Mi az az egészségügy? "Az egészségügy szervezetében és működésében az a társadalmi alrendszer, amelynek feladata és célja az egyéni és a közösségi egészség megőrzése, helyreállítása, fejlesztése"[1] Ez a szolgáltatást igénybe vevő betegnek azt a motivációját jelenti, hogy minél hamarabb és minél teljesebb mértékben szeretne meggyógyulni, mindezt hatékony gyógyítás útján, minél kevesebb kellemetlenséggel. Ennek a célnak a megvalósítása a szolgáltatást nyújtók (pl. állam, biztosítók) infrastruktúrájának biztosítása mellett, egy egyre költségesebb egészségügyi ellátást tételez fel: hatékony, korszerű terápia, kevesebb mellékhatású gyógyszerek, az orvosok és az ápoló személyzet koncentrált figyelme, ami rendkívül időigényes szolgáltatás biztosítását jelenti.[2]
Alapvető jog, hogy az emberek beleszólhatnak egészségi állapotuk javításába, illetve annak javítását szolgáló intézkedésekbe. Joguk van ahhoz, hogy egészségben éljék le életüket, valamint, hogy mindent megtehessenek az egészségük megőrzése érdekében.[3] Magyarországon az állam által működtetett - intézményesített - szociális ellátási rendszer egyik altípusa[4] a társadalombiztosítás, amely az egészségbiztosítási ellátásokat[5] és nyugdíjbiztosítási ellátásokat[6] foglalja magában. Mi a társadalombiztosítás[7] lényege? A kiadások visszaszorítása iránti és a magasabb források fizetésére irányuló politikai nyomások közötti találkozási pontot mutatja, amely az egészségügyi kiadások fedezésének jogi és finanszírozási alapját jelenti. A társadalombiztosítást lehet közgazdasági- finanszírozhatósági problémaként makrogazdasági szinten, emberi jogi aspektusból (szociális jogok, szociális biztonsághoz való jog; emberi és betegjogok) és az ellátás (szolgáltatás) minősége tekintetében is vizsgálni. Mindhárom tekintetben igaz azonban az, hogy a társadalombiztosítás fenntarthatósága az alábbi legfontosabb tényezőktől függ: állami szerepvállalás és a társadalmi szolidaritás mértéke, a terminológiai kérdések pontos ismerete.[8]
Tanulmányomban célzottan a volt szocialista országok[9] - ezen belül is főként - a magyar egészségügyi ellátórendszer szolgáltatási spektrumával, hozzáférhetőségével, működési anomáliájával foglalkozom, amely tekintetében a különböző ellátási szinteknek és típusoknak (pl. egészségügyi alapellátás,[10] szakellátás, sürgősség ellátás, stb.) és a népegészségügy ellátás[11] - az állami egészségpolitika útján történő - megszervezésére, finanszírozására térek ki részletesen, európai kitekintéssel.
A Közép-Kelet Európa országai tradícióikban, kultúrájukban és történelmükben is különbözőek, azonban történelmi tapasztalataiknak mégis akad közös eleme: 1917 után mindegyikükben kommunista rezsim volt hatalmon hosszabb-rövidebb ideig, majd 1945 után folyamatosan 40 évig, mely rezsim hasonló kormányzati és közigazgatási struktúrát hozott létre és a gazdaságot sem piaci mechanizmusok segítségével kísérelték meg működtetni.[12]
Az 50-es évektől fokozatosan kiépülő tervutasításos gazdasági-társadalmi (szocialista) rendszerben az egészségügyi ellátórendszer rendszer legfőbb jellemzői az alábbiak voltak: a magánbiztosítást megszüntetése; mindenki munkából (bérből, fizetésből) szerezte a jövedelmét, a lakosság számára a teljes körű foglalkoztatást biztosítottak; a legnagyobb és egyetlen foglalkoztató az állam volt, ezért munkanélküliek ellátásával nem kellett foglalkozni; nem voltak adóztatható tőkejövedelmek (államosítás), mindenkire kiterjedő, kötelező társadalombiztosításra alapozott egészségügyi ellátást valósított meg; az egészségügyi ellátás állampolgári jogon járt, nem volt feltétel a biztosítottság; A munkahelyek fizették a társadalombiztosítási járulékot, így a - gyakorlatilag teljes foglalkoztatottság következtében - nem jelentett nagy különbséget az állampolgári és a biztosítotti jogosultság; A jogosultság magába foglalta a rendelkezésre álló egészségügyi szolgáltatások teljes körét: orvosi ellátás, gyógyszerek alacsony térítési díj mellett, egyéb (rehabilitációs, segédeszköz) ellátást is; Az állam paternalista szerepének célja egy mindenki számára hozzáférhető, díjtalan és magas színvonalú egészségügyi ellátás biztosítása volt, de a teljes ellátó hálózat és finanszírozás államosítása, egy korrupt, hálapénzen alapuló egészségügyi ellátás megvalósítását eredményezte. Ennek eredményeként a XX. század második felének - a kapitalista országokból kiinduló - műszaki forradalma összezúzta a szocialista "magas színvonalú" egészségügyi ellátás illúzióját és költségrobbanást idézett elő az ellátásban. Az akkori egészségpolitika "megengedte", hogy a költségrobbanásra pl. a magyar társadalom "hálapénz-robbanással" válaszoljon. A "szocialista típusú" egészségügyi ellátórendszernek - a számos
- 63/64 -
hátránya mellett - voltak azonban szociálpolitikai előnyei is.[13] Például a térség egész népessége teljes körű egészségügyi ellátásra vált jogosulttá; 1970-es évek elejére néhány ország nagyon fejlett egészségügyi rendszerrel rendelkezett (pl. Csehszlovákia, Magyarország), jó infrastruktúra, képzett személyzet, oktatási programok; A szovjet egészségügyi modellre épült ellátórendszer lényege: a rendszer alsóbb szintjein jelentkeztek a betegek (kórházak járóbeteg osztályain, rendelőintézetekben, ügyeleteken vagy helyi, megyei vagy munkahelyi rendelőintézetekben), az itt dolgozó orvosok "kapus" szerepet játszottak, ellátták, akit tudtak, a nehezebb eseteket pedig felsőbb szintekre küldték. A piramis csúcsát az egyetemi klinikák és az országos szakintézetek jelentették, amelyek műszaki felszereltséget igénylő beavatkozásokat tudtak végezni. Ezeken kívül az egészségügyi és járványügyi állomások jól szervezett rendszere a közegészségügyi szolgáltatások hasonlóan magas szintű, integrált hálózatát hozta létre, amely a fő hangsúlyt a fertőző, foglalkozási, illetve a környezeti ártalmakkal kapcsolatos betegségekre helyezte.[14]
A szocialista rezsim egészségügyi rendszerének főbb hátrányai[15]: A központilag szervezett és kínálatvezérelt egészségügyi szektorban az állami monopóliumtól való túl erős függés csökkentette az ellátás hatékonyságát és minőségét; két fő probléma jelentkezett: rossz egészségi állapot (pl. magas halálozási és megbetegedési arány, egészségtelen életkörülmények és környezet) és az alacsony színvonalú egészségügyi ellátás (pl. gyenge menedzsment, ellenőrzés és értékelés hiánya, torzulások a magán-és közfinanszírozás megoszlásában, pazarló felhasználás, önkényesen felállított statisztikai normák); az 1970-es évek elejére a rosszul célzott beruházások aránytalanul sok aktív ellátásra berendezkedett kórházhoz és túlszakosodásoz vezettek, a közegészségügyi ellátás és az alapellátás kárára: pl. Magyarországon minden minisztérium a saját hatáskörébe tartozó vállalatok dolgozóinak próbált szolgáltatásokat biztosítani; a magánszektort az egészségügyi ellátásból kizárták; Hálapénzeket fizettek a betegek azért, hogy gyorsan sorra kerüljenek vagy a körzetükön kívüli intézmény szolgáltatásait igénybe vegyék; pl. Romániában a Ceaucescu-rendszerben eltörölték a nővéri hivatást, ezzel a szakképzett nővérekből óriási hiány keletkezett; Az egész régióban, de főleg Albániában, Bulgáriában és Romániában általános volt az oktatás, kutatás és a technológia nemzetközi elszigeteltsége; mivel az egészségügyi szolgáltatásokat csaknem kizárólag az állami bevételekből finanszírozták, az államnak alárendelt egészségügyi szektor politikafüggővé vált: túl nagy infrastruktúrával és alulfinanszírozott szolgáltatásokkal működő rendszer (pl. az orvosokat arra ösztönözte alacsony fizetésük, hogy a bonyolultabb eseteket felsőbb szintre küldve - bonyolult és költséges diagnózisok felállítására hivatkozással - alacsony hatásfokkal dolgozzanak, ezért gyakoriak voltak a sorok és a várólisták); sem a betegek, sem az egészségügyi szolgáltatást nyújtók nem érzékelhették kellő mértékben, hogy az egészségügyi ellátás nem ingyenes,még akkor sem, ha nem kell közvetlenül a szolgáltatás igénybevételekor fizetni érte, ezért a hálapénzek az egész régióban általánossá váltak; Jellemző volt a prevenciós szolgáltatások hiánya (pl. ingyenes szűrővizsgálatok) és a szervi gyógyítás a holisztikus szemlélet helyett (pszichés problémák alulértékelése a betegségek kialakulása tekintetében);
A szocializmusban az orvosi foglalkozás volt talán az egyetlen értelmiségi foglalkozás, amely viszonylagos szabadságot élvezett és távol tarthatta magát a pártállami politikától. Az egészségügyi politika továbbra is tartotta magát ahhoz a korábban kialakult álláspontjához, hogy: orvoshiánnyal nem kell számolni, az orvosokra mindig újabb és újabb közfeladatok terhelhetők értékarányos ellensúlyozás nélkül. A szocializmus utolsó éveiben (puha diktatúra) az orvosi pálya vonzását már nem a hatalomtól való függetlenség, hanem a hálapénzrobbanás tartotta fenn. (pénzkereset és vagyonosodás). Jellemző volt továbbá a szocialista blokkon belül a higiénikus orvosok képzése a Szovjetunióban[16] (populációs szintű egészségügyi problémákra lettek kiképezve, egészségügyi hatósági igazgatás keretében működve), ennek a modellnek nem felet meg az európai hagyományokon alapuló (tisztiorvosi) rendszer, általános orvosi karon szerzett alapismeretekkel.
