Korunk tudományos és technikai fejlődése minden eddiginél nehezebb feladat elé állítja az egészségügyben szolgálatot teljesítő szakembereket. Számtalan dolog, ami korábban a csoda kategóriájába tartozott, mára már megvalósíthatóvá vált. Az egészségügyi ellátások mindenki számára elérhetők, a növekvő élettartammal és lehetőségekkel együtt az orvosi esetek száma is megsokszorozódott. Ez jelentősen megnövelte az egészségüggyel szemben támasztott elvárásokat.
Az orvosokra és a szakszemélyzetre nehezedő nyomás új kihívásokat is jelent. Az orvos és betege közötti jogviszony középpontjában továbbra is a gyógyító tevékenység áll, azonban az orvos kötelezettségei messze túlszárnyalják ezt. Az orvosnak az ellátás során tekintettel kell lennie tájékoztatási, dokumentációs, adatkezelői feladatára. Nem elegendő betartania a rá vonatkozó szabályokat, nem elegendő az ellátásban résztvevőktől elvárható gondossággal eljárni, hanem az ellátás egésze alatt ilyennek is kell látszania, képesnek kell lennie ezt a későbbiekben, akár évekkel később is igazolni. A betegek elvárásai, a tömegmédia nyomása és a műhibaperek számának megnövekedése alapjaiban állítják próba elé az orvosok egyébként is komoly felkészültségét és állandó koncentrációt igénylő munkavégzését.
Ebben segít Dr. Hanti Péter: Felelősség és kockázatmenedzsment az egészségügyben: Az orvosok jogai és kötelezettségei című könyve, mely 2013-ban jelent meg a Complex Kiadó gondozásában. A 490 oldal terjedelmű könyv az Egészségügyi kiskönyvtár sorozat negyedik tagja.
Az orvosi jogi felelősség kérdésében jelentős publikációs és szakmai gyakorlattal rendelkező szerző műve még az új Polgári Törvénykönyv hatályba lépése előtt, azonban már annak ismeretében és figyelembevételével jelent meg, valamint külön fejezet is foglalkozik az orvosok
- 155/156 -
jogainak és kötelezettségeinek változásával, így a könyvben szereplő megállapítások több évvel a 2013. évi V. törvény hatálybalépését követően is helytállóak.
A könyv legnagyobb erőssége annak különleges szemlélete. Az orvosi jogi munkák többsége a betegek szemszögéből közelíti meg ezt a komplex jogterületet. Dr. Hanti Péter műve azonban - már alcímében is kifejezve - az orvosok jogai és kötelezettségei oldaláról szemléli az orvos és beteg közötti jogviszonyt. Az egészségügyi jogi szabályokon túl is megy, hiszen a jogszabályismertetésen túl gyakorlati tudnivalókkal is gazdagítja művét.
A középpontban a kockázat szó szerepel. Megállapítja, hogy az egészségügyi szakma keveset foglalkozik a kockázatelemzés mikéntjével, ez nem része az egészségügyi képzésnek sem. Pedig az egészségügyi ellátás kockázatos tevékenység. A beteg, a saját magán segíteni képtelen személy a saját testi épségét, egészségét, életét teszi kockára, amikor orvosához fordul. Az orvos pedig bármennyire is gondos magatartást fejt ki, még a szabályok és irányelvek maximális betartása mellett sem lehet biztos abban, hogy hiba nélkül, a beteg károsodása nélkül tudja ellátni őt. Egyáltalán abban sem lehet biztos, hogy felismer-e minden, a beteg állapotával kapcsolatos releváns körülményt. A gyógyító tevékenység így kettős kockázattal bír. Egyfelől a beteg ellátásából fakadó jogi kockázat, másfelől pedig az ellátás finanszírozásából, valamint a károsodásból fakadó pénzügyi kockázat vállalásából. Dr. Hanti Péter e két nagy kockázati faktor menedzselésére vonatkozóan osztotta fel művét két részre.
