolgáltatások árától függetlenül kezelni: a szociális támogatásnak nem a szolgáltatás olcsóságában kell megnyilvánulnia, hanem utalvány formájában, mely esetben az utalvány az arra szociálisan rászorult fogyasztóhoz kerül, aki azt csak bizonyos javak és szolgáltatások vásárlására veheti igénybe. Ezt az amerikai felfogás lényegesen hatékonyabbnak tartja, mert valóban azok részesednek belőle, akiknek a legnagyobb szükségük van rá, és mivel korlátozottan áll rendelkezésre, az ésszerű fogyasztásra ösztönöz, sőt, az utalványban részesülő fogyasztó még versenyhelyzetet is teremt, mert az utalványt bármelyik szolgáltatónál igénybe veheti.
A közszolgáltatások tejes privatizációja azért nem teremthető meg, mert a fogyasztásból - például a közvilágítás esetében - a fogyasztókat nem lehet kizárni, így a fogyasztótól díjat sem lehet kérni, vagy a természetes monopóliumok területén - például vízszolgáltatás - a verseny nem hozható létre.
A privatizáció ezekben az esetekben úgy történik, hogy a szolgáltatás működtetésének jogát átadják egy vállalkozás számára olyan módon, hogy pályázat útján a legjobb feltételeket kínáló, azaz a leghatékonyabb szolgáltatást ígérő vállalkozást választják ki, és vele a közigazgatás szerződést köt. Ha a közszolgáltatásért díj kérhető, mint például a szemétszállításért, akkor a versenyeztetés eredménye az alacsonyabb díj és a jobb minőségű szolgáltatás lesz. Ha a fogyasztótól nem lehet díjat kérni, akkor a közigazgatási szerv számára olcsóbb lesz a szolgáltatás, és így kevesebb adót kell fizetni.
Tehát ott, ahol verseny nem teremthető, pályázat és szerződés útján a közszolgáltatás hatékonysága nehezebben kényszeríthető ki, de az amerikai gyakorlat azt bizonyítja, hogy ez a megoldás is jobb, mint ha a közszolgáltatást közvetlenül a közigazgatás működteti. Az amerikai felfogás - a tapasztalatok alapján - jutott arra a következetésre, hogy a közigazgatás szükségképpen alacsony hatékonysággal működteti a közszolgáltatásokat, ami az adófizetők pénzének pazarlásával egyenlő. A privatizáció sikerességét azon mérik, hogy a szolgáltató mennyire tud függetlenné válni a közigazgatástól, és hogy a piaci versenykörnyezetet milyen mértékben lehetett létrehozni.
A privatizáció eredményeként elválik egymástól a közigazgatás szolgáltató és szervező funkciója. Ahol a privatizáció eredményeként piaci versenyt teremtettek, ott a közigazgatásnak csak a szolgáltatások minőségi, egészségügyi, biztonsági előírásait kell hatósági eszközökkel ellenőrizni, viszont ott, ahol piaci verseny nem teremthető, a közigazgatási szervnek szerződést is kell kötnie a közszolgáltatást működtető vállalkozással.
Az 1980-as években Európában a neoliberalizmus korlátozott hatással járt a közszolgáltatások szervezésére. Az állami szerepvállalás csökkentését az infrastrukturális közszolgáltató szektorban nem a piaci verseny létrehozásában, hanem az állami tulajdon privatizációjában, és a közszolgáltatások magánjogi szabályok alá helyezésében látták. A jóléti szolgáltatásokra a neoliberális ideológia még kevesebb befolyást gyakorolt, csak az egészségügyi szolgáltató rendszerben vezették be az irányított piac intézményét.
A legradikálisabb privatizációs programot az Egyesült Királyságban valósították meg. A privatizációnak nem voltak olyan jogi kötöttségei, amelyek a kormány privatizációs döntéseit korlátozták volna, így az infrastrukturális közszolgáltatásokhoz kapcsolódó közvagyon korlátlanul értékesíthetővé vált. A kontinentális európai országok többségében az infrastrukturális közszolgáltatásokhoz kapcsolódó közművagyon - mint a gazdaság szempontjából
- 21/22 -
stratégiailag fontos állami tulajdon - alkotmányos védelemben részesült, ezért a privatizáció csak részleges maradt.