A szocialista országokban az állam uralta az összes gazdasági tevékenységet, ami a 1990-es évek elején a termelés drasztikus csökkenését, ezzel az adóbevételek meredek esését jelentette, viszont ezek mellett növekedett a biztonsági háló iránti igény[17] is. Az "örökölt" szocialista értékrend is azonosnak tekinthető: a politikai stabilizációt eredményező demokráciával csak a rendszerváltás követően ismerkednek az állampolgárok.[18]
Európa nyugati országaiban az elmúlt évszázad során, az egészségügyi piac tökéletlenségei miatt folyamatosan nőtt az állam szerepe, míg Középkelet Európában a piaci erőket azért vezették be, hogy a túlméretezett állami beavatkozás rendszerszerű hiányosságait kezelni tudják.[19] A rendszerváltás után a korábbi szovjet típusú (Szemashkó-féle) állami egészségügyi rendszert a Bismarck-féle szociális elvű társadalombiztosítási rendszerhez való visszatérés jelentette a régióban. (pl. Magyarország és Szlovénia az egy biztosítóra (egy finanszírozó szervezetre) épülő egészségbiztosítási rend-
- 64/65 -
szert vezette be, Csehország, Szlovákia és Lengyelország a több-biztosítós rendszert.)[20] Ezekben az országokban a rendszerváltás után elindított reformoknak két fő céljuk volt: az életszínvonal emelése, főként egy nyugati típusú piacgazdaság meghonosítása révén, illetve az egyéni szabadság növelése, az egyéni jogok védelme útján. A központi állami ellenőrzés megszüntetése és a szabályozatlan versenypiac gyors bevezetése jelentős piaci kudarcokhoz vezetett az egészségügyben. Sajnos a helyett, hogy az állami és az új magánszektor között partneri viszony jött volna létre, a nagyon laza szabályozás keretében végbemenő privatizáció[21] az egészségügyi szolgáltatók lelkiismeretlen haszonszerzéséhez és rablásához vezetett és elősegítette, hogy a betegek ellenőrizetlenül vehessék igénybe a szolgáltatásokat[22] Az árak és a bérek liberalizációjával a gyógyászati segédeszközök és a gyógyszerek ára magasra szökött. A normatív alapú rendszerről egy teljesítményfüggő ösztönző rendszerre történt hirtelen átállás kiélezte a költségek féken tartásának problémáját, pl. az egészségügyi alapok éves költségvetései néhány hónap alatt kimerültek.
A fenti problémák megoldására Kelet-közép Európában három fő egészségpolitikai irányelv körvonalai bontakoztak ki[23]:
1) az egészség javítása (életszínvonal javítása, egészségesebb életmódra ösztönzés, környezetvédelem, megelőző és gyógyító egészségügyi ellátások hatásfokának növelése)
2) az egészségügy finanszírozása (makrogazdasági egyensúly helyreállítása a költségek féken tartásával, költségvetésen kívüli források bevonása az egészségügy finanszírozásába, minőségellenőrzés)
3) az egészségügyi szektor politikai és intézményi kapacitásának javítása/intézményi reformja (az egészségügy területén dolgozók képzésének átformálása, gyógyító és igazgatási infrastruktúra erősítése)
A rendszerváltást követően - a 90-es években - a Közép-Kelet Európai országokban bekövetkezett legfontosabb változtatások az egészségügyi szolgáltatásokhoz való egyenlő hozzáférés tekintetében[24]:
1) közvásárlói(hivatalok vagy biztosítók) és szolgáltatói(kórházak, rendelőintézetek) szerepek világos elkülönítése (purchaser/provider split);
2) egészségügyi eljárások, technológiák transzparens befogadási, támogatási rendszerének kialakítása (coverage-policy)[25];
3) 3.a bizonyítékokon alapuló egészségpolitika és tudatos stratégiai szolgáltatásvásárlás (evidence-based health policy and strategic purchaser role) intézményének kialakítása;
4) az egészségügyi szolgáltatók integráltsága vagy tevékenységük magas szintű koordinációja az erőteljes széttagoltság (ellátások jellege, szolgáltatók típusa, földrajzi elhelyezkedés) helyett.[26]
A magyar példa a normatív alapú rendszerről egy teljesítményfüggő ösztönző rendszerre történő átállásra. A Rendszerváltást követően (1989) Magyarországon az egészségbiztosítási ellátások már nem állampolgári jogon, hanem biztosított jogán járnak. 1992-ben létrehozták az Egészségbiztosítási Alapot, 1993-ban ennek kezelő szervét az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat.[27] 1991-ben felállították az ÁNTSZ-t népegészségügyi, egészségügyi államigazgatási hatósági feladatok (pl. munkavédelem, élelmiszerbiztonság, járványügy) ellátására, ezzel a magyar egészségpolitikai rendszer két külön alrendszerként történő szétválasztása megtörtént.
A szocializmust felváltó kapitalista államberendezkedés következtében megjelentek a tőkejövedelmek, melyeket egészségügyi hozzájárulással adóztatnak. A mindenkire kiterjedő, kötelező társadalombiztosításra alapozott egészségügyi ellátási rendszerben a kiadások nincsenek egyensúlyban a bevételekkel pl. olyan rétegek is olcsón vásárolják az egészségügyi (orvosi) élőmunkát, akik erre nincsenek rászorulva. Az olcsó (orvosi) élőmunka kompenzációja, az "alulról jövő" korrekció a hálapénz, melyet a mindenkori kormányzatok hallgatólagosan elfogadnak (az orvosok informális finanszírozása: közfinanszírozás az alapellátásért és hálapénz az extra szolgáltatásért). Az alapellátásban egy orvos dolgozhat közalkalmazottként, egyéni vállalkozóként[28] vagy, mint egy gazdasági társaság tulajdonostársa, a fekvőbeteg(kórházi) ellátásban pedig egy orvos kollektíva, közalkalmazottakként gyógyít (vizitek). Az orvosok és az egészségügyi személyzet az alacsony bérek, a korábbinál rosszabb infrastrukturális körülmények miatt tömegesen vándorolnak Nyugat-Európába (főleg UK-be, Svédországba).
Mind az alap, mind pedig a járó beteg szakellátásban lehetséges az orvos személy szerinti megválasztása. Magyarországon jelenleg, aki a közfinanszírozott ellátást magánalapon veszi igénybe, az kétszer fizeti meg az ellátást: 1) nem kapják meg a járulékaik fejében őket jogosan megillető szolgáltatást 2) vagyonukból fizetik meg a közfinanszírozási szerződéssel nem rendelkező szolgáltatónak az ellátás árát (pl. magán nőgyógyászati szakrendelésre járó nők), az ilyen betegek a költségtérítés bizonyos hányadának megfizetését vagy adókedvezményt kaphatnának.
Összességében elmondható, hogy ma már minden volt szocialista állam szabadulna a paternalista szerepkörétől, de a szociális háló iránti igény, ezt nem engedi. A rendszerváltáskor célul tűzött demokratikus államberendezkedés egyik fontos eleme a szocialista(paternalista) állam helyébe lépő szociális jóléti állam intézményeinek kiépítése volt, melyet sem az 1989 utáni piacgazdasági átalakulás-
- 65/66 -
sal járó politikai nyitottság, sem az EU-hoz történő csatlakozás (2004) nem lendített előre, amely a munkaerő nemzetközi mobilitását hozta magával.[29] Előrelépés jelent azonban az egészségügyi ellátásban az európai egészségbiztosítási kártya bevezetése az EU-n belül.[30]
"Gazdag ország, egészséges nemzet, szegény ország beteg népesség"[31] Köztudott tény, hogy egy ország lakosságának egészségi állapotát a társadalmi-gazdasági tényezők - közvetlen és közvetett úton - döntő mértékben befolyásolják: a Kelet-közép európai térség és pl. Magyarország[32] gazdasági versenyképességének a XXI. század első évtizedére vetített fokozatos romlása - melyet a 2008-tól induló gazdasági válság évei még tovább mélyítenek- sajnos azt eredményezi, hogy a születéskor várható átlagos élettartam mutató[33] lényegesen elmarad még a szerény gazdasági teljesítmény alapján elvárható értéktől is. Melyek az ezeket vizsgáló gazdasági elemzések eredményei? A munkakeresleti és munkakínálati ösztönzők előnytelen alakulása; a munkát terhelő magas adóterhek, kiterjedt adókerüléssel járó alacsony aktivitás; visszafogott munkakereslet; fenntarthatatlan szociális rendszer; versenyképtelen gazdaság, amelyben az országok aktív korú lakossága vesz részt, akinek az egészségi állapota - az iskolázottság alacsony szintje miatt - döntően határozza meg egy ország versenyképességét.[34] A lakosság egészségi állapotát vizsgáló elemzésekből[35] a makrogazdaság és az egészség viszonyának megítélése terén (kiemelten a közép-európai és a közép-ázsiai országokban) paradigma-váltást sürgetnek: az egészség nem egyszerűen a gazdasági fejlődés következménye, hanem a gazdasági fejlődés kulcstényezője és ezért hangsúlyozzák annak fontosságát, hogy a nemzeti fejlesztési stratégiákban a lakosság egészségi állapotának javítása kellő hangsúlyt kell, hogy kapjon. Sikerre a gazdasági verseny területén is csak a testben és lélekben épp nemzet számíthat,[36] ezért az egészségügyi rendszer célja a népesség egészségi állapotának, jólétének javítása, az ellátásból való kirekesztés kizárása, így a főbb stratégiai kérdések[37]:
1) egészség javítása,
2) életmód megváltoztatása,
3) környezetszennyezés és foglalkozási ártalmak csökkentése,
4) megelőzést szolgáló egészségügyi szolgáltatások támogatása,
5) gyógyító egészségügyi szolgáltatások javítása.