A könyv nagy előnye, hogy az egészségügyi jogszabályokat egymással egységben vizsgálja és mutatja be. Mivel egyazon aspektussal kapcsolatban több törvény illetve végrehajtási rendelet is szabályokat rendel, horizontális egységben láthatjuk annak szabályait. A szerző gondot fordít arra is, hogy a fejezetek elején külön felsorolja a téma feldolgozása során felhasznált jogszabályhelyeket. Ez az olvasó számára áttekinthetőséget biztosít. Aki tanulási céllal veszi kézbe a könyvet, teljes képet kap az adott témakörökre vonatkozóan, de hasznos a mindennapi gyakorlatban is, hiszen az adott szabálycsoporthoz lapozva egyszerre lehet látni a fő-és részletszabályokat. Biztosított, hogy a konkrét jogi esettel foglalkozó személy a jogszabályok alkalmazása során a részletszabályokról se feledkezzen meg, hiszen azok csak egységben alkalmazhatók. Fontos, hogy az egészségügyi felelősséggel kapcsolatos munka részletekbe menően foglalkozzon az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvénnyel (továbbiakban: Eütv.), azonban a jobb megértést szolgálja, hogy jelen esetben az Eütv. rendelkezései mellett párhuzamosan az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről szóló 2003. évi LXXXIV. törvény valamint az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény szabályait is részletesen olvashatjuk.
- 156/157 -
A szerző megállapításainak alátámasztásában kiemelt szerepet kap a bírói gyakorlat, de bőségesen merít az alkotmánybíróság határozataiból is. Másfajta szemléletet és szabályértelmezési síkot nyújt az olvasó számára az Egészségbiztosítási Felügyelet határozatainak feldolgozása. Újszerű, hogy az adatvédelmi hatóság állásfoglalásaira is hivatkozik - nagyban megkönnyítve az adott kényes helyzetekben való jogértelmezést. Felhívja a figyelmet és elemzi a gyakorlatban meglévő anomáliákat, illetve nem következetes gyakorlatot. Ez különösen fontos, hiszen a mindennapok gyors szabálykezelésében gyakran fennállónak tekintünk olyat is, mely a részletesebb vizsgálat és értelmezés után már nem, vagy csak adott esetben helytálló.
A tartalmi ismeretanyagon túl a megértést jogszabálymutató, tárgymutató, orvosi szakterületenként rendszerezett bírósági ítéletek gyűjteménye segíti. Nagy előnye a könyvnek, hogy az ismertetett jogszabályi rendelkezéseket táblázatos formában is szemlélteti.
Az elméleti és gyakorlati gondolkodást is segíti a szerző szemlélete, mely az egészségügyi ellátást egy folyamat részeként írja le, majd ebben a folyamatban helyezi el a jogi és orvosi kockázatok vertikális és horizontális szintjeit. Bár a cél ennek elkerülése lenne, Dr. Hanti Péter[2] ábrázolása szerint ténylegesen egy futószalagon zajlik a gyógyítás, melyen a diagnosztika a bemeneti oldalt, a terápia pedig a kimeneti oldalt adja. A bemeneti oldalt előkészíti a prevenció, a kimenetei oldalt pedig a rehabilitáció követi.