A kontinentális Európában a privatizáció központi kérdése volt, hogy mi a tulajdon jelentősége a közszolgáltatások működtetésében. Az egyik álláspont szerint a magántulajdon - a profitérdekeltség miatt - hatékonyabban tudja működtetni a közszolgáltatást, mint a bürokratikus irányítású állami szervek. Más vélemények szerint pedig a nemzetgazdaság szempontjából stratégiailag fontos közszolgáltatások közművagyona nem kerülhet ki az állami tulajdon köréből, mert az állam akkor már kevésbé tudja saját szempontjait érvényesíteni.
Ez utóbbi vélekedés azt a privatizációs formát tartja előnyösebbnek, amikor a vállalkozás használati jogot - koncessziót - kap egy közszolgáltatáshoz kapcsolódó közművagyon fölött, és a szerződésben az állam kiköti az ellenőrzés jogát. Ezzel szemben ellenérvként hozható fel, hogy az állam a jogi szabályozás - például árszabályozás, a minőség ellenőrzésére létrehozott szervek, stb. - útján is képes kontrollt gyakorolni.
Az állami tulajdon privatizációjához képest másodlagos kérdés volt, hogy mi a garanciája annak, hogy a magánosítással a közszolgáltatás nyújtása hatékonyabbá válik. Az érvelés, hogy a közigazgatás bürokratikus irányításának felváltása az üzleti vállalkozások piaci rugalmasságával automatikusan egy hatékonyabb működést eredményez, kezdettől fogva gyenge lábakon állt.
Bebizonyosodott ugyanis, hogy ha egy állami monopóliumot privatizálnak, az üzleti vállalkozás is vissza fog élni monopolhelyzetével, ha nincs piaci verseny, amely a hatékony működésre kényszerítené, sőt, az üzleti vállalkozás sokkal inkább motivált a szolgáltatás díjának emelésére, mint az állam, mert az utóbbi sokszor politikai okok miatt inkább érdekelt az árak alacsony szinten tartásában.
A köz- és a magánjog különbözősége miatt a közigazgatás felelősségét sem tudták megoldani. Az ellentmondást abban látták, hogy a közigazgatás a hierarchikus elv és a közösségi szemlélet alapján jár el, amely nem helyettesíthető az üzleti szemléletmóddal. A közszolgáltatás akkor is közérdekű, ha azt a magánjog szabályai szerint nyújtják, ezért a közjogi szabályokat továbbra is érvényesíteni kell, feltéve, hogy a szolgáltatás közérdekű.
Az európai megközelítés nem tudott választ adni arra a kérdésre, hogy mikor kell egy szolgáltatást közérdekűnek tekinteni. A szolgáltatás közérdekű, ha politikai döntés annak nyilvánítja. A közszektor nagysága azonban így attól függően változik, hogy a kormányt a szocialista vagy a liberális pártok alkotják. Tény az is, hogy sok közszolgáltatás - főleg a jóléti intézmények - közszolgáltató jellege azért vált megkérdőjelezhetetlenné Európában, mert történetileg alakult így.
A jóléti szolgáltatások - és ide tartozik az egészségügy is - az infrastrukturális szolgáltatásokhoz képest az európai gyakorlatban eltérő sajátosságokkal rendelkeznek.
Az európai felfogás a gondoskodó állam feladatának tekinti a jóléti - köztük az egészségügyi - szolgáltatások megszervezését is. Ez az alkotmányos szabályozásban is kifejeződik: az egészségügyi ellátáshoz való jog állampolgári jog, amely a közigazgatásra - az alkotmánybírósági normakontroll által is kikényszeríthetően - azt a kötelezettséget rója, hogy az egészségügyi rendszert központi szinten szervezze meg, és tegye lehetővé az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférést.
Viták folynak arról, hogy az egészségügyi ellátáshoz való jog - hasonlóan a többi szociális joghoz - szabályozható-e alkotmányos jogként, mivel az alkotmányos szabályok túl általánosak, ezért jogilag nem értelmezhető, hogy az egyénnek a konkrét esetben milyen ellátáshoz van joga.