Annak ellenére, hogy a magyar orvosképzésnek és orvosoknak nemzetközi szinten is igen jó híre van, az ország népességének egészségi állapota messze elmarad attól, ami a gazdasági fejlettségünk alapján várhatnánk.[38] Bár más munkaerő piaci tényezők is szerepet játszanak ebben a folyamatban, a legfontosabb ok mégis az alacsony végzettségű középkorú népesség, elsősorban a középkorú férfinépesség idő előtti egészségromlása.[39] Melyek lehetnek a legnagyobb népegészségügyi jelentőségű megbetegedések korábban történő kialakulásának és magasabb halálozási mutatóinak (magasabb, mint az EU többi országában[40]) kialakulásának okai Magyarországon? Hiányzik a prevenció az egészségügyi ellátási rendszerből (pl. mentális zavarok megelőzése[41], öngyilkosság okozta halálozás,komplementer medicina); egészségfejlesztési szervezetek és finanszírozásukra vonatkozó koncepció hiánya; a megelőzési tevékenység finanszírozása a betegellátó egészségügyi rendszer keretein kívül (jó példa erre az önkéntes egészségpénztárak, mint a társadalombiztosítást kiegészítő civil szervezetek működése[42]); rugalmatlan társadalombiztosítási rendszer, diszfunkcionális elemekkel (pl. hálapénz[43]); mechanikus szemlélet a gyógyításban[44]; a magyarországi egészségügyi ellátás orvoscentrikus: ellátórendszer nem a beteghez viszi az ellátást, hanem a beteget irányítja az orvos rendelőjébe, illetve a kórházba; kizárólag az orvostudományi ismeretekkel rendelkező szakembergárda képzése történik és az egészségügyi jogok, betegjogok, népegészségügyi ismeretek és a nem egészségügyi ágazat által végzett prevenciós tevékenységről ezzel együtt is kevés gyakorlatban hasznosítható szakismerettel rendelkeznek; Az EU és a magyar tagállami szemlélet ellentétessége: az EU az egészségpolitikában a döntő hangsúlyt a népegészségügyre helyezi, Magyarország pedig az alapellátás finanszírozására.[45]
A rendszerváltás után Magyarországon az egészségügyi rendszer lényeges, a rendszer működését megváltoztató átalakulás nem következett be: egy biztosításalapú, páciensorientált egészségügyi szolgáltatási rendszer valósult meg az egészségügyi törvény[46] megfogalmazása szerint, azonban az egészségügyi ellátórendszer - valójában - ennek sem egészben, sem részleteiben nem felel meg.[47] Az egészségügyi ellátáshoz való jog - a rendszerváltás előtti szabályozáshoz képest - annyiban változott meg, hogy az egészségügyi törvény a sürgősségi alap ellátáshoz való jogot tartalmazza állampolgári jogon, az egyéb ellátáshoz pedig biztosítotti jogon lehet hozzáférni. Akinek nincs biztosítása, azt sem
- 66/67 -
zárják ki az alapellátásból, de utólag meg kell térítenie azt.
A magyar állami egységes biztosítási rendszer ma minden szolgáltatásra, termékre kiterjed, de a rendszerben nincs megfelelő helye a kiegészítő biztosításnak.[48] Magyarország azon országok közé tartozik, ahol a magán egészségbiztosítók[49] gyakorlatilag nem vesznek részt az egészségügy finanszírozásában. Nemcsak a társadalombiztosítási ellátásban nem kapnak szerepet, de a kiegészítő biztosítás sem alakult ki. Ennek több oka lehet: keresleti, kínálati akadályok, illetve a nem megfelelő szabályozás.[50]
Az önkéntes egészségpénztárak[51] azonban egyre fontosabb szerepet töltenek be az öngondoskodásban: az egészségügyi szolgáltatások jelentős részét ugyan- a befizetett járulékok felhasználásával - a társadalombiztosítási rendszer (az Egészségbiztosítási Alap) finanszírozza, de a szolgáltatások igénybevételekor legtöbbször a betegek saját vagyonukhoz is kell nyúlniuk (pl. gyógyszer, gyógyászati segédeszköz kiváltása, magánpraxis igénybevétele, stb.) Az önkéntes egészségpénztárak funkciója ezeknek a - társadalombiztosítás által le nem fedett kiadásoknak - a finanszírozása. Ez egy megtakarítási rendszer: egyéni vagy munkáltatói befizetések alapján ezen összeg kezelése (felhalmozása és befektetése), amikor pedig a beteg részben vagy egészben térítésköteles egészségbiztosítási szolgáltatást vesz igénybe, akkor a befizetett összeget - meghatározott szabályok szerint - felhasználhatja.[52]
Nem kétséges, hogy az egészségügy modernizációjához komplex eszközrendszerre van szükség nemcsak Magyarországon és a közép-kelet európai régióban, de az egész EU-ban is: sem a piaci verseny, sem az állami intézkedések nem képesek önmagukban az egészségügyi rendszer működőképességét jelentősen javítani.[53] A hatékony szabályozás öt alapvető tényező szerepének az erősítését, egymással való összehangolódását feltételezi: tervezés, koordináció( azaz nem piaci eszközök) erősítését az ellátórendszer struktúrájának, a szolgáltatások kínálatának alakításában; A verseny, piaci ösztönzők erősítése a finanszírozási technikák megváltoztatásával a szolgáltatások keresletének-kínálatának alakításában; az állami felügyelet, kontroll erősítését az intézmények működése, szolgáltatások minősége felett; a kontroll erősítését a biztosító és a szolgáltatók működése felett a páciensek igényeihez való alkalmazkodás érdekében.[54]
A jelenlegi közfinanszírozással (kötelező társadalombiztosítás) kapcsolatos legnagyobb problémák a volt szocialista országokban:
1) nem engedi legálisan érvényesülni azt a keresletet, amely az orvosi élőmunka differenciált megfizetésére irányul (ezt a betegek a hálapénzzel kompenzálják),
2) a szocializmus keményvonalas baloldali szociálpolitikájának a továbbfolytatása, amely félreértelmezi a mindenkire kiterjedő biztosítás elvét, másrészről folyamatosan elhatárolódik "a szegényeknek és gazdagoknak" szóló, kettészakadt egészségügyi ellátástól a politikai hatalom megtartása érdekében.
A Kötelező társadalombiztosítás mellett az önkéntes egészségbiztosításnak[55] Magyarországon két fő típusa alakult ki a 90-es években: az önkéntes pénztárak és az üzleti biztosítók által kínált biztosítások. Tevékenységük eltérő igényeket elégít ki: a pénztárak általában munkahely alapján szerveződnek (fő céljuk a prevenció), a magánbiztosítók törekvései pedig elsősorban a magasabb jövedelműek egyedi igényeinek a kielégítésére irányulva - általában más biztosításokhoz kapcsolódó egészségbiztosítási terméket (összegbiztosítást) - nyújt. Lehetséges-e átfedés a kötelező biztosítás és az önkéntes biztosítások által nyújtott szolgáltatások között? Mi ennek az előnye? A magánbiztosítással rendelkező egyének a szolgáltatások egy részét a kötelező biztosítás keretében viszik igénybe, a szolgáltatások egy másik részét pedig a magánbiztosítás keretében, ami lehetővé teszi a jobb anyagi helyzetű rétegek fizetőképes keresletével/igényeivel szembeni kínálati oldal biztosítását. Az egyének által - kötelező biztosítás keretében - fizetendő térítési díjak bevezetése (pl. magánkórházak szolgáltatásai) és a növekvő gyógyszerárak pedig az önkéntes pénztárak terjedését ösztönözhetik. Ezek a folyamatok tovább növelhetik az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutásban jelenleg is meglévő nagymértékű egyenlőtlenségeket, azonban hosszabb távon - a legális egészségügyi rendszerben átlátható módon - megjelenő egyenlőtlenségek csökkentésére valószínűleg nagyobb az esély, mint a jelenlegi egyenlőtlenségek befolyásolására.[56]
A közfinanszírozott egészségügyi rendszerek fajtái Európában a forrásteremtés, finanszírozás módja alapján (funding and financing):[57] 1) az adókból finanszírozott és alapvetően állampolgári jogon járó nemzeti egészségügyi szolgálatok[58] és a 2.) a munkáltatói és munkavállalói járulékokból finanszírozott társadalombiztosítási rendszerek[59]
Közös jellemzői mindkét rendszernek:a magánfinanszírozás arányának növelése, az egészségügyi rendszerek növekvő költségeinek egyensúlyba tartására; az alapellátás szerepének erősítése (gatekeeper); a hagyományos korházi ellátás kiváltása korszerűbb és költséghatékonyabb megoldásokkal (pl. egynapos sebészet, otthoni szakápolás, krónikus betegek gondozási programjai - CDM chronic disease management); equity: közfinanszírozás egységes kiterjedése, alap kockázatközösség meg-
- 67/68 -
erősítése, az egészségügyi szolgáltatók szervezeti autonómiájának elismerése (alapítványok, részvénytársaságok, szövetségek, konzorciumok, közvállalatok, kft-k), ez egyfajta "globális management trend"-nek is tekinthető, szervezetek integrációjával, holding szervezetek terjedésével, célja adott területen magasabb szinten koordinált betegellátás az egészségnyereség fokozásával.
Az EU tagországokban a finanszírozásra általában költségmegosztást[60] alkalmaznak pl. egyes gyógyszerekre, a fogászati ellátásra. A költségmegosztás formái: Co-payment (a beteg szolgáltatásonként fix összeget (átalánydíjat) fizet) vagy a Coinsurance: a beteg a teljes költség meghatározott százalékát viseli, a fennmaradó összeg a biztosítót terheli. A költségmegosztás mértéke országonként változik pl. jövedelem alapján (Dánia, Írország- a magasabb jövedelemmel rendelkező betegek csoportjára havonta számítanak deductible[61] összeget; fix díj (Ausztria, Franciaország, Svédország, Belgium). Vannak kombinált (deductible + co-insurance) módszerek pl. a gyógyszerek vásárlásánál receptenként (Dánia, Finnország, Németország, Magyarország). Svédország az egyetlen ország, ahol kötelező a co-payment a sürgősségi ellátásban is. Van ahol a fogászati ellátás teljes költsége a felnőtt betegekre hárul Pl. Olaszországban, Spanyolországban, Portugáliában, Hollandiában és Svédországban, bár az utóbbi két országban a gyermekek fogászati ellátása ingyenes.
- A Co-payment bevezetésre került Magyarországon is,[62] amivel a magán és a közkiadások aránya nagyon magassá vált az OECD országokkal összehasonlítva. Miből tevődnek össze a magán kiadások egy olyan országban, ahol nincs magán egészségügyi hozzájárulás, vagyis a páciensnek nem kell fizetnie az egészségügyi ellátásért?