A könyv első része foglalkozik az orvosi hivatással kapcsolatban felmerülő polgári jogi felelősségi kérdésekkel. Itt a kiindulópont a betegek jogaira és kötelezettségeire vonatkozó általános szabályok ismertetése. A betegek kötelezettségeire vonatkozó rendelkezések szem előtt tartása azért fontos, hiszen az orvosi jogi felelősségi kérdéseket éppúgy befolyásolja a betegek közrehatása, mint a jogaiknak biztosítása. A beteg tájékoztatási, együttműködési kötelezettsége teremteni meg a bizalmat, mely alapján az orvos a saját szakmai véleménye alapján fel tudja állítani a diagnózist, ki tudja dolgozni a kezelési tervet. A kezelés lezárását követő gyógyulási időszakban pedig nagymértékben a betegen múlik, hogy az orvos által meghatározottakat (életmód, kontrollokon való részvétel stb.) betartja-e. A betegek kötelezettségei szervesen kapcsolódnak az orvos felelősségéhez. Amennyiben a beteg elhallgat valamit orvosa elől vagy nem tartja be előírásait, úgy az orvosi kezelés az egészségügyi ellátásban résztvevők gondossága, illetve szabálykövetése ellenére is hiábavaló lesz. Súlyosabb esetben pedig káros is, különösen, ha a beteg kötelezettségszegéséből eredően (pl. tünet elhallgatása) az orvos
- 157/158 -
teljesen más betegséggel fogja őt kezelni. Az orvos-beteg viszonyban szükségszerűen a szakképzett orvos és a laikus beteg áll egymással szemben, ahol a beteg az orvos szakértelmére van bízva. Azonban a betegségét érintő legfontosabb információkkal mégis a beteg rendelkezik, ő az, aki esetet szolgáltat az orvos számára. Így a beteg nemcsak tárgya, de meghatározó alakítója a gyógykezelésnek. Emiatt különösen hasznos, ha egy orvosi jogi munkában - kockázatmenedzsmenti oldalról is - perspektívaként tekintünk a betegek kötelezettségeire. Nem mindegy, hogy például egy szövődmény mikor merül fel: a kórházi kezelés alatt vagy után, már otthon. A beteg közreműködése azonban mindkét esetben elengedhetetlen.
Dr. Hanti Péter a betegek kötelezettségei betartásának súlyát is kellő komolysággal szemlélteti az egész művön átívelően. A fentiektől függetlenül egyértelműen orvosi szemszögből készült mű. Míg a hasonló jellegű művekben gyakran a betegek károsodása és kereshetősége áll a középpontban, addig ebben a műben a középpontban az orvos eljárása, betegéhez való viszonyulása, megelőző felkészültsége, az ellátás során tanúsított magatartása és a kártérítési igény felmerülésekor lehetséges mozgásköre áll.
Miután elhelyezte az olvasót az általános szabályok között, a polgári jogi felelőséggel foglalkozó rész második felében gyakorlati szemszögből veszi vizsgálat alá az orvos és beteg közötti kapcsolatot. Bár jogilag végig szabatos és következetes marad, azonban leszűkítő lenne azt mondani, hogy pusztán jogviszonyként szemlélteti ezt a kapcsolatot. Ezen jócskán túllép, nem steril, tankönyvi jogalanyokként írja le az orvost és beteget, hanem a mindennapi életben cselekvő, dilemmákkal, döntési helyzetekkel szembe találkozó, egymásra utalt szereplőkként. A szerző nem elégszik meg annak bemutatásával, milyen módon adja meg a beteg az adott beavatkozáshoz való beleegyezését. A legfontosabb döntések meghozatala egy kommunikációs folyamat eredménye, az orvosnak képesnek kell lennie a beteget annak egyedi tulajdonságai és az adott beavatkozás (esetleg kezelési alternatívák) jellege alapján olyan helyzetbe hozni, hogy a döntését befolyásoló jelentős információkat megismertesse vele. Kockázatmenedzselési szempontból pedig fontos, hogy az orvos az eljárását a későbbiekben igazolni is tudja. Nem elég a dokumentációs kötelezettséget maradéktalanul teljesíteni, annak olyannak is kell lennie, hogy az orvos a későbbiekben az álláspontja megvédésén túl is bizonyítsa felróhatóságának hiányát. Dr. Hanti Péter munkáját az egészségügyi ellátás elmaradásához képest kisebb kockázat tézisére húzza fel. A kockázatelemzés körében ez a kiindulópontja, mindvégig