Vannak, akik úgy vélik, hogy az egészségügyi - és általában a jóléti - ellátáshoz való jog gazdaságpolitikai tartalmú, mert alapvetően az újraelosztással kapcsolatos. Ilyen értelemben arra, hogy az állam milyen szinten valósít meg újraelosztást, legfeljebb csak a gazdasági alkotmány - ha van ilyen - ad iránymutatást, de általánosságban elmondható, hogy a kormány gazdaságpolitikai kérdésekben viszonylag széles körben élvez mérlegelési jogot. Az alkotmánybírósági gyakorlat mindenhol azt mutatja, hogy az alkotmányos szabályozás alapján nem vezethető le, hogy az egészségbiztosítás milyen körben és milyen szinten köteles az egészségügyi szolgáltatásokat működtetni, és az sem, hogy az államilag szervezett egészségügy privatizálása mikor éri el azt a mértéket, amikor az állami felelősség feladására kerül sor.
Az európai egészségügyi szolgáltatások - a közös szolidaritási elv ellenére - különböző modellek alapján kerülnek megszervezésre. A skandináv országokra jellemző szociáldemokrata egészségügyi rendszer magas szintű, univerzális - az állampolgársághoz kapcsolódó -, és a középosztály számára is kielégítő egészségügyi szolgáltatásokat nyújt. Az Egyesült Királyságban a reziduális modell azt jelenti, hogy az államilag szervezett egészségügy univerzális, de
- 22/23 -
alacsony szintű szolgáltatásokat nyújt, míg a kontinentális Európában az egészségügy társadalombiztosítási modellje - amely a jogosultságot főként a munkavállaláshoz köti - honosodott meg.
Az amerikai, az üzleti elvekre épülő közigazgatás elvéből következik az európai szemléletű szolidaritás elutasítása az egészségügyben is.
Az amerikai privatizációs gyakorlat - mint ahogyan az előzőekben is láttuk - nem tesz különbséget a különböző szolgáltatások között jóléti szempontból, és a szociális intézkedéseket a közszolgáltatások működtetésétől teljesen függetlenül kezeli.
Ebben az amerikai gyakorlat abszolút következetes, és az egészségügyi szolgáltatások esetében is, ahol az idősek (Madicare) és a szegények (Medicaid) szociális szempontú támogatását kénytelen elismeri, az utalvány intézményét alkalmazza, azzal a különbséggel, hogy a támogatást korlátlanul felhasználható módon kezeli. Ezt a kérdést ugyanis ezért nem tudták megoldani, mert az egészségügyi szolgáltatások iránti igény - a betegségek gyakorisága - előre nem látható mértékű, és nincsenek olyan szempontok, amelyek alapján korlátozhatók lennének. Ezt az amerikai felfogás egyértelműen problémaként kezeli, abból kiindulva, hogy az ingyenesen és korlátlanul igénybe vehető szolgáltatások pazarlásra ösztönöznek. Kutatások igazolták ezt a Medicare és Medicaid esetében is.
Az amerikai egészségügyi rendszerben azonban főszabályként mindenki üzleti alapú biztosítást köt, amelynek jellemzője, hogy az egyén dönti el, köt-e biztosítást, és azt is, hogy milyen színvonalú egészségügyi szolgáltatásra.
Nyilván ennek a szemléletnek a hatása, hogy az Egyesült Államokban nem alakult ki az egészségügy szolidaritási elvű társadalombiztosítása sem.
Az európai gyakorlathoz képest is sokkal később, a Johnson-kormány, 1965-ben hozta létre a szociális szempontok alapján megszervezett Medicare-t. A Clinton-kormány idején, az 1990-es évek végén merült fel először a társadalombiztosítási alapokon megszervezett egészségügyi rendszer gondolata, de a törvényhozás a javaslatot elvetette. A közfinanszírozású egészségügyet a közvélemény sem támogatta, mert az az amerikai értékekkel lenne ellentétes: az egyének választási szabadságát korlátozná, és a közterheket növelné. Ezen kívül az egészségbiztosítás társadalombiztosítási alapokra helyezését a nagy befolyással rendelkező orvoslobbi is igyekezett megakadályozni.
Az Obama-kormány jutott eddig a legtovább az egészségügyi társadalombiztosítás létrehozásában. 2010 márciusában az amerikai képviselőház megszavazta azt a törvénycsomagot, amelyik még mindig nem az európai értelemben vett társadalombiztosítás, de az amerikai lakosság 95% -át képes lesz bevonni az egészségügyi ellátásba. Az "Obama Care" nem teszi kötelezővé az egészségbiztosításban való részvételt, de kötelezi az üzleti biztosítókat arra, hogy a legkockázatosabb ügyfelekkel is kössenek egészségügyi biztosítási szerződést, szabályozza az egészségügyi szolgáltatások árát, kötelezi a közepes és a kisebb vállalatokat is arra, hogy nyújtsanak egészségbiztosítást az alkalmazottaiknak, és a Medicare-t jelentős többlettámogatásban részesíti.