- Gyógyszerköltségekben a páciens által finanszírozott rész,
- a fogorvosi ellátásokért fizetendő hozzájárulás,
- orvosi hálapénz (nem legális elem),
- egészségügyi profit orientált szolgáltatások árának a páciensek vagy magánbiztosítók által történő kifizetése (magán kórházi szolgáltatások, állami kórházi szolgáltatások közül: menedzserszűrés, jobb hotelszolgáltatás, időpontra történő egyeztetés, munkaadó és az egészségügyi intézmény közötti megállapodás egészségügyi szolgáltatásról pl. nagyobb cégek masszázs szolgáltatást, gyógytornát vesznek igénybe a dolgozóik részére).[63]
A fentiek közül a hálapénz (informal payment, gratiuty payment, gratitude money, under-the table payment, envelope payment) a volt szocialista országok egészségügyi gyakorlatában tipikusan, a mai napig megtalálható elem: az orvosok és az ápolószemélyzet alulfizetettsége azt eredményezte, hogy a betegek egészítik ki az orvosok és az ápolószemélyzet jövedelmét, oly módon, hogy saját maguk számára megvásárolják a jobb minőségű szolgáltatást, nagyobb odafigyelést. A paraszolvencia tehát kisebb részben hálát fejez ki, nagyobb részben a jobb szolgáltatás reményében adják a betegek. A hálapénzt legtöbben a kórházi kezeléshez kapcsolódóan a kórházi orvosoknak adják (főként szülészek, sebész, gyermekgyógyászok, belgyógyászok és háziorvosok) mivel a betegek itt érzik magukat a legkiszolgáltatottabb helyzetben, amit a hálapénz adásával próbálnak kompenzálni.[64] Amennyiben a hálapénzt az egészségügyre fordított magánkiadásokba belevesszük, az Uniós átlagnál magasabb Magyarországon a magánkiadások aránya a közkiadásokhoz képest.[65] Mivel az orvos közfinanszírozott szolgáltatásokat "árusít" a saját hasznára, ezért korrupcióról[66] beszélünk, jellemzői[67]: olyan szolgáltatások, amelyeket a közfinanszírozás teljes mértékben térít (tipikusan a szülészet és a műtétes szakmák), de a megmerevedett szokások szinte kikényszerítik a hálapénzt (itt a hálapénz az orvos személy szerinti közreműködésére való felkérésének, az orvos-választás ellenértéke); teljes térítésű szolgáltatás, de csak az orvos megfelelő szakmai döntése alapján illeti meg a beteget (pl. háziorvos házhoz megy, komfort-szolgáltatást biztosít a betegnek); olyan szolgáltatás, amely a beteg számára térítési kötelezettséggel járna (pl. kozmetikai sebészeti beavatkozások terápiás célú átminősítése); olyan szolgáltatásokhoz kötődő igények, amelyek a rendelkezésre álló források mellett csak korlátozottan elégíthetőek ki, de a rangsorban az orvos személyes döntései is szerepet játszhatnak (pl. előjegyzési rangsor)
Az Alma-Ata-i Nyilatkozat közzététele (1978) óta az alapellátással kapcsolatos alapvető elvárás, hogy a közösség egészségproblémáit megfelelő egészségfejlesztési, betegségmegelőzési, gyógyító és rehabilitációs szolgáltatásokat nyújtva megoldja, valamint, hogy biztosítsa a leggyakoribb egészségproblémákkal kapcsolatos ismeretek terjesztését, illetve közvetítse azok megelőzésének és visszaszorításának módszereit.[68] A WHO 2008.évi World Health Reportja az alapellátás elodázhatatlan, nemzetközi szinten sürgető átalakításának szükségességét hangsúlyozza, arra ösztönözve valamennyi ország kormányát, hogy egészségügyi reformjának homlokterébe az alapellátás megerősítését helyezze, mely révén a lakosság általános egészségi állapota javítható és az egészségi állapot társadalmi/földrajzi egyenlőtlenségei érdemben mérsékelhetők. Ez a betegellátás mellett az alapellátás szol-
- 68/69 -
gáltatási spektrumában - team munka keretében[69] - az egészség fejlesztését és a betegségek megelőzését célzó komplex szolgáltatások megjelenítését sürgeti.[70]
A jelenleg érvényben lévő fejkvóta alapú társadalombiztosítási finanszírozás sajátossága, hogy a finanszírozás mértékét a nyújtott szolgáltatásnak sem a mennyisége, sem a minősége nem befolyásolja. Magyarországon az alapellátás a család orvosi praxisra épül, ezt keresi fel a beteg elsőként. A családorvos pénzügyileg a praxis létszámának a maximalizálására és a teljesítmény minimalizálására ösztönzi (nincs életmód tanácsadás, szűrővizsgálatokkal a betegségek időben történő felismerése)[71] Egészség-gazdaságtani szempontok mérlegelésével szükségesnek látszik az elmozdulás a teljesítménymutatókhoz kötött kevert finanszírozás irányába, teljesítmény-indikátorok rendszerének kialakításával, amely magába foglalja az alapellátás szintjén nyújtott preventív szolgáltatások finanszírozását is.[72]
Amennyiben egy országban léteznek egészségesebb és betegebb társadalmi csoportok, akkor az a kérdés, hogy kinek a feladata/felelőssége az egyenlőtlenségek csökkentése?[73]
Az egészségügyi piac nem nevezhető tökéletes piacnak a fennálló információs aszimmetria, a szolgáltató által indukált kereslet, externáliák jelenléte valamint a fennálló bizonytalanság következtében. Az állami beavatkozás legfontosabb feladata a társadalom számára optimális elosztás feltételeinek megteremtése és megtartása a hatékony működés valamint a méltányosság biztosítása mellett, miközben figyelembe veszik az egészségügy piacának torzító tényezőit is. A finanszírozók célja a költségek kontrollálása, illetve az, hogy a kifizetett összegekért cserébe a betegek minél magasabb minőségű és megfelelő mennyiségű ellátáshoz jussanak. A cél tehát egy olyan egészségügyi rendszer létrehozása, amelyben minden egészségügyi résztvevő érdekelt a beteg egészségügyi állapotának javításában. pl. az egészségügyi rendszer egyik legnagyobb paradoxona a költségallokációval kapcsolatosan, hogy minél inkább sikerül a betegek élettartamát megnövelni /halálozások számát csökkenteni, annál nagyobb költségek jelentkeznek a finanszírozói oldalon.
Mi az egészségügyi rendszer[74] hatása az egészség egyenlőtlenségre? Megkülönböztethetünk 1) horizontális egyenlőséget: mindenki, akinek adott ellátásra szüksége van, azonos eséllyel jut hozzá és 2) vertikális egyenlőséget: társadalmi helyzetre való megkülönböztetés nélkül azt látják el előbb, akinek nagyobb szüksége van rá. Ez alapján vizsgálhatók, hogy az a) a szükséges ellátás rendelkezésre áll-e a szükséges helyen és időben?, b) az ellátás költsége mennyire illeszkedik az igénybevevő fizetési lehetőségeihez?, c) az egészségügyi rendszer és használói közötti szociális-kulturális távolságot mutatja. A magas jövedelmi egyenlőtlenségnek az egészségre kifejtett negatív hatása tehát három úton jut érvényre: csökkenti a társadalmi tőkét, ami az egyének és a közösségek rosszabb egészségéhez vezet; csökkenti a szolidalítást, ezáltal a tehetősebbek közvetlen vagy közvetett támogatását, ami a népegészségügyi szolgáltatások alulfinanszírozásához és ezen keresztül az egészség megromlásához járul hozzá; növeli az egyének közötti szociális távolságot, ami pedig a stresszt, ez pedig rontja az egészséget.[75]
Melyek a volt szocialista országok egészségügyi rendszereinek legnagyobb problémái a társadalombiztosítási egészségügyi ellátások területén? A betegek magasabb szintű (járóbeteg, fekvőbeteg) ellátására fókuszálnak, a helyett, hogy nagyobb összegeket csoportosítanának a megelőzésre, illetve erősítenék a háziorvosi ellátást, amelyek ún. kapuőr (gatekeeper) funkciót látnak el. Az emberek betegség tudata sem megfelelő: csak akkor veszik igénybe a szolgáltatásokat, amikor tényleg baj van, melynek következtében egyre növekvő költségek, valamint az ellátás minőségének romlása figyelhető meg. A kiadáskorlátozó politikák együttesen a növekvő lakossági elvárásokkal és technológiai fejlődéssel kikényszerítik a kockázatmegosztás új módját az egészségügyi termékek gyártói, forgalmazói és az egészségügyi szolgáltatók, közvásárló intézmények, biztosítók között.[76]
Melyek a térségi és társadalmi esélyegyenlőség mérséklését célszó népegészségügyi politika sajátosságai? Az egészségi állapot és determinánsai folyamatos monitorozása; a célzott beavatkozást igénylő térségek, társadalmi csoportok azonosítására alkalmas rendszer felállítása és működtetése. Ezt csak egy regionálisan szervezett és országosan összehangolt, a legmodernebb térinformatikai módszertant felhasználó egészségmonitorozó rendszer képes biztosítani, amely a halálozási/megbetegedési/veszélyeztetettségi halmozódásokat szemléletes, térképszerű megjelenítésben (azok súlyosságát számszerűsítve) bocsátja az egészségpolitikai döntés-előkészítés és döntéshozás rendelkezésére.[77] Milyen konkrét javaslatokat tesz a WHO e körben?[78]: javítsuk a mindennapi életkörülményeket (pl. minőségi oktatás, egészséges lakóhely-egészséges ember, igazságos foglalkoztatástisztességes munkalehetőség;szociális védelem egész életen át; általános egészségügyi szolgáltatás), tegyük méltányosabbá a hatalom, a pénz és más erőforrások elosztását (pl. nemek egyenlősége, a civil társadalom politikai szerepének megerősíté-se);vizsgáljuk és ismerjük meg jobban a problémát, becsüljük fel hatását! (pl. az egészség társadalmi-
- 69/70 -
gazdasági meghatározóira vonatkozó monitorozás, képzés, kutatás).
Összességében megállapítható, hogy egyetlen országban sincs egyértelműen jó rendszer, amely hatásfokával a szereplők egyaránt elégedettek és tartósan kezeli a finanszírozási kérdéseket is. E miatt állandóan reformokra van szükség a helyzet javítása érdekében, de a reformkísérletek általában mindenütt kudarccal terheltek, amellyel nem csak az egészségügyi ellátás eredményein alapulnak (a születéskor várható élettartam folyamatosan nő, a korábban gyógyíthatatlan betegségek gyógyíthatóvá váltak), hanem abból, hogy a korszerű technikáknak ára van, amelyet a járulékokból, adóból és betegbiztosítások útján a betegnek kell megfizetnie.[79] Mi a jelenlegi helyzet az EU-ban?