kiemelt viszonyítási pontja, mely végighúzódik az egész művön, egy pillanatig sem hagyja az olvasót megfeledkezni arról, hogy a cél a gyógyítás, az emberi élet javítása. Alapelvi éllel emeli ki Georg Jellinek híres megállapítását, miszerint a jog az erkölcs minimuma. Ez azért is fontos, hiszen az Eütv. megfogalmazása alapján az egészségügyi ellátásban résztvevőknek nem elég a szakmai szabályokat betartaniuk, szükség van az etikai előírások betartására is, és emellett a résztvevőktől elvárható gondossági mércének való megfelelésre is. Egyértelműsíti, hogy "a jogszabályszerű betegellátás a jó
- 158/159 -
szakembertől csak a minimum elvárás".[3] Mindenképpen hasznos a téma megismeréséhez és gyakorlati alkalmazásához ez a felismerés. A joggyakorlatban sok esetben az ellátásban résztvevőktől elvárható gondosságot gyakran szinonimaként használják a szakmai, etikai szabályok és irányelvek betartásával. A kettő azonban nem azonos. Dr. Hanti Péter azzal, hogy nemcsak jogi, hanem orvosszakmai oldalról is megközelíti az orvosi felelősség körét, rámutat arra, hogy az előírások betartásán túl többlet kötelezettsége is van az orvosnak. Ráadásul az orvos napi munkacélja nem abban merül ki, hogy az adott napon sem vétett olyan hibát, ami miatt majd beperelhetik őt, hanem megfelelő szakmai felkészültségét kiaknázva kellő körültekintéssel és gondossággal, a szabályok betartásával lássa el a betegeit. Lényegi szemléletbeli különbséget jelent ez. (Az egészségügyi ellátásokkal kapcsolatban egyébként is a kár sokszor csak évekkel az ellátás követően mutatkozik meg. Fontos felismerés az emberi képességek határaira nézve, hogy mindig az idő a legjobb diagnoszta.[4]) A szerző is rámutat arra, hogy a felelősség kizáráshoz elegendő lenne az is, ha naphosszat objektíve kivédhetetlen döntéseket hozna. Csak ez még nem szolgálja a beteg javát. Nem ez az orvoslás célja és értelme.
Így egyértelműsíti, hogy a gyógyítás folyamatát nem a hétköznapi, károsítástól való óvakodás szemszögéből kell nézni. Két járókelő, akik elmennek egymással szemben az utcán, könnyen el tudják érni, hogy ne sértsék meg egymást. Ahogyan a közúti közlekedés is általában balesetmentesen zajlik. De az egészségügyi ellátás során már egy hétköznapi állapotából kizökkent személy (tehát "beteg") a jogviszony egyik alanya. Amikor az orvos és betege összetalálkoznak, valamilyen baj már többnyire megtörtént. Az orvos felelőssége ennek a bajnak - vagy valószínűsíthetően a jövőben bekövetkező bajnak - a szakszerű, gondos, szabálykövető felismerésén és kezelésén nyugszik. Így kórházba eleve beteg ember megy, eleve adott egy helyzet, ami külső beavatkozás nélkül még az enyhe esetekben is súlyos következményekkel járhat. A beteg rá van utalva az orvosára.
A fogalomalkotással és értelmezéssel kapcsolatban is kellő áttekinthetőséget nyújt a mű. Szakmai részletességgel, mégis jogászok számára is érthetően tesz különbséget például tévedés és tévedés között. A mű 6.5 fejezetében markánsan elválasztja a diagnosztikai tévedést nem a felróhatóság okozta esetkört az olyan diagnosztikai tévedéstől, melyet az ellátásban résztvevő személy nem kellő körültekintéssel, neki felróhatóan vétett. Ennek megkülönböztetése a felelősség megállapítása körében megkerülhetetlen és döntő jelentőségű. A felelősséget egyébként nemcsak a bíróságok előtti eljárásokban látja, hanem megkülönböztet külső és belső felelősséget is. A felelősség súlyától függően megjelenhet benne közigazgatási vagy szakmai fegyelmi felelősség is, melyre az orvosi műhibák polgári jogi vagy büntetőjogi vizsgálata során nem áldozunk elegendő figyelmet, de az
- 159/160 -
egészségügyi szakembernek a munkavégzése során ezekre is végig figyelemmel kell lennie. Dr. Hanti Péter a könyv 6. fejezetében ezeket veszi sorra. Csokorba gyűjtve az olvasó egyből megérti az orvosi felelősség komplexitását, többsíkú szemléletének szükségességét.