Az Obama-kormány egészségügyi reformjának megvalósítása évi 100 milliárd dollárt igényel a következő évtizedben, ugyanakkor a támogatók felhívják a figyelmet arra is, hogy az egészségügyi reform nemzetgazdasági szinten jelentősen csökkenteni fogja az egészségügyi kiadásokat. Tény az is, hogy a reform költségeit jórészt az egészségügy üzleti vállalkozásaira, az orvosi műszer- és gyógyszergyártókra, valamint a biztosítókra és az egészségügyi szolgáltatókra kivetett különadó fogja fedezni.
Az "Obama Care" nem élvezi az amerikaiak osztatlan támogatását, a lakosság több mint fele nem ért egyet a reform intézkedéseivel, mert abban az adók emelését, a fokozott kormányzati beavatkozást és az egyének öngondoskodásról való leszoktatását, másszóval az individualista hagyományok feladását látják. Az üzleti szféra pedig aggodalmának ad hangot, mert az adók emelésében, valamint a vállalatok költségeinek növekedésében a munkanélküliség és a gazdasági recesszió konzerválását jósolja.
Az egészségügyi szolgáltatások - mint ahogyan az amerikai példa is mutatja - megszervezhetők üzleti biztosításként is: mindenki maga dönti el, hogy köt-e egészségbiztosítási szerződést vagy nem, ha igen, milyen szintű egészségügyi ellátásra. Az egészségügyi ellátásokért általában nem esetenként fizetnek, hanem - a többi biztosításhoz hasonlóan - kockázatközösséget hoznak létre, és a káresemény - betegség
- bekövetkezése esetén a kockázati alapból fedezik az ellátás költségeit.
A betegség azonban nem olyan káresemény, amelyre minden esetben kielégítő megoldást nyújt az üzleti biztosítás. Az egészségügyi szolgáltatás ugyanis - és erre szintén az üzleti szemléletű amerikai gyakorlat a példa - sok mindenben különbözik azoktól a javaktól és szolgáltatásoktól, amelyeket üzleti körülmények között lehet előállítani és nyújtani, ezért az állami beavatkozás bizonyos esetekben szükségszerű.
Az egészségügynek - közgazdasági nézőpontból - speciális piaci kudarcai vannak. A fertőző betegségek
- 23/24 -
például externális hatással járnak, ezért szükséges, hogy az állam felvilágosító tevékenységgel, kötelező védőoltásokkal, kényszergyógyítással, olyan járványügyi intézkedésekkel, mint elkülönítés, karantén, zárlat, hatósági eszközökkel avatkozzon be. Az egészségügyi megelőző - szűrő és felvilágosító - programok szintén állami szintű szervezést és finanszírozást igényelnek, mert lényeges, hogy az egészségügy ne csak a betegeket gyógyítsa meg jó színvonalú szolgáltatásokkal, hanem a betegségek kialakulását is előzze meg. Az orvostudományi alapkutatásokat is mindenhol az állam finanszírozza, mert a kutatásnak ebben a szakaszában - mivel előre nem számítható ki - nem mindig rentábilis.
Jóléti szempontok szintén indokolják az állami beavatkozást: az idősekkel és krónikus betegekkel az üzleti biztosító a magas kockázat miatt nem kötne biztosítást, a szegények pedig egyáltalán nem tudnának biztosítást kötni. Az európai szemlélet egyáltalán nem fogadja el, hogy az egyén - vagyoni helyzete miatt - betegsége esetén ellátatlanul maradjon, de ebben még az amerikai üzleti szemléletű egészségügy is kompromisszumra kényszerült. Ezt bizonyítja a Medicare és a Medicaid, valamint az is, hogy aki nem rendelkezik egészségügyi biztosítással, vészhelyzet esetén jogosult az életmentő beavatkozásokra, amelynek a költségeit később vissza kell fizetnie. Vannak olyan kormányzati tulajdonban levő kórházak is - igaz, hogy általában orvosi egyetemek mellett, gyakorló kórházként - ahol a szegények ingyenes ellátást kapnak. Az Obama-kormány egészségügyi reformja a jóléti szempontokat érvényesítette azzal az intézkedéssel, hogy a vállalatokat kötelezte az egészségbiztosításra, valamint a biztosítókat is arra, hogy a magas kockázatú egyéneknek is nyújtsanak szolgáltatást.