- Makroszinten a költség-fékentartás (cost-containment), a közkiadásoknak a GDP arányos szintjének megfelelő csökkentésére irányuló kormányzati erőfeszítések a finanszírozás tekintetében: a szolgáltatóknál felmerülő költségek fedezete, visszatérítése (reimbursement), nem kap szerepet az eredményesség csak a költséghatékonyság;
- Mikro szinten (orvos-beteg találkozásakor) a gyógyítás folyamatában az eredményesség ugyan megjelenik, de ez nem díjbefolyásoló tényező;
- A munkaadók esetében sem kap hangsúlyt a megelőzéssel, szűréssel kapcsolatos információk biztosítása.
Az elmúlt évtizedekben az EU országaiban az egészségügyi reformok tehát a következő alapvető kérdésekre keresik a választ[80]: hogyan hangolhatók össze az egészségügyi rendszer, a jóléti rendszer és a gazdasági növekedés szempontjai - rövid és hosszabb távon? Hogyan biztosítható a fenntartható finanszírozás? Hogyan csökkenthetők az indokolatlan különbségek abban, hogy adott betegséggel ki, mikor és milyen ellátáshoz jut hozzá? Hogyan növelhető a betegek biztonsága? Hogyan javítható a páciensek elégedettsége? Hogyan érhető el minél több "egészség-nyereség" a rendelkezésre álló forrásokkal? Hogyan érhető el a modern technológiák költség- hatékony alkalmazása? Hogyan biztosíthatók a humán erőforrások az egészségügy eredményes működéséhez? Hogyan befolyásolhatók az egészségi állapotra ható egészségügyön kívüli tényezők? A társadalombiztosítás keretében nyújtott ellátás ingyenessége vagy a költségmegoszlás különböző formái érvényesüljenek? Magas-e a közfinanszírozás aránya? Az egyének részvételének/jogosultságának szabályozása hogyan alakuljon? A szolgáltatási csomag (kötelező biztosításba tartozó szolgáltatások körének) meghatározása, finanszírozási költségeinek megoszlása (közfinanszírozás-magánfinanszírozás aránya)? Forrásteremtés módja (kötelező biztosítás bevételi forrásainak) meghatározása? Az egészségbiztosítási alapok mechanizmusa (egyetlen országos vagy több decentralizált biztosítási alap létezzen-e?) A kötelező biztosítás intézményi keretei (források beszedését, alapképzést és a szolgáltatások vásárlását végző szervezetek)? Hosszú távon is fenntartható-e a nemzeti kockázatközösség (egységes, országos egészségbiztosítási alap)? A legfőbb kérdés azonban az, hogy az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés egyenlőtlenségei kiküszöbölhetőek-e hosszabb távon, ha a társadalombiztosítás az egészségügyi ellátás iránti szükségletek csak egy részét képes kielégíteni?
Néhány javaslat a felmerülő kérdések megoldására a Közel-Kelet Európai országok tekintetében.[81] A szolgáltatásra vonatkozóan: páciens centrikus szolgáltatásra és nem orvos, beavatkozás vagy intézményközpontú megközelítésre van szükség; az egészségügyi szolgáltatások egységeit betegcsoportok köré kell szervezni (pl. szívelégtelenségben szenvedők csoportja, nem elkülönült szívsebészet, kardiológia, angiographia); az egészségügyi szolgáltatóknak csak bizonyos típusú szolgáltatásokat kell nyújtaniuk, amelyekben egyedülálló értéket tudnak teremteni (értékalapú verseny a szolgáltatók között); folyamatos monitoring és annak kommunikálása az eredmények elemzésére vonatkozóan.
A szolgáltatók körére vonatkozóan: szakágilag erősen tagolt a szolgáltatás (kardiológus nem tud baleseti sebész helyett műteni), ezért az élőmunka kiváltásának szűkek a lehetőségei, a szakmaspecifikus munkaerőhiány a rendszer egész működését leállíthatja. Minőségi és mennyiségi szempontok egyformán kell, hogy érvényesüljenek pl. az orvosképzés költségigényes, ezért a "túltermelést" igyekeznek elkerülni létszámtervezéssel, 6-10 évre történő előretekintéssel, a globalizált világban a kevésbé fejlett államokból a társadalmilag és gazdaságilag fejlettebb országok felé történő szakember elvándorlása; a szakma "elöregedése" az orvosok és a fogorvosok esetében - egyrészről lehetőség van nyugdíjas járandóság mellett létesített munkaviszonyra: idősebbek a társadalombiztosítás mindenkori törvényes öregkori nyugdíjkorhatárnál; másrészről a háziorvosok, házi gyermekorvosok és a fogorvosok egyéni vállalkozók (önfoglalkoztatók) vagy gazdasági társaságok társtulajdonosai, ők nem küldhetők nyugdíjba, vagyis saját maguk döntik el, hogy mikor kívánják a szakma gyakorlását abbahagyni.
A szolgáltatáshoz való egyenlő hozzáférés biztosítása kérdéskörében: ha a beteg értesülhetne arról, hogy a közfinanszírozásban mennyi pénzt ad az orvosnak, a szolgáltatást igénybe vevő számára reálisabb kép alakulhatna ki a hálapénzes munkadíjak világáról, ha azok a szürke zónából kilépve nyilvánosan is megjelenhetnének. A hálapénzt, mint kiegészítő munkadíjat nem lehet közfinanszírozás részeként
- 70/71 -
figyelembe venni, az csak a magángazdaságban kezelhető, amely legális formája a magánbiztosítás útján fizetett kiegészítő tiszteletdíj, amit majd a biztosítási piac beáraz a szereplők számára. Másik lehetőség, hogy a közfinanszírozott beteg előlegez a pénztárnak, vagyis a közfinanszírozási összeget közvetlenül kifizeti a szolgáltatónak. A szolgáltató erről számlát ad, majd a beteg részére a pénztár a számla ellenében az összeget visszatéríti.
Az egészségügyi rendszer működtetésének - a WHO meghatározása szerint - három társadalmi célja van: (1) lakosság egészségének javítása, (2) betegséggel járó terhek megosztása (3) az állampolgárok elégedettségének növelése. Az egészségügy tehát akkor tekinthető sikeresnek, ha egyidejűleg javul az ország lakosságának egészsége és csökken a különböző társadalmi csoportok egészsége közötti eltérés. A betegség korlátozza az emberek autonómiáját, csökkenti a munkában való részvételüket és növeli az egészségügyi ellátástól való függőségüket, így a rossz egészségi állapotnak közvetlen negatív hatása van a munkaerő mobilitásra, a termelékenységre és a közkiadásokra is, ezt jó költségvetési politikával, intézményi reformokkal és a betegjogok[82] maximális figyelembevételével ellensúlyozható.[83]
A globalizációs folyamatok ugyan képesek növelni az egészségügy hatékonyságát, de sajnos olcsóbbá nem teszik azt. Ennek legfőbb okai: a demográfiai problémákban (öregedő társadalom - szűkülő járadékfizetők köre), integrációigény miatti struktúraváltás lassúságában, a változó morbiditásban, az információs technológia alacsony kihasználásában, a jól informált beteg(betegjogok) célkitűzés hiányosságaiban és a telemedicina adta lehetőségek kihasználatlanságában és természetesen az egészségügy finanszírozásában rejlenek.
A fejlett és a kevésbé fejlett országokban egyaránt az egészségügyi kiadások folyamatos emelkedését látjuk az elmúlt évtizedekben.[84] Ennek főbb okai: költségesebb orvosi technológiák (prevenciós, diagnosztikus, terápiás eljárások); növekvő lakossági (beteg) igények; szélesebb hozzáférés a szolgáltatásokhoz; demográfiai változások, lakosság létszámán belül az eltartó-eltartott arány változása[85]. A bevételi oldal egyre kevésbé tud lépést tartani a kiadási oldallal pl. Magyarországon 1993-2010 között átrendeződésre került sor a társadalombiztosítási járulék elemeiben: jelentősen eltolódott az arány az egészségbiztosítási és a nyugdíjbiztosítási járulék között a nyugdíjbiztosítás javára, másrészt a munkavállalói és a munkáltatói járulék között a munkavállalói járulék javára. Az egyensúly megbomlására vonatkozó nemzetközi vizsgálatok az állam(közösségi) és a magán oldal szerepvállalásainak arányát tekinti lehetséges megoldásnak arra a kérdésre vonatkozóan, hogy ki és miből fogja finanszírozni az emelkedő egészségügyi kiadásokat?[86] A közép-kelet-európai országokban (Csehország, Szlovákia, Lengyelország, Magyarország) a public-private arány[87]: Csehország 85%, Szlovákia 66%, Lengyelország 70%, Magyarország 70% körüli közfinanszírozási aránnyal rendelkezik. Ezen országokban a rendszerváltást követően látványos visszaesés volt megfigyelhető a lakosság egészségi állapotában és az állami források arányában, a közfinanszírozás aránya 60-70%-os szintre esett vissza.[88] Ennek ellensúlyozására például az egészségturizmus szolgálhat: Magyarország célország a fogászati ellátás és a gyógy turizmus tekintetében is.[89]
Az olyan közösségformáló szerveződések, mint az EU viszonylag tisztes távolságtartással kezeli az egészségügy kérdését. A központilag jól meghatározható tételekkel (pl. egységes importvám összege, ÁFA aránya) szemben a társadalombiztosítási járulék vagy az egészségügyi adó egységesítése már komoly problémába ütközne, mivel a magán és a közkiadások arányának alakulását a társadalmi-gazdasági fejlődés alakította történelmi hagyományok befolyásolják.[90].A közös az egyes országok folyamatában az, hogy az egészségügyi kiadásokat megpróbálják adott eszközrendszerek igénybevételével megosztani az állami és a magánforrások között, az állam és az egyén lehetőségeinek és igényeinek figyelembevételével. A közösségi és magán források arányának megváltoztatása az egészségpolitikai döntéshozatal egyik legjelentősebb dilemmája. A változások iránya általában egyértelműen a közösségi források csökkentését és a magán források emelkedését jelentik, ami komoly társadalmi problémát okozhat.[91] Mindenesetre a társadalmi elvárás miatt szükségesnek bizonyult, hogy a közös érdekek és alapelvek az EU egészségügyi rendszereiben jogalkotási szinten is megjelenjenek[92], melyben a kitűzött célok a mindenkire kiterjedő társadalmi védelem, jó minőségű szolgáltatásokhoz való hozzáférés, esélyegyenlőség biztosítása és a szolidalítás megerősítése.
