Az új Ptk.-ban a jogalkotó önálló szerződéstípusként vezeti be az egészségbiztosítási szerződést, azonban a vonatkozó törvényjavaslat csak néhány elemét szabályozza e meglehetősen sajátos jogviszonynak. Ennek kapcsán a szerződéstípus különleges jellemzőinek és a jövőbeni szabályozás koncepcionális alapkérdéseinek számbavételével érdemes azt átgondolni, hogy az új Ptk. rendelkezései megnyugtatóan szabályozzák-e az egészségbiztosítási szerződést, vagy esetleg részletesebb szabályozás kidolgozására van szükség.
Az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított aránya folyamatosan nő a fejlett országokban. E kiadási tételekkel kapcsolatban az egyik legfontosabb, a nemzetközi összehasonlításokban is gyakran szereplő egészségpolitikai kérdés a közkiadások és a magánkiadások aránya. Az európai országok esetében a közkiadások aránya jellemzően 70-80%-ot tesz ki az összes egészségügyi kiadáson belül, de még a magán-egészségbiztosításra[1] rendszerszerűsn építő Egyesült Államokban is 49%-ot, a teljes OECD-átlag pedig 72,2%.[2] Az egészségügy-finanszírozási rendszerek egy másik alapjellemzőjének számít az, hogy a magánkiadásokon belül mekkora a betegek által zsebből (out-of-pocket), illetve a harmadik fél (egészségbiztosítás, egészségpénztár, más finanszírozó szervezet) által fizetett kiadások aránya (utóbbit szervezett magánkiadásnak is szokás nevezni). E tekintetben jóval nagyobbak a különbségek az egyes országok között: az Egyesült Államokban a háztartások zsebből fizetett kiadásainak aránya az összes egészségügyi magánkiadáson belül 24%, Franciaországban 34%, Németországban 54%, Svédországban pedig 94% volt 2010-ben. (Fontos hangsúlyozni, hogy itt a magánkiadásokon belüli arányról van szó, például Svédországban a magánkiadások eleve csak a 18,9%-át teszik ki az összes egészségügyi kiadásnak.) Magyarországon 2010-ben a magánkiadások aránya 35,7% volt, ami komoly emelkedést mutat a 29,4%-nyi 2007-es értékhez képest, és az OECD-átlagot is jelentősen meghaladja. A magánkiadások magas aránya ráadásul azzal párosul, hogy ezt a betegek nagyrészt zsebből fizetik: az összes magánkiadáson belül 75%-os a zsebből fizetett kiadások aránya.
Még nagyobb a különbség azt illetően, hogy a magánkiadásoknak mekkora hányadát fedezi magánegészségbiztosítás: az Egyesült Államokban ez 68%, Franciaországban 63%, Németországban 42%, Svédországban 1,5%, Magyarországon pedig 7% volt 2010-ben. A jövőben a szervezett egészségügyi magánkiadások - és ezen belül a magán-egészségbiztosítások - jelentőségének a növekedésére lehet számítani,[3] ami alapvetően a közfinanszírozású rendszerek problémáira, nehézségeire vezethető vissza. A közfinanszírozású rendszerek is szembesülnek a technológiai fejlődésnek köszönhetően hatásosabb, ám egyre növekvő költségekkel járó terápiákkal, amelyek nem minden esetben tudnak beépülni az általánosan elérhető szolgáltatáscsomagba. Az egyént terhelő költségek kifeje-
- 29/30 -
zetten magasak, aminek a kockázata ellen egyénileg csak biztosítás kötésével lehet védekezni. A közfinanszírozású rendszerek másik problémáját az jelenti, hogy az egyéni igényekre kevéssé érzékenyek: általában egy meghatározott, standard színvonalat igyekeznek minden jogosult számára biztosítani, amelyhez képest pl. az egyágyas kórterem (fizetős) "extra" szolgáltatásnak bizonyul. Megjegyzendő, hogy a közfinanszírozott rendszereknek az egyéni igények kielégítése nem is feltétlenül alapfeladata; a nemzetközi gyakorlatban eltérő, hogy a közrendszer mekkora variabilitást enged meg az "extra" szolgáltatásokat tekintve.