Az egészségügyi szolgáltatásokban az információs aszimmetria azt jelenti, hogy a beteg számára az egészsége a legfontosabb, amiért minden anyagi áldozatra hajlandó, de a beavatkozások, gyógymódok szükségességét nem képes megítélni. Az orvos és az egészségügyi szolgáltató pedig a minél több és drágább egészségügyi szolgáltatás igénybevételében érdekelt. Emiatt az egészségügyi piacon a kereslet-kínálat egyensúlya nem jön létre.
Az egészségügyben az 1970-es évek óta tartó technikai robbanás csaknem korlátlanná tette a gyógyítás lehetőségeit, ami egyben jelentősen meg is drágította az egészségügyi szolgáltatásokat, és költségrobbanást eredményezett az egészségügyben. A kormányok ennek hatására különféle módszerekkel próbálják az egészségügyi kiadásokat lefaragni, amely annak az elismerését is jelenti, hogy nem részesülhet mindenki a lehetséges legmagasabb szintű egészségügyi ellátásban.
Az egészségügyi kiadások nemzeti jövedelemhez mért aránya az Egyesült Államokban a legnagyobb, kb. 12%, ennek ellenére egyedül itt nem volt cél egészen az Obama-kormány egészségügyi reformjáig, az egészségügyi kiadások minden áron való csökkentése, mivel ennek nagy része nem közfinanszírozott forrásból származik, a magánfinanszírozás terén pedig a fogyasztói választás elvének érvényesülését jelenti, hogy az egyén jogosult legyen eldönteni, milyen összeget fordít az egészségére, és milyen szintű egészségügyi ellátást tart szükségesnek.
Az 1980-as években Európában a neoliberalizmus a jóléti szektorban az egészségügyi szolgáltatásokra volt a legnagyobb hatással. Az orvostechnika fejlődésével együtt, az egyre dráguló egészségügy felvetette a hatékonyság kérdését, amely a neoliberalizmusnak is egyik központi kérdése volt. Mivel az egészségügyi szolgáltatások korlátozása várólistákkal, vagy a különösen költséges egészségügyi beavatkozások megtagadásával nem nyerte el a közvélemény tetszését, az egészségügy privatizációjának retorikája a hatékonyság révén változatlan pénzügyi forrásokból jobb minőségű egészségügyi szolgáltatásokat ígért. A hatékonyság elérésére pedig a legjobb módszernek a piaci mechanizmusok bevezetését tekintették az addig állami irányítású egészségügyi rendszerekben.
Az egészségügy privatizációjának kiindulópontja az volt, hogy az egészségügy közfinanszírozási jellegét nem lehet megváltoztatni, mert az európai felfogás mereven elutasítja azt az amerikai üzleti modellt, amely az egészségügyi szolgáltatáshoz való hozzáférést az egyén fizetőképességétől teszi függővé. Európában az egészségügyi szolgáltatáshoz való jog alkotmányos alapjog, amelyet csak egy szolidaritási elven alapuló egészségügy tud érvényesíteni. Tehát az egyéneket továbbra is törvény kötelezi arra, hogy jövedelmük arányában egészségbiztosítási járulékot - ennek hiányában adót - fizessenek, az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére pedig továbbra is mindenki állampolgári jogon jogosult. A társadalombiztosítási rendszerben a jogosultságot a járulékfizetés alapozza meg, de aki önhibáján kívül nem tud járulékot fizetni, az vagy az eltartója révén, vagy szociálpolitikai támogatásként jogosult az egészségügyi ellátásra.
Az egészségügyben a hatékonyság a legáltalánosabb értelemben azt jelenti, hogy az egészségügyre fordított kiadásoknak a legjobb eredményt kell elérnie. Az eredmény mérésénél az egészségügyi szolgáltatás minőségét, a betegek elégedettségét és a lakosság egészségi állapotát szokás figyelembe venni. A ha-
- 24/25 -
tékonyság szempontjából az is lényeges, hogy az egészségügyi rendszernek nemcsak az a feladata, hogy a betegségeket a lehető legjobb hatásfokkal gyógyítsa, hanem az is, hogy azokat megelőzze, más szóval, az egészségügy akkor a leghatékonyabb, ha minél kevesebb számú megbetegedés történik.