Az egészségpolitikának az egészség-egészségügygazdasági fejlődés kapcsolata: az egészségügyi kiadások hosszú távú beruházást jelentenek az emberi erőforrásokba, így a gazdasági növekedés alapvető hajtóerejét jelentik, ezek pedig reformokat sürgetnek a finanszírozási és szolgáltatási rendszerben, melynek vizsgálódási pontjai: centralizáció vagy decentralizáció; verseny ösztönzése vagy a koordináció erősítése; magánszektor szerepének növelése vagy korlátozására, közfinanszírozás[93] vagy magánkiadások[94] túlsúlya, információ, motiváció erősítése, intézményi keretek változtatása.[95]
Milyen főbb tanulságokkal szolgálhat a régió számára a fejlettebb országokból megismert tapasz-
- 71/72 -
talat?[96]az egészségügy legfőbb pénzügyi forrása az OECD országaiban a közfinanszírozás (adó vagy társadalombiztosítás formájában);a közvetlen térítés, mint a finanszírozás legfőbb forrása, egymagában nem hatásos, szükséges az igénybevételi díj (copayment) bevezetése is; nincs tökéletes rendszer, mindegyik rendszerre jellemző az egyenlő elosztás és a hatékonyság közötti választási kényszer. ■
JEGYZETEK
[1] Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. tv 1. §.
[2] Simon Judit: A Co-payment (a beteg által fizetett díj a közfinanszírozású egészségügyi ellátásokért) szerepe és alkalmazásának lehetséges területei In: In: Bodrogi József (szerk.): A magyar egészségügy, Társadalmi-gazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis Kiadó, Budapest 2010.178. o.
[3] Ezt a nemzetközi szerződések mellett az országok alkotmányai és törvényei is garantálják
[4] Az állam által működtetett szociális ellátási rendszer Magyarországon: Társadalombiztosítási ellátások, családtámogatási ellátások, munkaerőpiaci-szolgáltatások és ellátások
[5] Magyarországon az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmény fenntartó: települési önkormányzat, megyei önkormányzat, állami szolgáltatás keretében, formái: 1) teljes körű (minden állampolgárra kiterjedő) 2) ingyenes (a társadalombiztosítási járulék befizetése mellett az ellátás állampolgári jogon jár)
[6] Nyugdíjbiztosítási ellátások: 1) felosztó-kirovó elven működő (hagyományos) társadalombiztosítás 2) tőkefedezeti elven működő magán nyugdíjpénztárak 3) önkéntes nyugdíjpénztárral kötött külön szerződés
[7] Európában három fő szabályozási koncepciója/típusa van a szociális ellátórendszereknek (hozzáférhetőség és finanszírozás alapján mérve): az angol szegényjog alapjain kiépült Beveridge-modellként ismert (rászorultsági alapú) Pl. UK, Svédország; a kockázatközösségen belüli tartalékképzésen alapuló szociáldemokrata-institucionális típus (alanyi jogon járó); és az állam által kötelezővé tett biztosítási típusú ellátórendszer, amely Bismarcki modellként ismert korporativista rendszerként (érdem a meghatározó pl. Németország, Magyarország) vált általánossá Európában. Ezek ma már vegyesen léteznek Európában, eltérés csak a hangsúlyokban található: melyik elv a domináns, melyik a kiegészítő. Meg kell említeni még egy 4. modellt is a Semashko-modellt: a szovjet típusú (szocialista) modell elavult módszereit már sehol sem alkalmazzák Európában.
[8] A szociális jog definíciója a nemzeti jogokban nem azonos az EU közösségi szintű fogalom rendszerével pl. Az EU-ban a munka világával kapcsolatos kérdéseket foglalja össze a munkavállalók jóléti jogosultságai irányából (munkajog, szociális párbeszéd, nők és férfiak esélyegyenlősége, munkavédelem: munkahelyi egészség és biztonság, foglalkoztatáspolitika, társadalombiztosítási ellátórendszer, szociális biztonság), az EU szabályozás alapján megkülönböztetünk szociális jogot/dimenziót és a tagállami szociálpolitikákat lásd. Rab Henriett: A nyugdíjbiztosítási ellátások fenntarthatóságának jogi garanciái, HVG-ORAC, Budapest 2012. 18. o.
[9] A volt szocialista országok Kelet- Közép Európában: Csehország, Észtország, Horvátország, Lengyelország, Lettország, Litvánia, Magyarország, Románia, Szlovákia, Szlovénia, amelyek az EU tagállamai is.
[10] Alapellátás Magyarországon: háziorvosi ellátás, házi gyermekorvosi ellátás, háziorvos - házi gyermekorvos ügyeleti rendszer, védőnői hálózat - anya és gyermek egészségügyi ellátása; fogászati alapellátás; iskolaorvosi ellátás; foglalkozás-egészségügyi ellátás, forrás:
http://www2.gyemszi.hu/conf/upload/BEK1137_001.pdf, (2014.07.28.)
[11] A népegészségügy társadalmi tevékenység, melynek célja az egészség megőrzésével és a betegség megelőzésével javítani a lakosság egészségi állapotát.
Forrás: http://fogalomtar.eski.hu/index.php/N%C3%A9peg%C3%A9szs%C3%A9g%C3%BCgy (2014.07.28.)
A lakossági csoportokat, közösségeket célzó tevékenység, amiben résztvevők az állami és önkormányzati szervek, gazdasági, társadalmi szervezetek és az egyének. Ezek az egészségügyi ellátó rendszer tevékenységén túlmutató ellátások pl. egészségfejlesztés, környezet és település-egészségügy, élelmezés- és táplálkozás-egészségügy, sugáregészségügy, munkaegészségügy, járványügy. forrás:
http://www2.gyemszi.hu/conf/upload/BEK1137_001.pdf (2014.07.28.)
[12] Saul Estrin: Az örökség In: Nikolas Barr (ed.): Munkaerőpiac és Szociálpolitika Közép-és Kelet Európában, Átalakulás, és ami utána jön, Hilscher Rezső Szociálpolitikai Egyesület, Budapest, 1995, 77. o.
[13] Alexander S. Preker-Richard - G. A. Feachem: Egészség és Egészségügy In: Nikolas Barr (editor): Munkaerőpiac és Szociálpolitika Közép-és Kelet Európában, Átalakulás, és ami utána jön, Hilscher Rezső Szociálpolitikai Egyesület, Budapest 1995. 340. o.
[14] Vö. Preker-Richard - Feachem (1995), 339-340. o.
[15] Vö. Preker-Richard - Feachem (1995) 341.o, 346. o., 347. o., 348. o.
[16] "A Szovjetuniónak a szocialista országokkal való együttműködése egy olyan új típusú együttműködés, amelynek legfőbb jelentősége az, hogy az élen járó és hatékony rendszerének módszertani alapjait átadja, elterjeszti és erősíti." Sz. J. Csikin: Szocializmus és egészségügy, Medicina Kiadó, Budapest 1985. 287. o.
[17] Katinka Barysch, East versus west? The Economic and social model after the enlargement In: A. Giddens-P. Diamond-r. Liddle (szerk.): Global Europe, Social Europe, Polity Press, Cambridge 2006. 67. o.
[18] Nikolas Barr -Ralph W. Harbison: Áttekintés, Remények, könnyek és az átmenet Nikolas Barr (r): Munkaerőpiac és Szociálpolitika Közép-és Kelet Európában, Átalakulás, és ami utána jön, Hilscher Rezső Szociálpolitikai Egyesület, Budapest 1995. 22-23. o.
[19] Preker-Richard - Feachem (1995), 338. o.
[20] Boncz Imre: az állam és a magánoldal szerepvállalása az egészségügyi szektorban: privatizáció és /vagy visszaállamosítás, In: Bodrogi József (szerk.): A magyar egészségügy, Társadalmi-gazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis Kiadó, Budapest 2010. 286. o.
[21] Pl. 2005-2008 között számos magyar kórházakat privatizáltak, de a magánbefektetők sorra kivonultak az önkormányzatoktól átvett intézményekből.
[22] Preker-Richard - Feachem (1995) 350. o.
[23] Preker-Richard - Feachem (1995) 353. o.
[24] Vö. Dózsa Csaba: Eredményalapú forrásallokáció: lehetséges és gyakorlati problémák, In: Bodrogi József (szerk): A magyar egészségügy, Társadalmi-gazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis Kiadó, Budapest 2010. 97-99. o.,104. o.
[25] Az egészségpolitikai célkitűzések és konkrét fejlesztési céljai és területei közötti prioritások felállítása pl. gyógyszertámogatás esetében
[26] Pl. krónikus betegség-gondozási programok (CDM cronic disease management programmes), amelyek a globális fejkvóta alkalmazását is lehetővé teszik.
[27] Önkormányzati igazgatás alá került a rendszer (munkavállalók, munkáltatók és az állam képviselői vettek részt a társadalombiztosítási pénzalapokról szóló döntéshozatalban). Ezeket
- 72/73 -
az önkormányzatokat 1998 júliusában megszüntették, azt követően az Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Alapot, amelyeket kizárólag a kormány felügyeli.
[28] Praxis jog: a vállalkozó háziorvos modellje: majdani jövedelmét az új vállalkozó háziorvos kénytelen millió forintos nagyságrendben előre kifizetni a praxis megvásárlásával
[29] Az 2008. évi CVI. tv. értelmében 2009. január 1-jétől kötelező a külföldi munkavállalásról adott nyilatkozat a működési nyilvántartásba vételhez, a működési engedély megújításához és meghosszabbításához. Csak az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal vezetett nyilvántartásába felvettek végezhetnek orvosi tevékenységet az EU-ban.