Figyelemreméltó, hogy a speciális szabályokat mennyire széleskörűen mutatja be. Különösen a boncolás körében tett megállapításai ilyenek. Az egészségügyi törvény ugyan nem teszi lehetővé az elhunyt hozzátartozói számára, hogy rendelkezzenek a boncolás mellőzéséről, a gyakorlatban azonban többször is tekintettel vannak erre a kérésre az egészségügyi szolgáltatónál. Boncolás hiányában azonban a halál pontos okának későbbi bizonyítása csorbát szenved. A könyvben bemutatott ítélőtáblai határozatok pedig eltérő képet mutatnak arra vonatkozóan, hogy a boncolás ilyetén elmaradásából eredő károkat egy későbbi polgári perben melyik fél oldalára telepítsük.
A bírósági gyakorlatban dolgozó jogászok számára is hasznos a munka, hiszen a jelentős szakértői gyakorlattal bíró szerző a polgári peres eljárásokat szakértői szempontból is vizsgálja. Gyakorta probléma szokott lenni, hogy akár a felperesi, akár az alperesi oldalon eljáró jogi képviselő rosszul méri fel az adott ügyben a szakértő szerepét, jelentőségét vagy egyébként nem tudja kiaknázni a szakértői bizonyításban a saját ügyfele ügyét elősegítő lehetőségeket. A munka rámutat arra is, mi a szakértő feladata a bírósági eljárásban, milyen formában tud hozzájárulni a bizonyításhoz, és hogy mindehhez milyen nyelvi-kommunikációs úton tud ügyfele számára kedvezően eljutni a jogi képviselő, de akár az ügyben végső döntést hozó bíró is: "Törekedni kell arra, hogy a szakértő kimondja: nem lett volna szakmai hiba nélkül sem érdemi esélye a betegnek túlélni/meggyógyulni. Ennek érdekében a szakértőnek ellenkérdést kell feltenni: érdemben csökkent-e a beteg esélye, és ha igen, mekkora ez számokba öntve?"[5] Fel kell tudni mérni azt, hogy a szakértő megállapítása önmagában nem teljes, annak kifejtésére kell törekedni.
A könyv második része az orvosi jog pénzügyi kockázatait teszi vizsgálat tárgyává. Ebben központi helyet foglal el a felelősségbiztosítással kapcsolatos alapvető szabályok ismertetése, és ebben a részben is az olvasó figyelmének felhívása a gyakorlati szemléletű tanácsokra, tudnivalókra. A felelősségbiztosító szerepe az egészségügyi szolgáltató felelősségének körében szinte megkerülhetetlen, ezekben a perekben a felelősségbiztosítók általában önként be is avatkoznak, ezzel is elősegítve az egészségügyi szolgáltató felelősségének kizárását vagy csökkentését. A könyv betekintést nyújt a biztosítási jogviszony általános szabályaiba, majd konkrétan az orvosi felelősségbiztosítások jellegéről és tartalmáról ad képet.