Az Egyesült Államokban az egészségügy az egyik legnagyobb üzleti vállalkozás, ahol maga a profitérdekeltség teremti meg az erőforrások hatékony felhasználását, bár ezen az "Obama Care" némileg változtatni fog. Az egészségügyi szolgáltató azon törekvését, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat minél jobban kiterjessze, az üzleti biztosító korlátozza, amelyik a betegekért folytatott verseny miatt az alacsony biztosítási díjakban érdekelt, profitját ezért az határozza meg, hogy az egészségügyi szolgáltató mekkora költséggel működik. Az üzleti biztosító profitérdekeltsége miatt a betegekért folytatott verseny csak az alacsony kockázatú egyénekre vonatkozik, a súlyos betegekkel vagy nem kötnek biztosítást, vagy a meglevőt felmondják, ha kiderül, hogy krónikus beteg lett. A biztosító bonyolult költséghatékonysági módszerekkel állapítja meg a közte és az egészségügyi szolgáltató közötti szerződésben az egészségügyi szolgáltatások árát, és a beavatkozások indokoltságát szigorúan ellenőrzi. Van olyan megoldás is, amikor a biztosító közvetlenül a betegnek fizet, de ebben az esetben a kezelési költségeknek csak egy részét. Az "Obama Care" árszabályozó rendelkezései és az egyéb kötelezések a profitérdekeltségen működő hatékonysági elven rést ütnek.
A beteg bekerülésekor elsőként a biztosítását vizsgálják, majd ha az elfogadható az egészségügyi szolgáltató számára, mert van szerződése azzal a biztosítóval, következik annak vizsgálata, hogy biztosítás kiterjed-e a szóban forgó betegség kezelésére, majd a kezelést az előírt protokollok szerint elvégzik. Feljegyeztek olyan eseteket az Egyesült Államokban, amikor miután kiderült, hogy a betegnek nincs biztosítása, kikísérték a kórház előtti parkba, ahol a beteg rövid időn belül meghalt.
Az egészségügyi szolgáltatók - amelyek a legtöbb esetben üzleti vállalkozások - szintén versenyeznek a betegekért, ami a jobb minőségű ellátásra ösztönözi őket. Az amerikai egészségügyi szolgáltatók ritkán vannak kormányzati, vagy önkormányzati tulajdonban, mert ezeket az amerikai közvélemény alacsony hatékonyságúnak, ezért szükségtelennek tartja. A nonprofit kórházak lehetnek egyházi tulajdonban, és karitatív jellegűek, de elterjedt az is, hogy az egy területen élő lakosság - community - alapít kórházat, amelyet adókedvezmény illet meg, és bár a nyereséget nem oszthatják fel, de közösségi célokra fordíthatják. A nonprofit kórház ilyen formában a vállalkozás egyik formájának tekinthető. A forprofit kórházak az orvosok, vagy a tőkebefektetők tulajdonában vannak.
Az amerikai egészségügy magas szintű szolgáltatást képes nyújtani abban az esetben, ha valaki jó biztosítással rendelkezik. Az orvostechnika is itt a legmagasabb szintű, és az üzleti szemlélet kedvez az egészségügyi innovációnak is.
Vannak olyan megoldások is az amerikai egészségügyben, amelyek sok mindenben eltérnek az üzleti biztosítás elveitől: a biztosított például a piaci árhoz képest alacsonyabb összegű biztosítási díjat fizet, ennek fejében elfogadja, hogy csak a biztosító által meghatározott egészségügyi ellátásokat veheti igénybe.
Az európai szemlélet elfogadhatatlannak tartja, hogy a beteg azért nem kaphatja meg a betegségéhez szükséges kezelést, mert a biztosítási szerződése azt nem tartalmazza. Az európai közfinanszírozású rendszerek egyes elemeiben ezért az állami szabályozás hoz létre piaci mechanizmusokat.
A piaci mechanizmusok alkalmazásának a már említett szolidaritási elven túl a másik korlátja, hogy az európai egészségügyi rendszerek forrásai eleve korlátozottak, mivel az állam a járulékok mértékének megállapításával eleve meghatározza az egészségügy bevételeit, vagy az éves állami költségvetésben dönt arról, hogy milyen mértékben finanszírozza az egészségügyet, más szóval, az egészségügyi kiadások nagyságát nem a kereslet határozza meg, hanem az állam gazdaságpolitikája. Ebben a finanszírozási rendszerben az egészségügyi szolgáltatások drágulásának többletköltsége sem hárítható át a betegekre, mert ennek feltétele az adó- vagy járulékemelés lenne.