[30] 2013-ban megközelítette a 200 milliót azoknak a száma, akik rendelkeznek európai egészségbiztosítási kártyával. A kártya ingyenesen igényelhető és igazolja, hogy birtokosa az Európai Gazdasági Térség tagállamaiban is jogosult arra, hogy az adott ország polgáraival azonos feltételekkel kaphasson sürgősségi egészségügyi ellátást, elfogadása pedig kötelező. A tartósan külföldön dolgozóknak ki kell jelentkezniük a hazai egészségbiztosítási rendszerből, mivel egy másik tagállamban rendelkeznek biztosítással. Aki külföldön szerez biztosítást, úgy kell kezelni, mint egy külföldit, így EU-kártyával részesülhet ugyan előre nem tervezett ellátásokban, más kezelésben azonban nem. Aki úgy vesz igénybe egy tagállami egészségügyi szolgáltatást, hogy nincs érvényes TAJ-kártyája, és már nem ebben a tagállamban fizet járulékot, köteles a szolgáltatás árát megfizetni az tagállami egészségbiztosítónak. Forrás: http://www.webbeteg.hu/cikkek/egeszsegugy/15393/mi_valtozik_iden_egeszsegugy (2014.07.27)
[31] Születéskor várható átlagos élettartam és a GDP arányának összefüggésével kifejezhető egészség-gazdaságtani tétel.
[32] Magyarország lakossága 1981 óta számában csökken; korfája öregedő tendenciát mutat; A születéskor várható élettartam elmarad az európai átlagtól. 2012-ban a születéskor várható átlagos élettartam a férfiak esetében 71,6 ,(EU:77,5), a nők esetében pedig 78,7 (EU:83,1). Forrás: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/refreshTableAction.do?tab=table&plugin=1&pcode=tps00025&language=en (2014.07.28)
A nyugdíjkorhatár Magyarországon 2014-ben 65 év, amit folyamatosan emelnek majd. 2012-ben a 65 év felettiek teljes népességhez viszonyított aránya 16,9%-os, a férfiak csökkenő száma mellett. Forrás: http://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/stattukor/idosek_vilagnap_13.pdf (2014.07.28)
15-64 éves népesség körében 62%-os az aktivitási (foglalkoztatási arány), ez az EU-ban a második legalacsonyabb érték. Inaktivitás okai: képzésben részt vevő fiatalok 13%, rokkantság miatti nyugdíjazás 11% (ez legmagasabb Európában!)" betegség miatti tartós munkaképtelenség 6% (ez az EU átlag kétszerese); egyéb okok 8%, In: Ádány Róza: Előszó. In: Bodrogi József (szerk.): A magyar egészségügy, Társadalmi-gazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis Kiadó, Budapest 2010. 22. o.
[33] A halálozási adatokból származtatott, a lakosság egészségügyi állapotát globális indikátorként jellemző irányszám. Legfőbb halálozási okok Magyarországon: keringési rendszer betegségei, rosszindulatú daganatok, légzőszervi megbetegedések, Ádány Róza: Előszó (2010) 23. o.
[34] Ezeken túlmenően az egészségi állapotot a - genetikai tényezők mellett - a környezeti tényezők is befolyásolják: életmódtényezők (pl. táplálkozás, dohányzás, szexuális magatartás, fizikai aktivitás), természetes és épített környezet hatásai, társadalmi-gazdasági (szociális) tényezők, egészségügyi ellátórendszer (állami egészségpolitika)
[35] Pl. WHO égisze alatt működő Commission on Macroeconomics and Health; European Observatory on Health Systems and Policies
[36] Ádány Róza (2010), 22. o.
[37] Preker-Richard - Feachem, (1995), 354-356. o. (20. lábjegyzet)
[38] pl. különösen a férfiak idő előtti egészségromlása és halálozása drámai továbbra is. Az öregségi nyugdíjkorhatárnál fiatalabb rokkantnyugdíjasok száma 1990 és 2003 között az évi 233 ezerről megduplázódott.
Forrás: http://magyarnarancs.hu/belpol/esszerusitheto-e_a_rokkantnyugdijazas_-_manko_hadanak_a_lepese_dobog-70210 (2014.07.29)
2011 januárjában országosan közel 338 ezren részesültek korhatár alatti rokkantsági nyugdíjban, negyedével kevesebben, mint tíz évvel korábban, de még mindig bő 100 ezerrel többen, mint 1990-ben. Forrás: http://m.portfolio.hu/gazdasag/nyugdij/oriasi_valtozasok_a_rokkantnyugdijazasban.186460.html
[39] A 15-60 éves korosztályban a férfiak halálozási aránya 25% Magyarországon, minden nyugat-európai országban 10% alatt, cseheknél 15%, szlovákok, lengyelek, bulgárok, románok arányai jobbak a magyarnál; Ukrajnában, Oroszországban és a Baltikumban rosszabb az arány a magyarnál. Kopp Mária: Ajánlás. In: Bodrogi József (szerk.): A magyar egészségügy, Társadalmi-gazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis Kiadó, Budapest, 2010. 18. o.
[40] Kopp Mária: Ajánlás. 18-20. o.
[41] A 40 év alatti korcsoportban a mentális zavarok szerepelnek első helyen a munkaképtelenségi okok között és második helyen a globális betegségteher mutatók sorában lásd. Kopp Mária: Ajánlás. 18. o.
[42] A tagok tulajdonában vannak, ezzel biztosítva a tagok aktív részvételét, akik dönthetnek arról, hogy milyen szolgáltatásokat vesznek igénybe. Jelentősége, hogy úgy von be forrást az ellátásba, hogy ez nem befektetés, ami után profitot kellene a rendszerből kivenni. Ez az ellátási forma jelentős forrásokat von be az egészségügybe anélkül, hogy az egységes társadalombiztosítási rendszert megbontaná. A munkahelyek hozzájárulhatnak a dolgozóik egészségének megőrzéséhez, az állam pedig adókedvezménnyel támogatja a tagságot (pl. egészség kártyák formájában) Kopp Mária: Ajánlás 19. o. Az önkéntes egészségpénztáraknak Európában 155 millió tagja van, Magyarországon 2002-ben körülbelül 150 ezer fő volt tagja valamelyik pénztárnak, addig 2010-re már több mint 900.000 pénztártag vett részt az egészségügyi előtakarékosságnak és öngondoskodásnak ebben a szervezett formájában.
Forrás: http://hvg.hu/itthon.egeszsegugy/20110504_egeszseg_penztar_kiadas, 2014.07.20.
[43] A páciensek méltányosnak érzik, hogy az orvosok személyes és az elvártnál nagyobb törődését, figyelmét "hálapénzzel" meghálálják. Az egészségbiztosítási pénztárak alkalmas eszközei lehetnének egy olyan folyamatnak, hogy a velük szerződött orvosok a társadalombiztosítási kötelezettségeiket (kötelező ellátási szolgáltatások) meghaladó szolgáltatásokért (pl. munkaidőn túli tanácsadás, fokozott törődés, életmód változtatással kapcsolatos tanácsadás, rendelkezésre állás) díjat kapjanak, egyben kötelezettséget vállalva arra, hogy nem fogadnak el hálapénzt. Kopp Mária: Ajánlás, 19. o.
[44] Az orvost szerelővé degradáló mentalítás: mechanikusan javítja ki a szervezet működési hibáit, holisztikus szemlélet hiánya, amely az orvosok jogi felelősségre vonásának leggyakoribb oka (orvosi műhibaperek formájában).
[45] Vojnik Mária: A magyar egészségpolitika kihívásai és prioritásai In Egészségügyi rendszerek az Európai Unió
- 73/74 -
tagállamaiban és a bővítés hatása a magyar egészségbiztosításra, előadás kivonatok, OEP, Budapest. 2003. 7. o.
[46] 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről, preambulum (Hungary)
[47] Vojnik Mária (2003) 5. o.
[48] Simon Judit: A Co-payment (a beteg által fizetett díj a közfinanszírozású egészségügyi ellátásokért) szerepe és alkalmazásának lehetséges területei In: Bodrogi József (szerk.): A magyar egészségügy, Társadalmi-gazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis Kiadó, Budapest 2010. 177-178.o
[49] Az üzleti biztosítók tevékenysége a társadalombiztosítás által le nem fedett szolgáltatásokat finanszírozza és az előre nem látható biztosítási kezelésére épül
[50] Szalai Ákos - Nagy Balázs - Szalai Péter: Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon, Forrás: http://www.kormanyzas.hu/071/02_SzNSz_biztositas.pdf (2014.07.25)
[51] Jogi szabályozása: 1993. évi XCVI. törvény Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról szóló törvény
[52] Előnyei: nagyon alacsony működési;alacsony alaptagdíj; akár 30%-os szolgáltatói kedvezmények; biztonságos befektetési politika; éves adókedvezmények biztosítása, hozzátartozók is igénybe vehetik stb. Lásd. Tóth Melinda: Amit az egészségpénztárakról tudni kell, ETK Szolgáltató Zrt. Kiadó, Budapest 2007. 5. o.
[53] Denny Pieters: Social Security: An Introduction to the Basic Principles, Kluwer Law International, The Netherlands, 2006. 90. o.
[54] Orosz Éva: A magyar egészségbiztosítás néhány stratégiai kérdése (társadalombiztosítás, önkéntes magánbiztosítás) In: Bodrogi József (szerk.): A magyar egészségügy, Társadalmigazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis Kiadó, Budapest 2010. 51-53. o.
[55] Jelenleg az EU 28 országa közül van, amelyben egyetlen országos pénzalap van (Nagy Britannia), önkormányzatok által működtetett egészségügy (Svédország), társadalombiztosítási rendszer (Németország) és az üzleti biztosítók által működtetett kötelező magánbiztosítás (Hollandia) Pl. Szlovéniában a lakosság 74%, Franciaországban 90%-a rendelkezik kiegészítő magánbiztosítással. Ennek a magas arányszámnak az oka egyrészről az állam által biztosított adókedvezmények a biztosítási díjra vonatkozóan, másrészről ezekben az országokban jelentős térítési díjat vezettek be a társadalombiztosítás szolgáltatásaira. Ezekhez járul az önkéntes biztosítási forma kiegészítő jelleggel, ami egyrészről a kötelező biztosításból kizárt szolgáltatásokra terjed ki, másrészről a páciensek által fizetendő térítési díjat fedezi. In: Orosz Éva (2010) 47-49. o.
[56] Orosz Éva (2010) 51. o.