Az egészségbiztosítások alapvető funkciója - csakúgy, mint minden biztosításé - a kockázatok szétterítése a biztosítottak között. Az egészségbiztosítások esetében azonban van néhány körülmény, amely más piacokhoz és más biztosítástípusokhoz képest is komoly eltérést jelent. Cikkünkben elsősorban a magánjogi szabályozási kérdésekre fókuszálunk, így annak első részében az egészségbiztosítási jogviszony azon speciális jellemzőit mutatjuk be, amelyek e szerződéstípus szabályozása szempontjából meghatározó jelentőségűek.[4] A tanulmány második részében - a jogviszony sajátosságaira építve - a magán-egészségbiztosítási szerződés és ezen keresztül a magán-egészségbiztosítási piac megfelelő szabályozásához szükséges koncepcionális alapkérdésekkel foglalkozunk. Fontos hangsúlyozni, hogy a cikkben tárgyalt kérdések közel sem fedik le a szabályozandó kérdések teljes körét; egy szabályozási javaslatnak számos további rész-, illetve részletkérdésre is választ kellene adnia.
Végül arra is tekintettel kell lennünk, hogy az egészségbiztosítások esetében gyakran az egész társadalomra kihatóan jövedelemtranszfer valósul meg az egészséges biztosítottak irányából a betegebbek felé.[5] Ez olyan sajátossága az egészségbiztosításnak, amelyre egyes országok egészségügyi finanszírozási rendszerei tudatosan is építenek (és nem csak a kimondottan ilyen célú társadalombiztosítás esetében, amely klasszikus értelemben nem is minősül biztosításnak).[6] Ennek legjellemzőbb megjelenési formája az, amikor kötelező befogadással, minden ügyfélre egységes tarifával ("community rating") működik a kiegészítő egészségbiztosítások piaca (pl. Ausztrália, Írország). Az egészségügy-finanszírozás e pillérében érvényesített nagyfokú szolidaritási elv ehhez igazodóan széles körű állami szabályozással jár együtt (pl. az eltérő kockázatú ügyfélkör miatt szükségessé váló, biztosítók közötti kockázatkiegyenlítési mechanizmussal). Ezért tanulmányunk lezárásaként a magánegészségbiztosítások szabályozásának fő irányait az egészségpolitika által érvényesíteni kívánt szolidaritás mértékével összefüggésben tárgyaljuk.
A magán-egészségbiztosítási szerződéses jogviszonynak több olyan, az egyéb szerződéses jogviszonyoktól eltérő jellemzője van, amelyek figyelembe vétele elkerülhetetlen a vonatkozó jogi szabályozás megalkotásakor. Ilyen jellemzők különösen:
- a közjogi és magánjogi jogviszonyok nem válnak el egymástól, gyakran átfedésben vannak;
- a magán-egészségbiztosítási szerződéseknek számos altípusa van, amelyek többé-kevésbé át is fedik egymást, az egyes altípusok lényegében az összes biztosítási szerződési alcsoportot lefedik;
- a felek között jelentős információs aszimmetria áll fenn;
- a jogviszony kapcsán különös jelentőséget kap a személyhez fűződő jogok védelme;
- a szerződések jellemzően hosszú időtartamra, gyakran évtizedekre jönnek létre.
Az egészségbiztosítási jogviszonyok ma hazánkban jellemzően a közigazgatási, ezen belül pedig a társadalombiztosítási jogviszonyok közé tartoznak: a leggyakoribb jogviszonynak az tekinthető, amikor a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 6-8/A. §-ában meghatározott, egészségbiztosítási ellátásra jogosult személyek az Ebtv. 9. §-ában meghatározott egészségügyi szolgáltatótól részben vagy egészben közfinanszírozott, természetbeni egészségügyi szolgáltatást vesznek igénybe. Ezen jogviszonyok (amelyek alatt az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő és az egészségbiztosító, illetve az egészségügyi szolgáltató között létre jövő jogviszonyokat is értjük) mellett és között egyre gyakrabban jönnek létre magánjogi jogviszonyok is: ezek részben elkülönülnek a közfinanszírozott ellátásoktól, részben azokkal átfedésben vannak. Az elkülönülésre példa az lehet, amikor az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő egy teljesen magánfinanszírozott egészségügyi szolgáltató szolgáltatását veszi igénybe,
A Jogkódex-előfizetéséhez tartozó felhasználónévvel és jelszóval is be tud jelentkezni.
Az ORAC Kiadó előfizetéses folyóiratainak „valós idejű” (a nyomtatott lapszámok megjelenésével egyidejű) eléréséhez kérjen ajánlatot a Szakcikk Adatbázis Plusz-ra!
Visszaugrás