Az egészségügy privatizációja nyomán létrejött egészségügyi rendszert ezért Európában olyan piacnak tartják, ahol szabályozott verseny van.[5] Ez azt jelenti, hogy az egészségügyi szolgáltatás három szereplője, a szolgáltató - finanszírozó - beteg kapcsolatában piaci versenyt teremt, de továbbra is fenntartja a szabályozás jogát. A finanszírozó "vásárló" szerepének létrehozása azt jelenti, hogy a finanszírozó pályázat útján dönti el, hogy melyik egészségügyi szolgáltatóval köt finanszírozási szerződést, és azokat választja ki, amelyek a legjobb minőségű szolgáltatást a legalacsonyabb költségen kínálják. Sok esetben az egészségügyi szolgáltatások árát - azt az árat, amit a finanszírozó fizet a szolgáltatónak - központilag szabályozzák, ilyen esetben az árverseny nem érvényesül. A szolgáltatók és a finanszírozók egyaránt versenyeznek a betegekért, amely a szolgáltatót a jobb minőségű szolgáltatásokra, a finanszírozót pedig az alacsonyabb összegű biztosítási csomagokra ösztönzi.
A hatékonyság növelésére alkalmazott másik módszer az ún. "adekvát szinten történő ellátás" elve,
- 25/26 -
amelynek célja, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat az alacsonyabb szintű ellátások felé tereljék, például a beteget lehetőleg a háziorvos gyógyítsa meg, és ne kerüljön sor a drága kórházi kezelésre. Az ösztönzést a teljesítményarányos finanszírozással valósítják meg, a háziorvos például több díjazásban részesül, ha modern műszerezettséggel több betegség gyógyítását is vállalja, és nem utalja a beteget a szakellátó rendszerbe.
Ismert a kiegészítő biztosítás és az ún. co-payment intézménye is. Mindkettő célja a közfinanszírozott egészségügyi rendszerbe további források bevonása az egyének részéről. A kiegészítő biztosítás arra a megfigyelésre épül, hogy a magas jövedelemmel rendelkező egyének egy bizonyos szint után már nem fizetnek járulékot, inkább a járulékelkerülés módszeréhez folyamodnak. Ha azonban a járulékfizetés nagyságának egy bizonyos szinten korlátot szabnak, és a kötelező biztosításon felül lehetőséget adnak arra, hogy az egyén biztosítást kössön extra egészségügyi szolgáltatásokra, például hotelszolgáltatásokra a kórházban, vagy költséges operációkra, akkor az egyének erre szívesebben áldoznak. Mindez a befizetésektől független, egyenlő szolgáltatás elvét korlátozza.
A co-payment azt jelenti, hogy a betegnek az egészségügyi ellátások után - az egészségbiztosítási járulékon felül - esetenként kell fizetnie egy kisebb összeget. Ez a betegeket az egészségügyi szolgáltatások ésszerű igénybevételére ösztönzi. A korábbiakban már utaltunk rá, hogy ha egy szolgáltatásért fizetni kell, akkor a fogyasztók racionálisabban nem veszik igénybe. ■
JEGYZETEK
* A Pécsi Tudományegyetem Állam- és Jogtudományi Karán, 2010. február 24-én elhangzott habilitációs egyetemi előadás első részének szerkesztett változata.
[1] Lőrincz Lajos: Közigazgatás tegnap, ma, holnap. Tér és Társadalom 1999. 3. sz. 54. o.
[2] Lőrincz Lajos: A közigazgatás tudományos vizsgálata az Amerikai Egyesült Államokban. MTA Szervezéstudományi Bizottsága, Budapest 1972. 67. o.
[3] E. S. Savas: Privatizáció - Hogyan vonuljon ki az állam a gazdaságból? Akadémiai Kiadó, Budapest 1993. 57-80. o.
[4] K. Joskow - L. Rose: The Effects of Economic Regulation. Handbook of Industrial Organization. Washington 1989. 56-75. o.
[5] Orosz Éva: Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések. Politikai Tanulmányok Intézete Alapítvány. Budapest 1992. 87. o.
Lábjegyzetek:
[1] A szerző egyetemi docens, Budapesti Corvinus Egyetem Közigazgatástudományi Kar.
Visszaugrás