- 160/161 -
Gyakorlati szempontból fontos, hogy az általános szerződési feltételekben rendszerint szerepel arra az esetre utalás, ha a biztosító az egyezséget preferálná, de a biztosított ezt nem fogadja el, akkor az ebből eredő többletköltségeket nem vállalja. Lényegében a biztosított a nagyobb előnyök reményében vállalja annak kockázatát, ha végül mégis a hátrányok lennének a nagyobbak.[6] E körben foglalkozik a szűken értelmezett biztosítási eseménnyel, melyet akként foglal össze, hogy számos biztosítási kötvény a biztosítási esemény fogalmát a betegnek okozott kárban korlátozza. Felvetése szerint: "Ha szigorúan nézzük a biztosítási esemény megfogalmazásának ezt a részét, akár még arra az abszurd következtetésre is juthatunk, hogy pl. az elhunyt beteg hozzátartozója által előterjesztett hozzátartozói nem vagyoni kárigényt sem fedezi az ilyen definíciót alkalmazó kötvény, merthogy az szintén nem a beteg, hanem a hozzátartozó kára."[7]
Ilyen alapon pedig a biztosító utóbb arra is juthat, hogy a nem egészséghez való jog sérelmével járó jogsértések esetén (pl. emberi méltósághoz való jog, kapcsolattartáshoz való jog, adatvédelmi jogsértések stb.) sem vállal felelősséget a biztosítottja magatartásáért. Az ilyen problematikus tényezők kizárása minden félnek érdeke. Hasonló súlyú ez, mint az ügyvédek kötelező felelősségbiztosítása kapcsán az ügyvédi letét szabályainak szándékos megsértéséből eredő károkért való helytállás kérdése.[8]
A műben a gyakorlati tapasztalatok alapján mutat rá olyan fontos tényezőkre, mint a jó kommunikáció és a jó kifejezőkészség. Ennek mentén fejti érveit amellett, hogy az egészségügyi oktatásban elengedhetetlen lenne a kommunikációs és a nyelvészeti képzés bevezetése, erősítése. Ez mindenképpen egy prevenciós szemléletet feltételez. Ezek megléte sokszor megelőzné a bekövetkező károsodást, de kevésbé szerencsés esetben is az eljáró egészségügyi szakember könnyebben tudná bizonyítani felróhatóságának hiányát. Itt is tetten érhető azt a kívánalom, hogy a beteg és orvosa ne csak a helyzet adta kényszerűség miatt legyen egymásra utalva, hanem együttműködésük alapját a tényleges bizalomra építhessék.
A szerző arra is rámutat, hogy az orvosi zsargonnak is meg kell változnia annak érdekében, hogy az ellátásban résztvevők a felelősség alól ki tudják magukat menteni. Itt jelentkezik leginkább a jogi kockázatmenedzselés súlya. Ugyanazon vizsgálatok és beavatkozások végzése mellett, ugyanannak az eredménynek a megállapítása mellett eltérhet az orvos felelősségre vonási köre, önmagában a szóhasználat dörzsöltségének szintjéhez képest. Figyelembe véve,
- 161/162 -
hogy az orvosi hivatás sokszor gyors döntéseket és gyors beavatkozásokat kíván meg, ami mellett a dokumentációs kötelezettség ilyen fokú teljesítése akár el is vonhatja a fókuszt az orvoslás valódi célja elől.
A könyv önmaga meghatározása szerint hasznos útmutatóként akar működni mind az egészségügyi ellátásban résztvevő szakemberek, mind pedig az egészségügy területén dolgozó jogászok számára. Hanti Péter műve ennek a célkitűzésnek maradéktalanul megfelel. ■
JEGYZETEK
[1] Dr. Hanti Péter: Felelősség és kockázatmenedzsment az egészségügyben: Az orvosok jogai és kötelezettségei. Complex, Budapest, 2013, 490 p. (Egészségügyi kiskönyvtár, 4.)
[2] Hanti, 2013, 102.
[3] Hanti, 2013, 107.
[4] Az elévülés lehetséges nyugvása az orvosok munkáját is még jobban megnehezíti, hiszen lényegében bármelyik esetüknél lehet tévedés, állapotromlás. Nincs mesterséges lezárás, ami kizárttá tenné a későbbi igényeket.
[5] Hanti, 2013, 305.
[6] Hanti, 2013, 341.
[7] Hanti, 2013, 349.
[8] Magyar Ügyvédek Kölcsönös Biztosító Egyesületének módosított ügyvédi felelősségbiztosítási feltétele (biztosítási feltételek) 3.1.6. pont. (https://mubse.hu/Mubse/Letoltesek.aspx 2018. május 03.)
Lábjegyzetek:
[1] A szerző PhD hallgató, SZE Deák Ferenc Állam- és Jogtudományi Kar.
Visszaugrás