[57] Az európai egészségügyi rendszerekben leginkább elterjedőben lévő két alapvető finanszírozási technika: 1) fejkvóta alapú (cél az equity javítása, a hozzáférési esélyegyenlőség biztosítása), 2) tételes diagnózis csoport alapú DRG (HBSC) finanszírozás az aktív fekvőbeteg szakellátások teljesítményének mérésére és ez alapján finanszírozására pl. Portugáliában, Magyarországon, Norvégiában lásd. In: Dózsa Csaba (2010) 83-84. o.
[58] Pl.: Svédország, Finnország, UK; spanyol és olasz decentralizált egészségügyi rendszerek
[59] Ezen belül: a)versengő, több biztosítási modellt érvényesítő országok (pl. Németország, Hollandia, Csehország, Szlovákia) b)ágazati és/ vagy területi elvet követő biztosítási rendszerek (pl. Ausztria, Belgium) c) centralizált biztosítási modell (pl. Magyarország, Szlovénia, Észtország)
[60] Költségmegosztás előnyei: visszaszorítja az egészségügyi szolgáltatások szükségtelen igénybevételét; a hatékonyság mikro-szintű előmozdításával makro-szintű költségmegtakarítást ér el; növeli az egészségügy bevételeit, ami a lakosság kiegyensúlyozottabb ellátását szolgálja. Hátrányai: lakosság kellő tájékoztatásának hiánya, többnyire a szolgáltatók döntenek a betegek helyett; a megemelkedett költségek anyagi terhe a közösségi felelősségvállalás helyett az egyénekre hárul és ez a leghátrányosabb helyzetű betegeket sújtja leginkább. In: Simon Judit (2010) 175. o.
[61] A beteg a költségeket egy bizonyos szintig állja, az ezt az összeget meghaladó költségek speciális esetekben vagy bizonyos időszakban a biztosító fedezete alá esik.
[62] Ennek alkalmazási területei: általános , de részleges térítési kötelezettség pl. gyógyszerek vásárlása; fakultatív co-payment pl. ha a beteg eltér az ellátó intézménybe történő beutalási rendtől; általános co-payment pl. vizitdíj bevezetése, ebben az esetben azonban kompenzálni kellene a legszegényebbeket és a legrászorultabbakat. In: Simon Judit (2010) 179. o.
[63] Vö. Simon Judit (2010) 180-181. o.
[64] 2008-2009. év felmérés adatai: az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevők 72%-a adott hálapénzt; éves becslés: 12-114 milliárd forint/év; Hivatalosan becsült érték: 100 milliárd/ év Forrás: http://www.patikapenztar.hu/dok/halapenz_egyben.pdf (014.07.28)
[65] Simon Judit (2010) 181. o.
[66] A büntető törvénykönyvről szóló 2012. évi C. törvény 293. § (1)-(6) bek. szerint az orvosok által előre nem kért, utólag elfogadott hálapénz elfogadása kimeríti-e a vesztegetés tényállását
[67] Balázs Péter: Krízishelyzet a humánerőforrás gazdálkodásban, szakemberhiány, megoldási alternatívák az egészségügyben In: Bodrogi József (szerk.): A magyar egészségügy, Társadalmi-gazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis Kiadó, Budapest 2010. 201. o.
[68] Ádány Róza (2010) 23. o.
[69] Pl. Klinikai és mentálhigiénés szakpszichológusok, gyógytornász, fizioterapeuta, dietetikai szakember stb.
[70] Vö. Ádány Róza (2010), 23-24. o.
[71] Ádány Róza (2010), 24. o.
[72] Ádány Róza (2010), 25. o.
[73] Vö. Danny Pieters: Social security: An introduction to the Basic Principles, Kluwer Law International BV, the Netherlands, 2006. 85., 87. o.
[74] Az európai országok öt különböző típusú szociális ellátórendszere:skandináv, angolszász, bismarcki, dél-európai, kelet-európai pl. a krónikus betegségek előfordulásának és az iskolázottság szerint mutatkozó egyenlőtlenség összefüggései: a legnagyobb egyenlőtlenséget a déli országokban(férfi lakosság 14%), a legkisebbet a bismarcki ellátórendszert működtető országokban (férfi lakosság 22%), délen az alacsony iskolázottság a magasabbhoz képest 38%-al nagyobb esélyt jelentett, a bismarcki országokban csak 16%-ot. [Eikemo, 2008-as felmérése) In: Vitrai József: Méltányosság, a betegek esélyegyenlősége, egyenlő hozzáférés az egészségügyi szolgáltatásokhoz és terápiákhoz, In: Bodrogi József (szerk.): A magyar egészségügy, Társadalmi-gazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis Kiadó, Budapest 2010. 146. o.
[75] Vitrai József (2010) 144-145. o.
[76] Vitrai József (2010) 119. o.
[77] Egészségobszervatóriumok kiemelt feladatai: lakossági célcsoportok meghatározása (megbetegedés okai, halálozás okai, fokozottan veszélyes korcsoportok alapján); egészségfejlesztési tervek megalapozása; tanácsadás az egészségügyi ellátás tervezéséhez; egészségfejlesztési és az esélyegyenlőtlenségek felszámolására irányuló tevékenységek értékelése; jövőbeni népegészségügyi problémák és kihívások feltérképezése; az egészségügyi ellátással kapcsolatos hiányosságok azonosítása; adatgyűjtés-elemzés-közzététel; kistérségi egészségfejlesztés támogatása forrásközpontként, stb. Ádány Róza (2010) 25. o.
[78] WHO: Szüntessük meg az egyenlőtlenségek szakadékát egy generáció alatt! (WHO ajánlása)
- 74/75 -
[79] Simon Judit (2010) 83. o.
[80] Vö. Orosz Éva (2010) 31. o., 34. o.
[81] Orosz Éva (2010) 34. o.
[82] A magyar jogszabályok szerint minden betegnek joga van az életmentő beavatkozásokon túl az egészségi állapota által indokolt ellátáshoz, fájdalmának és szenvedéseinek csillapításához. Betegjogok különösen:1) egészségügyi ellátáshoz való jog, 2) emberi méltósághoz való jog, 3) kapcsolattartás joga, 4) gyógyintézet elhagyásának joga, 5) tájékoztatáshoz való jog, 6) önrendelkezéshez való jog
Az egészségügyi ellátáshoz való jog minden beteg számára az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan hozzáférhető és az egyenlő bánásmód követelményének megfelelő egészségügyi ellátáshoz. Megfelelő az ellátás akkor, ha az az adott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek megtartásával történik. Az ellátás folyamatosan hozzáférhető, amennyiben az egészségügyi ellátórendszer napi 24 órán keresztül biztosítja annak igénybevehetőségét. A betegnek a fentieken túl - ha jogszabály kivételt nem tesz - joga van az egészségügyi szolgáltató és az ellátását végző orvos megválasztásához. Ez a jog a jogszabályok által meghatározott módon korlátozható, amennyiben azt az egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma, az ellátás sürgőssége vagy az ellátás igénybevételének alapjául szolgáló jogviszony indokolttá teszi.
forrás: http://www.webbeteg.hu/cikkek/jogi_esetek/374/az-egeszsegugyi-ellatashoz-valo-jog (2014.07.27)
[83] Nikolas Barr (1995) 13. o.
[84] Az egészségügyi kiadások jövedelem rugalmasságát 1.5 körüli értékben határozták meg, vagyis a GDP 1%-os növekedése esetén, 1.5 %-os egészségügyi kiadás emelkedéssel kell számolni (1970-1994, OECD országok elemzése) ld. Vö. Kornai János - John Mchale: Eltérnek-e a nemzetközileg szokásostól a posztszocialista országok egészségügyi kiadásai? Közgazdasági Szemle2001. július-augusztus (555-580. o.)
[85] A várható élettartam kitolódása az idősek számának emelkedése révén az egészségügy kiadási oldalát emeli meg, míg az eltartó (közép) osztály számának csökkenése a bevételi oldalon eredményez csökkenést.
[86] Boncz Imre: Közösségi és magánforrások (public-private mix) szerepvállalása az egészségügyi finanszírozás forrásteremtésében, a fenntartható finanszírozás kihívásai, In: Bodrogi József (szerk.): A magyar egészségügy, Társadalmi-gazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis Kiadó, Budapest 2010. 56. o.
[87] A rendszerek összehasonlításának alapjai: 1. ki szedi be a biztosítási díjakat? Forrásoldal: pl. állam, biztosítók közvetlenül) 2. a díjak szétosztása az egyes finanszírozási egységek vagy kockázatközösségek között (forrásallokáció), ennek módszere: fejkvóta alapján (egy lakosra/biztosítottra megállapított összeg) pl. háziorvosok finanszírozásánál; területi alapon (egy meghatározott földrajzi vagy közigazgatási területen lakók képezik a kockázat közösséget); biztosítási alapon: véletlenszerű a biztosítóhoz történő jelentkezés révén; diagnózishoz kötötten: ez inkább elméleti lehetőség, mint gyakorlati módszer jelenleg . In: Boncz (2010) 67. o.
[88] Boncz (2010), 67. o.
[89] Danny Pieters: Social security: An introduction to the Basic Principles, Kluwer Law International BV, the Netherlands, 2006
[90] Boncz, (2010) 67. o.
[91] Boncz, (2010) 73. o.
[92] 2006/C146/01, EU COM (2007) 630 final
[93] Társadalombiztosításon, szolidalítási elven alapuló, fajtái: 1) kötelező egészségbiztosítás 2) adókból (központi vagy helyi önkormányzati költségvetésből) finanszírozott, állampolgári jogon (vagy állandó lakos státusz alapján) igénybe vehető egészségügyi ellátás
[94] 1. önkéntes magánbiztosítás a társadalombiztosításba nem tartozó szolgáltatásokért 2. háztartások kiadásai (gyógyszerek vásárlása, hálapénz a volt szocialista országokban) 3. nonprofit szervezetek, vállalatok kiadásai 4. magántársadalombiztosítás, 5. közvetlen fizetés (out of pocket payment; co-payment - A beteg által fizetett díj a közfinanszírozású egészségügyi ellátásokért), 6. előtakarékossági rendszer (önkéntes egészségpénztár)
[95] Vö. Orosz Éva (2010) 32-33. o.
[96] Preker-Richard - Feachem (1995) 368.-369. o.
Lábjegyzetek:
[1] A szerző adjunktus, PTE ÁJK Büntető és Polgári Eljárásjogi Tanszék.
Visszaugrás
